ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

                                             
                  ภาพที่ 1. ผื่นสีน้ำตาลขนาดใหญ่ที่บ่าและต้นแขนด้านขวาของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
หญิงไทยคู่อายุ 27 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดนนทบุรี อาชีพค้าขายอิสระ มีประวัติเป็นผื่นสีน้ำตาลที่บ่าและต้นแขนด้านขวาขนาดใหญ่ (ภาพที่ 1) มา 15 ปี ไม่มีอาการเจ็บปวด ชาหรือคันใดๆ ผื่นมีสีชัดขึ้นขอบเขตชัดเจน ขยายตัวช้าๆ.

การตรวจร่างกายพบว่าเป็นผื่นสีน้ำตาลอ่อน ขนาดประมาณ 15 x 20 ตารางเซนติเมตร ขอบเขตชัดเจนที่บ่าและไหล่ด้านขวา มีตุ่มนูนบางที่ ไม่มีสะเก็ดขุยใดๆ.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัย.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงบอกการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วย การวินิจฉัย.
4. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

                    
                                              ภาพที่ 2. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 2.

รายที่ 2
ชายไทยคู่อายุ 42 ปี มาตรวจร่างกาย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. ผลการตรวจที่ปรากฏได้จากวิธีการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ Becker's nevus หรือ อาจเรียก Becker's pigmented hairy nevus, Becker pigmented hairy nevus, Becker melanosis and pigmented hairy epidermal nevus โรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุหรือสมมติฐานที่ชัดเจน เป็นโรคที่พบได้ในเพศชายมากกว่าเพศหญิง โดยพบเป็นผื่นสีน้ำตาล (melanosis/hyperpigmentation) ที่บริเวณลำตัว, ไหล่, แขนส่วนบน หรืออาจพบในบริเวณอื่นของร่างกาย อาจพบมีขนขึ้นปกคลุมบริเวณผื่นได้ เส้นขนมักจะดำและหยาบกว่าเส้นขนปกติ และอาจพบลักษณะเป็นก้อนหรือตุ่มนูนในบริเวณรอยโรคได้ บางรายอาจพบความผิดปกติของกระดูกในบริเวณผิวที่เป็นได้ ยังไม่มีสถิติในประเทศไทย แต่มีการสำรวจในวัยรุ่นที่ประเทศฝรั่งเศสจำนวน 20,000 คน พบประมาณร้อยละ 0.52 ผื่นนี้มักพบในวัยเด็กโดยพบในวัยต่ำกว่า 10 ปี ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย มีบางรายงานมีประวัติในครอบครัวได้ ไม่พบแนวโน้มที่จะก่อเกิดเป็นมะเร็งแต่อาจพบมะเร็งในบริเวณที่เป็น Becker's nevus ได้.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจาก Lentigenes, Caf e' -au-lait macules (CALMs), Albright's syndrome, post inflammatory hyper- pigmentation.

3. การตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิสามารถช่วยแยกโรคได้ในบางกรณี โดยจะพบว่ามีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น acanthosis, papillomatosis, dermis หนากว่าปกติและ smooth muscle hyperplasia Becker's nevus จึงมีลักษณะเป็น organoid nevus ที่มี epidermal melanocytic และ dermal components.

4. ยังไม่มีวิธีการรักษาโรค Becker's nevus ที่ได้ผลชัดเจน เท่าที่จะทราบการรักษามี 2 ประการ คือ การรักษาเส้นขนที่ยาว และผื่นสีน้ำตาล ในการขจัดเส้นขนที่ยาว อาจใช้การโกนหรือเลเซอร์ซึ่งมักได้ผลดี การขจัดผื่นสีน้ำตาลสามารถใช้เลเซอร์ทำลายเม็ดสี เช่น Q-switch Nd YAG หรือใช้ IPL ซึ่งผลการรักษายังไม่แน่นอน.

รายที่ 2
1. Ultrasonogram ของตับ.
2. เงาเสียงก้องเพิ่มขึ้นกว่าปกติปกคลุมทั่วตับ คือ การมีเงาขาวๆเต็มไปหมด และมีบริเวณสีเทาประมาณ 4 ซม. ตรงกลางของเนื้อตับ.
3. ไขมันเกาะตับ (fatty liver) และเหลือเนื้อตับปกติบางส่วนประมาณ 4 ซม. ควรวินิจฉัยแยกจากโรคเนื้องอกของตับ โดยอาศัยผลเลือดว่ามีอะไรบ่งชี้ภาวะเนื้องอกของตับหรือคอยติดตามตรวจด้วย ultrasonogram หรือส่ง CT scan จะบอกได้ชัดเจน.