การผ่าตัด Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap

การผ่าตัด Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap หรือ
TRAM flap after mastectomy (ตอนที่ 2)

Q เทคนิคในการผ่าตัด Pedicled TRAM flap ทำได้อย่างไร
A เทคนิคในการผ่าตัด pedicled TRAM flap นั้น อาจทำได้ทั้งใช้ rectus muscle ทั้งมัดโดยเก็บส่วนของ rectus sheath ไว้ (preserve the entire fascia while harvesting the whole muscle) เทคนิคนี้ต้องระวังอาจเกิด injury ต่อ blood supply บริเวณ muscular inscriptions ได้ ถ้าเลาะโดยไม่ระมัดระวังหรือไม่ชำนาญพอ เป็นผลทำให้เกิด flap loss ได้,³ สำหรับ muscle splitting technique10 นั้น เป็นวิธีที่เก็บ muscle และ fascia บริเวณด้าน medial และ lateral ไว้ส่วนหนึ่ง harvest เฉพาะ rectus muscle และ fascia ส่วนใหญ่ที่อยู่ตรงกลางออกไปเป็น pedicle. วิธีนี้มีข้อดีคือ ทำให้เหลือ fascia เพียงพอต่อการทำ primary closure โดยไม่ต้องใช้ Mesh แต่มีข้อเสีย เนื่องจากมีรายงานว่าทำให้ perfusion ของ blood supply ต่อ TRAM flap ลดลง¹¹ และ rectus muscle ที่เหลืออยู่มักจะ atrophy ในเวลาต่อมาและไม่ช่วยในการทำงานของกล้ามเนื้อหน้าท้อง.
ในบทความนี้จะกล่าวถึงเทคนิคที่เรียกว่า "The whole muscle with sheath technique" โดยใช้ rectus muscle และ fascia ที่เหนือต่อกล้ามเนื้อทั้งหมดเป็น pedicle ซึ่งเป็นวิธีที่ทำได้ง่ายใช้เวลาไม่นานมากนักและปลอดภัย ไม่เสี่ยงต่อ injury vessels บริเวณ transverse tendinous inscription.

ข้อบ่งใช้
- Breasts of all sized ใน operable breast cancer ให้พิจารณา breast conservative therapy (BCT) ก่อนเสมอ ถ้ามีข้อห้ามในการทำ BCT หรือผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาด้วยการฉายรังสี ซึ่งต้องทำ mastectomy และผู้ป่วยยังต้องการมีเต้านมอยู่ก็สามารถทำ immediate breast reconstruction ด้วย TRAM flap ได้.
- Breast ptosis.

ข้อบ่งห้าม
- Previous abdominoplasty, liposucton.
- Prenounced obesity (BMI >/= 30) จะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทั้งที่ flap และ donor site.¹²
- Previous abdominal surgery e.g. Kocher incision (อาจใช้เป็น contralateral pedicled หรือ free TRAM แทน), Lower midline incision จะต้องตัด Zone ที่ II และ IV ทิ้งไป เนื่องจากบาดแผลนี้ทำให้หลอดเลือดข้าม midline ไปฝั่งตรงข้ามลดลงชัดเจน, Paramedian incision, ใช้เป็น contralateral pedicled TRAM flap และยังสามารถใช้เนื้อส่วนที่อยู่ medial ต่อ incision ได้.
สำหรับ Pfunnensteil incision และ oblique or transverse incision for appendectomy จะ ไม่มีปัญหาในการใช้ pedical TRAM flap.
- Prior radiation therapy at chest wall or mediastinum.
- Smoking (ต้องหยุดสูบบุหรี่ 6 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด).

Q TRAM Flap Reconstruction by the Whole Muscle with Sheath Technique
A ในบทความนี้ จะกล่าวถึงการผ่าตัดโดยสังเขป

Flap dissection
ลง incision เป็นรูป elliptical incision ด้านบนอยู่ระดับสะดือ โดยขอบของ upper incision จะเว้าลงไปหาส่วนปลายบริเวณด้านข้างทั้ง 2 ข้างที่อยู่ในระดับ superior iliac spine เหมือนรูปริมฝีปากบน ซึ่งช่วยลดการเกิด Dog ear เวลาเย็บปิด. สำหรับแนว incision ด้านล่างอยู่เหนือรอยต่อ pubis ในระดับที่สามารถเย็บเข้าหากันได้ โดยไม่ตึงเกินไป เลาะ flap ด้านบนถึงระดับของ Xiphoid ด้วยความระมัดระวัง ให้เกิดการดึงรั้ง flap ให้น้อยที่สุด (ภาพที่ 8).

                     
                                      8                                                                                9

                    
                                 10                                                                                  11

                                   
                                   12                                                                                 13
             ภาพที่ 8-13. แสดงวิธีการผ่าตัดด้วย the whole muscle with sheath technique. 

                                             
                  ภาพที่ 14. Nipple reconstruction ใช้ local flap ที่เรียกว่า K-technique.

ในบทความนี้ จะใช้ ipisilateral pedicled TRAM flap เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งมีข้อดีคือ ช่วยลดรอยนูนในบริเวณลิ้นปี่ (epigastric bulge)10 ทำให้ลดความกังวลของผู้ป่วยหลังจากผ่าตัดในบริเวณดังกล่าว.

Contralateral pedicled :
- for best breast fullness
- ptosis
Ipsilateral pedicled :
- needs more lateral fullness
- wants to avoid an epigastric bulge

ใช้ sharp incision ที่ขอบด้านข้างของ rectus sheath เลาะเอา rectum muscle และ sheath ออกมาก่อน เพื่อเป็นแนวไว้สำหรับเลาะยก flap ด้านล่าง เพื่อป้องกันการทำลาย perforators จากการเลาะมากเกินเข้ามาใน zone I (ภาพที่ 9). สำหรับการเลาะ flap ทางด้านล่าง ให้เลาะตรงลงไปถึง sheath ไม่เลาะต่ำกว่าแนว lower flap incision ถ้าไม่จำเป็น เพราะจะทำให้รอยแผลเวลาเย็บปิด flap ลอยขึ้นมาข้างบนมากขึ้น ดูไม่สวยงาม.

หลังจากผูกและตัด DIEA แล้ว ให้ทำการเลาะ flap เริ่มจาก zone IV, zone II, zone III และ zone I ตามลำดับ และทำการลอดย้าย flap ขึ้นไปที่แผล mastectomy, ตัด zone IV ทิ้งไปตามเหตุผล ที่ได้กล่าวแล้วในบทความตอนต้น (ภาพที่ 10) จะต้องวาง flap ในแนวดังรูป (ภาพที่ 11) เพื่อไม่ให้ เกิด venous congestion ซึ่งอาจทำให้เกิด fat necrosis หรือ flap loss ได้.

ส่วนเทคนิคในการวางปิด Mesh นั้นทางด้านล่างจะเย็บลงไปติดกับ Cooperžs ligament ส่วนขอบด้านอื่นเย็บปิดกับ sheath ที่เหลือตามปกติโดยให้ขอบของ sheath อยู่เหนือ Mesh (ภาพที่ 12, 13).

การผ่าตัดด้วยเทคนิคนี้มี Mesh มาแทนส่วนของ rectus sheath ที่ harvest ออกไป จะช่วยใช้ตำแหน่งของสะดือยังอยู่ที่ตำแหน่งเดิม แต่ถ้าใช้เทคนิคที่เหลือส่วนของ sheath ไว้ (preserve the entire fascia while harvesting the whole muscle) เพื่อทำการเย็บปิดโดยไม่ใช้ Mesh จะทำให้สะดือขยับไปทางด้านที่เย็บปิด sheath (umbilicus malposition) และเกิด excessive tension. เมื่อทำการเจาะทำรูสะดือใหม่บนตำแหน่งของ flap ด้านบนอาจเกิดการดึงรั้งบริเวณสะดือที่ทำใหม่ เป็นสาเหตุให้เกิดสะดือขาดเลือดได้.

สำหรับการทำ nipple reconstruction นั้น จะทำพร้อมกันหรือค่อยมาทำหลังจากที่แผลผ่าตัดหายดีแล้ว (1-3 เดือนใน delay reconstruction หรือหลังจากได้รับ adjuvant chemotherapy ครบใน immediated reconstruction) เทคนิคในบทความนี้ จะใช้ local flap ที่เรียกว่า K-technique (ภาพที่ 14) แต่จะไม่ได้นำมาเขียนในบทความนี้.

บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
ประกาศิต จิรัปปภา พ.บ.
แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
เยาวนุช คงด่าน พ.บ., ว.ว. (ศัลยศาสตร์)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาศัลยศาสตร์มะเร็งวิทยา ภาควิขาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล