ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ " ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

                                        
                                       ภาพที่ 1. การย้อมสีแกรมของหนองของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ชายอายุ 37 ปี อาชีพทำนา ภูมิลำเนาที่นครราชสีมา ไม่มีโรคประจำตัว. ผู้ป่วยรายงานว่าถูกของมีคมในนาบาดที่เท้าซ้ายเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน. ผู้ป่วยรักษาด้วยการทำแผลเอง 2 วันมานี้ ผู้ป่วยมีอาการปวดเท้าซ้ายและมีหนองซึม. การตรวจร่างกายพบอาการบวม แดง นิ่ม และกดเจ็บที่เท้าซ้าย ไม่มีตุ่มน้ำ ผลการย้อมสีแกรมของหนองพบดังภาพที่ 1.

คำถาม
1. การวินิจฉัยคืออะไร.
2. การรักษาที่เหมาะสมควรเป็นอย่างไร.

                                         
           ภาพที่ 2. รอยแผลจากกระดูกปลาทิ่มระหว่างซอกนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ป่วยรายที่ 2.

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

รายที่ 2
ชายอายุ 56 ปี มีอาการมือซ้ายบวมและปวดมา 3 สัปดาห์ ไม่มีไข้ ได้ประวัติว่าก่อนมีอาการถูกกระดูกปลาทิ่มระหว่างซอกนิ้วชี้และนิ้วกลาง และบริเวณปลายนิ้วกลางในขณะทำครัว ภายหลังรอยแผลจากกระดูกปลาทิ่มเริ่มสมานตัวแล้ว ต่อมาจึงมีอาการบวมแดงและปวดบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ (ดังภาพที่ 2) ผู้ป่วยมีสุขภาพทั่วไปแข็งแรงดี.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.

                    
                                                   ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
หญิงไทยคู่อายุ 58 ปี บุตรสาวพามาตรวจร่างกาย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายรังสีดังกล่าวคือวิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. ในผู้ป่วยที่มาด้วยการติดเชื้อของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง จะต้องแยกจากภาวะที่ต้องการการผ่าตัดเสมอ เช่น necrotizing fasciitis ซึ่งรายนี้ลักษณะทางคลินิกยังไม่เข้าข่าย แต่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด. นอกจากนี้ จะต้องวินิจฉัยแยกโรคที่เกิดจากเชื้อก่อโรคชนิดต่างๆ ซึ่งต้องการการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่แตกต่างกัน. จากภาพการย้อมสีแกรมของหนองพบว่าเป็น gram positive cocci ที่เรียงกันเป็นกลุ่ม (cluster) ซึ่งเข้าได้กับเชื้อในกลุ่ม Staphylococcus จึงได้ทำการส่งหนองเพื่อเพาะเชื้อและตรวจความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ. การวินิจฉัยโรคในขั้นต้นของผู้ป่วยรายนี้จึงเป็น staphylococcal subcutaneous abscess ซึ่งน่าจะเกิดจากการถูกของมีคมบาดที่เท้าซ้ายเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อนและไม่ได้รับการดูแลที่ถูกต้อง.

2. ให้การรักษาด้วย cloxacillin 1 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 4 ชั่วโมงเป็นเวลา 2-3 วันจนอาการดีขึ้น และแน่ใจว่าไม่มี fasciitis หลังจากนั้น จึงเปลี่ยนเป็นยา cloxacillin ชนิดกินจนครบ 10-14 วัน เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้จำไม่ได้ว่าเคยได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักและมีความเสี่ยงที่จะเกิดบาดแผลจากการทำงานด้วย จึงได้ให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยเป็นโรค erysipeloid เกิดจากเชื้อ Erysipelothrix rhusiopathiae มักพบในผู้ที่มีบาดแผลเล็กน้อยในขณะสัมผัสอาหารสดประเภทกุ้ง ปลา เป็ด ไก่ หรือเนื้อสัตว์ประเภทอื่น. โรคนี้จัดเป็น cellulitis ชนิดตื้นแต่เชื้อชนิดนี้ทำให้มีลักษณะทางคลินิกและการดำเนินโรคต่างกับ cellulitis ทั่วไป คือผื่นจะลามออกด้านข้างช้าๆ ทิ้งร่องรอยตรงกลางเป็นผื่นสีเนื้อคล้ำโดยไม่มีแผลหรือผิวหนังลอกตกสะเก็ด. ผิวหนังบริเวณที่เคยบาดเจ็บซึ่งเป็นทางเข้าของเชื้อในผู้ป่วยหลายรายจะปิดสนิทก่อนผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการติดเชื้อในชั้นหนังแท้. ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจมีผื่นเล็กเกิดห่างจากผื่นต้นตอหรือเชื้อลุกลามเข้าอวัยวะภายใน ถ้าไม่รักษา ผื่นจะคงอยู่ประมาณ 2-3 สัปดาห์ หรืออาจนานกว่านั้นโดยมีอาการดีขึ้นหรือแย่ลงเป็นระยะๆ นานเป็นเดือน ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับโรคติดเชื้ออื่นๆ การรักษาให้ยาปฏิชีวนะ เช่นยากลุ่มเพนิซิลลิน ซึ่งอาการจะดีขึ้นอย่างชัดเจน.

เอกสารอ้างอิง
1. Swartz MN, Weinberg AN. Miscellaneous bacterial infections with cutaneous manifestations. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, Fitzpatrick TB, eds. Fitzpatrickžs Dermatology in General Medicine. 6th ed. V.I, New York : McGraw-Hill, 2003:1918-22.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของตับ.
2. เห็นก้อนเนื้อขาวๆ ขอบเรียบขนาด 1.5 ซม.ตับซ้าย.
3. Cavernous hemangioma ของตับ (ก้อนเนื้องอกของหลอดเลือดของตับพบบ่อยๆ ในผู้หญิง) ต้องแยกโรคจากเนื้องอกที่ลุกลามจากลำไส้หรือเนื้องอกของตับเอง โดยตรวจผลเลือดว่ามีข้อบ่งชี้เนื้องอกของตับขึ้นอยู่กับประวัติและการตรวจร่างกายอย่างอื่น เช่นในกรณีของผู้ป่วยแข็งแรงดี ultrasonogram บนเงาขาวๆ ขอบเรียบในตับโดยเฉพาะในผู้หญิงมักจะเป็น hemangioma แต่ถ้ามีประวัติมะเร็งที่อื่น เช่น ลำไส้ ก็บ่งชี้มะเร็งแพร่กระจายมาที่ตับ ต้องพิจารณาผลเลือดหรืออาจตรวจ CT scan ลักษณะเฉพาะการติดสีของก้อนเนื้อ ถ้าเป็น hemangioma การติดสี จะเริ่มจากขอบนอกและวิ่งเข้าไปตรงกลางก้อน ในระยะ 10-20 นาที หลังฉีดสีน่าจะเป็น hemangioma ของตับ.