Cardiac bruits กับความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็น สัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับ แต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน.

Cardiac bruits กับความเสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
Pickett CA, et al. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction : a meta-analysis. Lancet 2008;371:1587-94.

Cardiac bruits มีความสัมพันธ์กับภาวะอุดตันของหลอดเลือดแคโรติด (carotid) และการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง. การผ่าตัดแก้การอุดกั้นหลอดเลือดcarotid (endarterectomy) มีผลดีอย่างยิ่งในราย ที่มีการตีบตันรุนแรง แต่การตรวจพบ carotid bruit ไม่ช่วยพยากรณ์การเกิดโรคหลอดเลือดสมองอุดตันโดยเฉพาะรายที่ยังไม่มีอาการ จึงยังไม่มีการแนะนำให้มีการตรวจ cardiac bruit ในการตรวจสุขภาพทั่วไป.

                                          

การวิเคราะห์ผลงานวิจัย 22 รายงาน ซึ่งในจำนวนนี้เป็น Cohort study 20 รายงาน รวมจำนวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 17,295 คน พบว่า ผู้ป่วยที่มี cardiac bruit เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายร้อยละ 3.69 ใน 1 ปี ในขณะที่กลุ่มไม่มี bruit มีอัตราร้อยละ 1.86 กลุ่มที่มี bruit ก็มีอัตราตายด้วยโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่ากลุ่มไม่มี bruit เช่นกัน (ร้อยละ 2.85 vs. ร้อยละ 1.11) อัตราเสี่ยง (odds ratio) ของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายในกลุ่มที่มี bruit มากกว่า อีกกลุˆม 2.15 เท่า (95%CI 1.67, 2.78) และการตายด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดก็มากกว่า เป็น 2.27 เท่า (95%CI 1.49, 3.49).

ผู้วิจัยสรุปว่า การตรวจฟัง cardiac bruit ที่คอในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อโรคหัวใจน่าจะเป็นประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคกลุ่มนี้.

การศึกษานี้ เป็นข้อมูลที่ชี้ให้เห็นความสำคัญของการตรวจร่างกาย แม้ว่าความไวของ cardiac bruit ในการตรวจพบการตีบตันของหลอดเลือดไม่สูง. การศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับคุณค่าของการตรวจฟังเสียง bruit ที่หลอดเลือดแดง carotid และหลอดเลือดแดงเส้นอื่น เช่น femoral ต่อไป อาจช่วยให้แพทย์พบผู้ป่วยเสี่ยงสูงโดยพึ่งพาการตรวจด้วยเทคโนโลยีราคาแพงให้น้อยลง.

คัดกรองเบาหวานอย่างมีประสิทธิภาพ
Gillies CL, et al. Different strategies for screening and prevention of type 2 diabetes in adults : cost effectiveness analysis. BMJ published online 21 Apr 2008.

                                        

ขณะนี้ผู้ป่วยเบาหวานประมาณครึ่งหนึ่งยังไม่รู้ตัวเองเป็นเบาหวาน ดังนั้นการคัดกรองเบาหวานเพื่อพบแต่เนิ่นๆ จึงสำคัญมาก. การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการคัดกรองเบาหวาน 4 รูปแบบ คือ 1) คัดกรองเบาหวานประเภท 2 เพื่อรักษาต่อ 2) คัดกรองภาวะเบาหวานและภาวะ IGT และดำเนินการให้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตถ้าพบว่ามี IGT 3) ตรวจแบบที่สอง แต่ให้ยาป้องกันเบาหวานแทนการปรับพฤติกรรม และ 4) ไม่มีการคัดกรอง.

การศึกษานี้คำนวณประสิทธิภาพ โดยสร้างแบบจำลองสถานการณ์ ทางเลือกทั้ง 4 วิธี ด้วยวิธี Markov model โดยอาศัยข้อมูลงานวิจัยทางระบาดวิทยาที่ผ่านมา.

ผลการศึกษาพบว่า ค่าใช้จ่ายต่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น 1 ปี สำหรับวิธีคัดกรองทั้ง 4 เป็นดังนี้ วิธีคัดกรองเบาหวาน คิดเป็น 14,150 ปอนด์ วิธีที่ 2 คัดกรองเบาหวานและ IGT ตามด้วยการดำเนินการเปลี่ยนพฤติกรรมใช้เงิน 6,242 ปอนด์. วิธีที่ 3 คัดกรองเบาหวานและ IGT ตามด้วยการให้ยากิน ใช้เงิน 7,023 ปอนด์.

สรุปแล้ว วิธีการคัดกรองเบาหวานและ IGT ในคนที่มีอายุ 45 ปีขึ้นไป ตามด้วยการดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในรายที่มีภาวะ IGT เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด สำหรับประสิทธิภาพของ การคัดกรองเบาหวานอย่างเดียว โดยไม่สนใจภาวะ IGT นั้น ยังไม่ชัดเจน.

ขณะนี้ในต่างประเทศและบ้านเรามีเครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่อเบาหวานโดยใช้แบบสอบถามปัจจัยเสี่ยง ซึ่งมีความไวในการพยากรณ์โรคเบาหวานดีพอควร (ความไวร้อยละ 70) ดังนั้นควรมีการวิจัยประเมินประสิทธิภาพของการคัดกรองเบาหวานแบบไม่ต้องเจาะเลือดนี้เพิ่มเติมด้วยเช่นกัน.

วิชัย เอกพลากร พ.บ., Ph.D.
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล