ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
 

                                                  
                                     ภาพที่ 1. ผื่นแดงที่หลังส่วนบนด้านซ้ายของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ชายไทยคู่อายุ 57 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดลพบุรี อาชีพข้าราชการตำรวจ มีประวัติเป็นผื่นแดงที่หลังส่วนบนด้านซ้าย (ภาพที่ 1) มา 5 วัน ผื่นลามออกมาด้านหัวไหล่มีอาการคันบ้างเล็กน้อยและเจ็บๆ แสบๆ บ้างไม่มาก ผื่นมีลักษณะบวมเล็กน้อย. ช่วง 1 สัปดาห์ก่อนเกิดอาการมีอาการปวดต้นคอและบ่าด้านซ้าย. แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็นกล้ามเนื้ออักเสบได้รับยาขี้ผึ้งมาทานวดอาการดีขึ้นบ้าง.
การตรวจร่างกาย พบเป็นผื่นแดงบวมกระจาย ที่หลังส่วนบนด้านซ้ายเป็นแนวยาวมาด้านบ่าและไหล่ด้านซ้าย บนผื่นแดงสังเกตพบตุ่มแดงและตุ่มน้ำเล็กๆ อยู่บางที่ ไม่มีการแตกเป็นแผล.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.
                    
                  
                                        2                                                                               3

                                                 
                                                                                  4
                                       ภาพที่ 2-4. ตุ่มแดงขึ้นตามแขนและขาของผู้ป่วยรายที่ 2.

                         
                                                    ภาพที่ 5. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
หญิงอายุ 40 ปี ติดเชื้อเอชไอวีและกินยาต้านไวรัสมา 3 ปี ผลการตรวจปริมาณ CD4 เมื่อ 1 เดือนก่อนเท่ากับ 350 เซลล์/ลบ.มม. และพบว่า ผู้ป่วยเป็น aplastic anemia เมื่อ 6 เดือนก่อน ผู้ป่วยมาด้วยอาการไข้และผลการตรวจ CBC พบ pancytopenia ผู้ป่วยจึงได้รับยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุม เชื้อแบคทีเรียแกรมลบประมาณ 2 สัปดาห์ ต่อมา ผู้ป่วยมีไข้กลับซ้ำและมีตุ่มแดงขึ้นตามแขนขาดังภาพ ที่ 2-4.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
2. สั่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมที่ช่วยในการวินิจฉัย.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
ชายไทยคู่ อายุ 28 ปี มีประวัติปวดท้องบริเวณเอวซ้ายอย่างรุนแรงมานาน 1 ชั่วโมง มีอาการปวดเหมือนมีดบาดทุรนทุราย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังภาพที่ 5.

คำถาม
1. วิธีการตรวจทางรังสีคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่ปรากฏ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือโรคงูสวัด (herpes zoster). โรคงูสวัดคือ โรคที่เกิดจากเชื้อ varicella-zoster virus (VZV) ซึ่งเป็น DNA virus โดยทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส (varicella) ด้วย โดยอีสุกอีใสเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กเป็นไข้ออกผื่นทั่วตัวที่เกิดอย่างรวดเร็ว และติดต่อได้ง่าย. โดยเริ่มจากมีไข้ มีผื่นแดงคันที่ใบหน้า ลำตัว กลายเป็นตุ่ม ตุ่มน้ำ ตุ่มหนอง และแห้งเป็นสะเก็ดหลุดไป โรคนี้ถ้าเป็นในผู้ใหญ่อาการมักรุนแรงกว่าในเด็ก. ส่วนโรคงูสวัดเป็นโรคที่เกิดในผู้ใหญ่ มีรอยโรคตาม dermatome ที่เลี้ยงโดย spinal sensory ganglion หรือ cranial sensory ganglion เส้นใดเส้นหนึ่ง เกิดจากการ reactivation ของ latent virus ที่ฝังตัวใน sensory ganglion เมื่อเป็นอีสุกอีใสครั้งแรก. ปัจจุบันพบโรคงูสวัดในผู้ที่อายุน้อยจากการที่มีการระบาดของการติดเชื้อเอชไอวี.

โรคอีสุกอีใสมีระยะ incubation period 14-15 วัน จากนั้นมีอาการไข้ช่วงสั้นแล้วมีผื่นขึ้น ระยะติดต่อเป็นตั้งแต่ก่อนผื่นขึ้น 1-2 วัน จนถึงตุ่มน้ำแห้งเป็นสะเก็ดหมด.

ส่วนโรคงูสวัดเกิดจากเชื้อที่ฝังตัวอยู่ซึ่งเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา ส่วนใหญ่เกิดในผู้สูงอายุ. การเกิดงูสวัดมักเกิดครั้งเดียว แต่สามารถพบเกิดซ้ำได้ในบางรายโดยเฉพาะผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ เช่นในคนที่เป็นโรคเอดส์หรือเป็นมะเร็ง และสามารถเป็นได้หลาย dermatome และโรคนี้สามารถติดต่อได้โดยทำให้เกิด โรคอีสุกอีใส แต่น้อยกว่าคนที่สัมผัสกับผู้ป่วยอีสุกอีใส 1 ใน 3 เท่า โดยกระจายเชื้อโดยการสัมผัสกับรอยโรคและในรายที่เป็นมากอาจกระจายจากการไอ จาม ทางเดินหายใจได้. โรคงูสวัดเป็นโรคที่อาจมีผลข้างเคียงกระทบกับร่างกายในหลายระบบ เช่น ระบบประสาท, ระบบสายตา, อวัยวะภายในต่างๆ และอาจก่อให้เกิดความพิการตามมาได้.

การวินิจฉัยโรคในบางรายอาจยากเนื่องจาก ผู้ป่วยมาเร็วและอาการยังไม่ชัดเจน อาจทำให้วินิจฉัยผิดเป็นโรคทางกระดูกและกล้ามเนื้อหรือการอักเสบของอวัยวะภายในได้ ในรายที่ไม่แน่ใจจึงควรนัดผู้ป่วย มาติดตามอาการ.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากโรค allergeic contact dermatitis, irritant contact derma-titis, insect bite reaction, paederous dermatitis, chickenpox, vesiculobulous diseases.

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ควรทำเพื่อแยกโรคคือการทำ Tzank's smear โดยการเจาะตุ่มน้ำที่รอยโรคและย้อมสีด้วยวิธี Gimsa stain จะพบเซลล์ลักษณะ multinucleated giant cell.

4. การรักษาอาจใช้วิธี symptomatic ในรายที่เป็นไม่รุนแรง ให้ยาแก้ปวด, การประคบแผลและการป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน ในรายที่เป็นมากหรือเป็นบริเวณที่มีความเสี่ยงอันตรายก็พิจารณาให้ยาต้านไวรัส.
 

 
รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจำตัวอยู่ 2 ชนิด ซึ่งทั้ง 2 โรคสามารถทำให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายต่ำกว่าปกติได้ และมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อซ้ำเติม แต่เนื่องจากผู้ป่วยกินยาต้านไวรัสจนมีปริมาณ CD4 สูงกว่า 350 เซลล์/ลบ.มม.มาระยะหนึ่งแล้ว ทำให้โอกาสที่จะเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่สัมพันธ์กับเอดส์ลดลง ในขณะที่ผู้ป่วยมีปัญหา pancytopenia จาก aplastic anemia อยู่. ดังนั้น จะต้องคิดถึงปัญหาโรคติดเชื้อในกลุ่มที่สัมพันธ์กับ aplastic anemia ก่อน โดยเฉพาะโรคติดเชื้อรา เช่น Aspegillus หรือ Candida เป็นต้น หรือโรคติดเชื้อแบคทีเรีย. ในรายนี้ได้รับยาต้านจุลชีพมาแล้วและมีไข้กลับซ้ำพร้อมกับรอยโรคที่ผิวหนังลักษณะดังปรากฏในภาพที่ 2-4 ซึ่งเข้าได้กับพยาธิสภาพชนิด embolic จึงต้องวินิจฉัยแยกโรคในภาวะที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด เช่น bacteremia หรือ fungemia โดยเฉพาะ candidemia ซึ่งเกิดพยาธิสภาพชนิดนี้ ได้บ่อยเช่นเดียวกับ bacteremia.

2. ควรส่งเลือดเพาะเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา ทั้งนี้สามารถเพาะเชื้อราในกลุ่ม Candida ขึ้นได้จากขวดที่ใช้เพาะเชื้อแบคทีเรีย และควรสะกิดรอยโรคที่ใหม่ๆ ป้ายน้ำเหลืองบนสไลด์ และย้อมสี Wright จะช่วยมองหาเชื้อราได้ ถ้าสามารถตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อได้ จะช่วยในการวินิจฉัย ผลการเพาะเชื้อจากเลือดในรายนี้พบว่ามี Candida tropicalis ขึ้น จึงได้ให้การรักษาด้วย amphotericin B ในช่วงแรกและเปลี่ยน เป็น fluconazole เมื่อทราบผลการเพาะเชื้อ.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของไตและหลังด้านซ้าย.
2. ไตซ้ายโตบวมมีกรวยไตโต และมีท่อไตโตจากเงาขาวๆ บ่งชี้ก้อนนิ่วขนาดประมาณ 1 ซม. บริเวณท่อไตซ้ายส่วนกลาง.
3. นิ่วหลุดจากไตซ้ายไปอุดบริเวณท่อไตซ้ายทำให้อุดกั้นทางเดินปัสสาวะของไตซ้าย (left ureteric stone).