ปัญหาวิชาการ

การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วย laryngeal mass
ถาม ชายไทยอายุ 70 ปี มาตรวจด้วยสงสัย laryngeal mass ขอเรียนถามดังนี้
1. ควรตรวจหรือ investigate อะไรบ้าง.
2. การทำ CT larynx จะช่วยให้ข้อมูลและประโยชน์ในการรักษา/การวางแผนการรักษาบ้างในลักษณะใด.

สมาชิกประจำ

ตอบ ในกรณีที่สงสัยว่ามีก้อนที่บริเวณกล่องเสียง มีวิธีการตรวจดังนี้ คือ
1. สิ่งที่ควรทำอย่างยิ่ง คือ การส่องกล้อง laryngoscope ลงไปตรวจภายใต้ภาวะดมยาสลบและตัดชิ้นเนื้อมาพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาว่าเป็นเนื้อชนิดใด เป็นมะเร็งหรือไม่. ทั้งยังสามารถบอกขอบเขตของขนาดก้อนเนื้อได้ละเอียดพอสมควร ทำให้สามารถใช้ในการวางแผนในการรักษาแบบเบ็ดเสร็จได้.

2. การใช้ท่อตรวจกล่องเสียงและหลอดลมชนิดอ่อนตัว (fiberoptic broncoscope) ซึ่งตรวจการทำงานของกล่องเสียงได้ถูกต้องและตรวจก้อนเนื้องอกที่เกิดขึ้นและขอบเขตได้เป็นอย่างดี. แต่การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจก็สามารถทำได้ แต่จะได้ชิ้นเนื้อขนาดเล็กมาก เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1 มม. อาจบอกผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาได้ไม่แม่นยำเท่ากับชิ้นเนื้อที่ใหญ่กว่าในวิธีแรก.

3. การทำ CT larynx จะช่วยบอกขอบเขตก้อนเนื้องอก ได้ประโยชน์ในการวางแผนว่าทำการผ่าตัดได้หรือไม่ หรืออาจจะฉายแสงรักษาได้ในกรณีที่เป็นมะเร็งขนาดเล็กหรือใหญ่มาก ผ่าตัดแล้วไม่สามารถเอาออกอย่างหมดจดได้ ถ้าผ่าตัดได้ในกรณีที่เป็นมะเร็งขนาดเล็กหรือปานกลาง และคิดว่าสามารถผ่าตัดออกได้อย่างหมดจดนั้น จะสามารถผ่าแบบ conservative เพื่อเก็บกล่องเสียงบางส่วนไว้หายใจทางจมูก และยังพูดมีเสียงอยู่ หรือต้องผ่าตัดแบบ radical ต้องเอากล่องเสียงออกทั้งหมด ซึ่งจะต้องมีรูหายใจถาวรที่หน้าลำคอ และต้องฝึกพูดใหม่ด้วยหลอดอาหารส่วนต้น (esophageal voice) หรือเครื่องช่วยพูด (electrolarynx) แต่ไม่สามารถบอกผลทางพยาธิวิทยาได้ ยังต้องใช้ข้อ 1 อยู่ดี.

บุญชู กุลประดิษฐารมณ์ พ.บ., ศาสตราจารย์
ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

การใช้แอสไพรินในการป้องกัน CAD
ถาม ควรใช้แอสไพรินขนาดเท่าไรในการป้องกัน CAD (2^๐ prevention CAD; intenal medicine แนะนำให้ใช้อย่างน้อย 75 มก./วัน แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านหรืออาจหลายท่าน (cardiologist) บอก ว่าคนไทยตัวเล็ก ใช้แอสไพรินขนาด 60 มก./วัน ก็น่าจะพอ).

สมาชิก clinic

ตอบ ในปัจจุบันไม่มีการศึกษาที่สนับสนุนว่า ASA dose ต่ำกว่า 75 มก. จะมีผลดีเท่ากับ dose 75 มก. หรือมากกว่า. สิ่งที่สมาชิกได้ยินคงเป็น personal opinion ของแพทย์นั้นๆมากกว่า. อีกสิ่งหนึ่งที่น่าจะคำนึงถึงคือ ผลข้างเคียงที่ไม่น่าจะต่างกันมากระหว่าง ASA 60 มก. และ 75 มก., เพราะฉะนั้น การใช้ ASA 75 มก. น่าจะให้ความมั่นใจในแง่ของผลดี โดยไม่เพิ่มผลข้างเคียงมากนัก เมื่อเทียบกับ 60 มก.

ภาวิทย์ เพียรวิจิตร พ.บ.
หน่วยโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

การรักษา nephrotic syndrome
ถาม อยากทราบเรื่องเกี่ยวกับยาที่ใช้ในการรักษาโรค nephrotic syndrome มียากลุ่มไหนบ้าง และต้องใช้ระยะเวลารักษานานเท่าไร.

หมอคณิต

ตอบ ยาที่ใช้รักษาโรค nephrotic syndrome แบ่งออกเป็นกลุ่ม ดังนี้
1. สตีรอยด์ ถือเป็นยาหลักในการรักษาโรค nephrotic syndrome เพราะกว่าร้อยละ 90 ของ minimal change nephrotic syndrome ในเด็กจะตอบสนองต่อยาชนิดนี้. ยาสตีรอยด์ที่นิยมใช้คือ prednisone หรือ prednisolone ขนาด 60 มก./ ม.²/วัน (หรือ 2 มก./กก./วัน) แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง นาน 4-6 สัปดาห์ และค่อยๆ ลดยาจนหมดในระยะ เวลา 1-2 เดือน. ถ้ามีอาการกำเริบของโรค nephrotic syndrome ก็ให้รักษาด้วยยา prednisolone ใหม่. แต่ระยะการให้ยาช่วงแรกจะให้จนโรคสงบคือ อาการยุบบวมหายไป และตรวจไม่พบโปรตีนในปัสสาวะแล้ว 3 วัน จึงเปลี่ยนยาเป็นให้วันเว้นวันจนครบ 4 สัปดาห์ แล้วลดยาลงจนหยุดยา.

2. Alkylating agents ได้แก่ ยา cyclophosphamide (Exdoxan^®) และ chlorambucil (Leukeran^®) จะใช้ในผู้ป่วยซึ่งตอบสนองต่อยาสตีรอยด์ แต่มีอาการกำเริบบ่อย (frequent relapsing) หรือโรคกำเริบขณะลดยาสตีรอยด์ (steroid dependent). ยาในกลุ่มนี้จะทำให้โรคสงบเลยหรือสงบนานขึ้น แต่ก็ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังเพราะมีฤทธิ์ข้างเคียงคือ กดไขกระดูกจะทำให้จำนวนเม็ดเลือดขาวลดลง ติดเชื้อโรคได้ง่าย มีเลือดออกจากกระเพาะปัสสาวะ (hemorrhagic cystitis) ผมร่วงและเป็นหมันได้. ขนาดยา cyclophosphamide 2-2.5 มก./กก./วัน ให้ยานาน 8-12 สัปดาห์ และ chlorambucil ขนาด 0.2 มก./กก./วัน ให้ยานาน 8 สัปดาห์.

3. ยากลุ่มอื่นๆ ได้แก่
3.1 Cyclosporine จะใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกำเริบขณะลดยาสตีรอยด์ (steroid dependent) หรือตอบสนองต่อยาสตีรอยด์แต่มีอาการกำเริบบ่อย (frequent relapsing) เพื่อให้โรคอยู่ในภาวะสงบ บางครั้งสามารถหยุดยาสตีรอยด์ได้. ยานี้ต้องให้ยานานเพราะเมื่อหยุดยาโรคมักจะกำเริบ ขนาดของยา cyclosporine 5 มก./กก./วัน ในเด็กแบ่งให้ทุก 12 ชั่วโมง โดยต้องวัดระดับของยาในเลือดก่อนกินยา มื้อต่อไป ได้ระดับ 100-200 ng/มล. ให้ติดตามการทำงานของไตเป็นระยะเนื่องจากยานี้มีพิษต่อไต (nephrotoxic) ด้วย.

3.2 Mycophenolate มีการนำมาใช้เพื่อให้ผู้ป่วย nephrotic syndrome อยู่ในระยะสงบนานขึ้นเช่นเดียวกับ cyclosporine. แต่เนื่องจากเป็นยาใหม่และมีราคาแพงมาก จึงควรต้องรอผลการศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มใหญ่กว่านี้.

3.3 Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เช่น enalapril หรือ angiotensin receptor blockade (ARB) เช่น losartan ใช้ในผู้ป่วยโรค nephrotic syndrome ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น เพื่อลดปริมาณโปรตีนที่ขับออกทางปัสสาวะ และเป็นการชะลอการเสื่อมของไต. ควรติดตามการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียมในเลือด เพราะยาทั้ง 2 ชนิดนี้จะทำให้การทำงานของไต (glomerular filtration rate) ลดลง และโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้น โดยเฉพาะระยะแรกของการให้ยา.

วิวัฒน์ ตปนียโอฬาร พ.บ., รองศาสตราจารย์
หน่วยโรคไต ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
 
บรรณาธิการ
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ.
ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล