Breast reconstruction after mastectomy with autologous tissue (ตอนที่ 1)

วิทยาการสมัยใหม่มีเพิ่มขึ้นทุกวันในการดูแลรักษาผู้ป่วย บางครั้งแพทย์โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่อาจมีปัญหาในการตอบคำถาม หรือสื่อสารกับผู้ป่วย ซึ่งบางครั้งอาจดูเหมือนเป็นคำถามง่ายๆ สั้นๆ แต่จะตอบให้เข้าใจตรงกันได้ยาก ถ้ามีแนวทางในการตอบคำถามและสื่อสารกับผู้ป่วยให้เข้าใจโรคของตนเอง ก็จะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างสมบูรณ์และดียิ่งขึ้น

Q การผ่าตัดเสริมเต้านมหมายถึงอะไร ทำได้กี่วิธี?
A Immediate breast reconstruction ในมะเร็งเต้านม แบ่งออกได้เป็น 2 ส่วนหลักคือ การเสริมสร้างเต้านมหลังจากการผ่าตัดมะเร็งเต้านมเพื่อปิด breast defect ในการทำ breast conservative therapy (BCT). อีกส่วนหนึ่งคือ การสร้างเต้านมขึ้นใหม่ทั้งหมด หลังจากการทำ mastectomy ซึ่งอาจทำได้โดยใช้ breast implant1, tissue expander, autogenous myocutaneous flap2 หรือใช้ร่วมกัน. การผ่าตัดในแต่ละวิธีมี indication, contraindication แตกต่างกัน.

วิธีการผ่าตัดที่นิยมทำกัน แบ่งออกได้ดังนี้³
I) BCT with partial breast reconstruction ซึ่งได้แก่
1. Local flap transfer (ภาพที่ 1,2,3).
2. Latissimus dorsi flap (ภาพที่ 4-6).
3. Breast parenchyma transfer for lumpectomy defect จากเนื้อเต้านมบริเวณข้างเคียง.
4. Oncoplastic reduction mammoplasty.

II) Mastectomy with total breast reconstruction ซึ่งได้แก่
1. Breast implantation with tissue expander หรือ submuscular breast implant with prosthesis.
2. Latissimus dorsi flap with or without implant.
3. Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap.
4. Nipple reconstruction.
5. Breast reduction on the opposite site for symmetry.

III) Other options for Autologous Breast Reconstruction ซึ่งได้แก่
1. Free gluteal flap ซึ่ง based on inferior/superior gluteal vessels.^4,5
2. The Rubens flap ซึ่ง based on circumflex iliac vessels.^6,7


              
ภาพที่ 1. ผู้ป่วย LABC หลังให้ neoadjuvant         ภาพที่ 2. เลาะ Local flap transfer เพื่อเปิด 
                chemotherapy ทำ mastectomy                          defect.
                แล้วไม่สามารถปิด detect ได้.

                                           
                                             ภาพที่ 3. หลังจากเย็บปิดแผลเรียบร้อยแล้ว.
 
Q มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดอย่างไรบ้าง?
A การผ่าตัด Latissimus Dorsi (LD) flap after mastectomy or BCT
ในปัจจุบันการผ่าตัดใช้ LD flap มาสร้างเต้านมใหม่หลังจากการผ่าตัด mastectomy หรือ BCT ทันทีแบบ immediate reconstruction ได้รับความนิยมและแพร่หลายมากขึ้น ซึ่งใช้ในการผ่าตัดเต้านมในกลุ่ม early breast cancer. สำหรับในกลุ่มผู้ป่วย locally advanced breast cancer (LABC) ก็สามารถทำได้โดยผู้ป่วยจะได้รับการให้เคมีบำบัดก่อนผ่าตัดที่เรียกว่า neoadjuvant chemotherapy เป็นการ down stage ของก้อนเนื้องอกให้เล็กลง ก่อนการผ่าตัด.⁸

นอกจากนี้ การผ่าตัด LD flap reconstruction ยังมีที่ใช้ในการเสริมสร้าง chest wall defect จากการทำ mastectomy ในรายที่เนื้องอกมีการลุก ลามบริเวณผิวหนังมาก (T4 lesion) หรือตำแหน่งของเนื้องอกทำให้ไม่สามารถปิดแผลผ่าตัดด้วยวิธีเย็บตามเดิมได้ หรือในรายที่มี chest wall recurrence หลังจาก mastectomy ไปแล้ว. เมื่อผ่าตัด wide excision เพื่อเป็น local control ตำแหน่งของเนื้องอกที่กลับเป็นซ้ำแล้ว ไม่สามารถปิด defect ที่ chest wall ได้ เราสามารถใช้ LD flap reconstruction มาปิด defect ในกรณีนี้ได้ (ภาพที่ 7, 8).

                                           
                    
                                           4                                                                        5

                                                  
                                                                                 6
                             ภาพที่ 4-6. ผู้ป่วยผ่าตัด BCT with partial breast reconstruction

                                               
                             ภาพที่ 7. ผู้ป่วยมี chest wall recurrence หลังทำ mastectomy 

                                               
                                ภาพที่ 8. ทำ wide excision แล้วปิด defect ด้วย LD flap.

Q ผ่าตัดแล้วต้องนอนอยู่โรงพยาบาลนานขนาดไหน คุณภาพชีวิตหลังผ่าตัดเป็นอย่าง ไร?
A LD flap reconstruction เป็นวิธีเสริมสร้างเนื้อเต้านมขึ้นใหม่หลังจากผ่าตัดมะเร็งเต้านม ซึ่งเป็นวิธีการที่ปลอดภัยมีผลแทรกซ้อนน้อย ระยะการนอนรักษาตัวอยู่โรงพยาบาลเทียบเท่ากับการผ่าตัดในมะเร็งเต้านมตามปกติคือประมาณ 3 วัน สามารถเพิ่มคุณภาพ ชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ทั้งในแง่ตัวผู้ป่วยเอง, ครอบครัวและสังคม.

แม้ว่าการผ่าตัด LD flap reconstruction จะดูยุ่งยากเล็กน้อยแต่ก็เพิ่มเวลาในการผ่าตัดไม่มากนัก และเนื่องจากวิธีการนี้ ไม่จำเป็นต้องใช้ prosthesis ช่วยเสริม เพียงใช้แผ่นผิวหนังและชั้นไขมันบริเวณหลังรวมไปถึงกล้ามเนื้อ LD ของตัวผู้ป่วยเองทั้งหมด. ดังนั้นผลของการผ่าตัดในระยะยาวแล้ว จะได้ลักษณะของเต้านมที่สร้างขึ้นใหม่ เหมือนเต้านมจริงมากที่สุด ทั้งในด้านรูปร่างและลักษณะเนื้อเต้านมจากการสัมผัส สร้างความพึงพอใจ และความรู้สึกว่ายังมีเต้านมอยู่เช่นเดิมได้เป็นอย่างดี.

บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
ประกาศิต จิรัปปภา พ.บ.
แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
เยาวนุช คงด่าน พ.บ., ว.ว. (ศัลยศาสตร์)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ภาควิขาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล