ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง,
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

                                                 
                                          ภาพที่ 1. ผื่นลอกแดงตามลำตัวของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ชายไทยคู่ อายุ 52 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดลพบุรี อาชีพช่างไม้ มีประวัติเป็นผื่นลอกแดงตามตัว (ภาพที่ 1) มา 5 ปี ผื่นเริ่มที่หนังศีรษะในลักษณะสะเก็ดลอกขุยรังแค คันบ้างเป็นบางครั้ง ต่อมาเริ่มมีผื่นลอกแดงหนาที่ศอกและเข่าลามมาที่ลำตัว ยาฆ่าเชื้อราไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น. ผื่นลามมากขึ้นจึงไปหาแพทย์ที่คลินิก แพทย์บอกว่าเป็นผื่นแพ้ให้ยาครีมสีขาวมาทาอาการดีขึ้น แต่เมื่อหมดยาผื่นกลับเป็นใหม่ และสังเกตว่าเมื่อนอนดึกหรือดื่มสุราผื่นจะเป็นมากขึ้น บางครั้งมีอาการปวดข้อเท้าขวา แต่ไม่เคยบวมหรือแดง ไม่มีประวัติในครอบครัว ช่วงหลังผื่นลามมากขึ้นเกือบทั่วตัวจึงมาโรงพยาบาล.

การตรวจร่างกาย พบว่าเป็นผื่นแดงหนาลอกเป็นสะเก็ดขาว ขอบเขตชัดเจน กระจายที่ลำตัว แขน ขา ที่หนังศีรษะมีผื่นสะเก็ดลอกเป็นส่วนๆ เล็บมือเล็บเท้าบางเล็บขรุขระ ไม่มีอาการปวดข้อ.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา


                                
                                                 ภาพที่ 2. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 2.

รายที่ 2
ชายไทยคู่อายุ 56 ปี มีอาการปัสสาวะบ่อยๆ ไม่คล่องมานาน 2-3 เดือน อาการรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. ผลการตรวจที่ปรากฏได้จากวิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis vulgaris) โรคนี้เป็น auto-immune systemic disease ชนิดหนึ่งซึ่งอาจจัดเป็นโรคภูมิแพ้เรื้อรัง สาเหตุยังไม่ทราบแน่นอน แต่เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ทำให้เอนไซม์ หรือ mediator ในการควบคุมการแบ่งตัวของชั้นผิวหนังแปรปรวนไป เกิดการเจริญแบ่งตัวของผิวหนังอย่างรวดเร็วและลอกเป็นสะเก็ดออกไป. โรคนี้มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมในบางส่วน ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบได้ประมาณร้อยละ 2-3 ของประชากร สถิติที่สถาบันโรคผิวหนังพบโรคสะเก็ดเงินประมาณร้อยละ 2-3 ของผู้ป่วยใหม่แผนกผู้ป่วยนอกในแต่ละปี. ในผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงินอาจมีความรุนแรงของโรคต่างๆ ตั้งแต่เป็นเฉพาะที่เช่น ศอก เข่า จนถึงลามทั่วตัวที่เรียกว่า psoriasis erythroderma และอาจพบการเปลี่ยนแปลงของเล็บและมีความผิดปกติของข้อกระดูกได้.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจาก wide spread eczema, Pityriasis rubra pilaris (PRP), drug reaction, seborrheic dermatitis.

3. โดยปกติสามารถให้การวินิจฉัยโรคสะเก็ดเงินได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเฉพาะ ในรายที่ไม่ชัดเจนการตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาจะช่วยในการวินิจฉัยได้.

4. การรักษาให้พิจารณาจากความรุนแรงของโรค โดยสามารถศึกษารายละเอียดได้จากแนวทางมาตรฐานที่จัดทำโดยสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย และของสถาบันโรคผิวหนัง ซึ่งอาจกล่าวโดยสังเขป คือ
- ใช้ยาทาในกลุ่ม corticosteroid ฤทธิ์อ่อนหรือปานกลาง ไม่ควรใช้ชนิดฤทธิ์แรง เพราะเป็นโรคเรื้อรังต้องทารักษานานซึ่งจะเกิดผลข้างเคียงจากยาได้. นอกจากนั้น อาจใช้ยาสูตรผสมระหว่าง corticosteroid กับ tar compound เช่น 5% LCD in betnovate cream เป็นต้น ในรายที่เป็นที่หนังศีรษะอาจใช้ Tar shampoo.
- ยาทาวิตามินดี3 ชนิดครีมได้ผลดี เนื่องจากมีข้อสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นเมื่อตากแดด.
- ทาครีมให้ความชุ่มชื่น
- กินยาแอนติฮิสตามีนในกรณีที่มีอาการคัน.
- ในรายที่เป็นโรครุนแรงมาก พิจารณาใช้การฉายรังสี (PUVA, NUVB) หรือกินยา เช่น metho-trexate, retinoids หรือ cyclosporin-A ซึ่งยากินแต่ละชนิดมีข้อดี ข้อจำกัดและผลข้างเคียงแตกต่างกัน. แพทย์ผู้พิจารณาให้ยาควรผ่านการอบรมและมีความรู้ความชำนาญเพียงพอ.
- ในกรณีที่โรคไม่ได้ลุกลามมากและคงตัว (moderate stable condition). ในปัจจุบันมียาฉีดรักษา ซึ่งได้ผลดี เช่นยา Enbrel^®, Reptiva^®, Ramicade^® เป็นต้น แต่ยังมีราคาแพงและต้องใช้ต่อเนื่อง เช่นกัน.

รายที่ 2
1. Ultrasonogram ของช่องท้องส่วนล่าง.
2. ต่อมลูกหมากโตขนาด 4.2 x 4.2 x 4.0 ซม. เบียดบริเวณด้านล่างของกระเพาะปัสสาวะ. เงาต่อมลูกหมากเรียบเสมอไม่มีก้อน. วัดปริมาตรต่อมลูกหมากได้ 38 มล. (คนปกติประมาณ 20 มล.)
3. ต่อมลูกหมากโต.