ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ " ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

                                                
                                        ภาพที่ 1. ผื่นคล้ำบริเวณต้นขาซ้ายของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ผู้ป่วยอายุ 22 ปี สังเกตพบผื่นคล้ำบริเวณต้นขาซ้าย (ภาพที่ 1) ผื่นลามช้าๆ เป็นแนวยาวไปตามความยาวของต้นขาผู้ป่วยรายงานว่าไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ เพราะมีสุขภาพร่างกายแข็งแรงดี. การตรวจร่างกายพบปื้น (patches) กลมสีเข้มกระจายเป็นแถบยาวด้านในของต้นขาซ้าย.

คำถาม
จงให้การวินัจฉัยโรค

                                                                                   2
                                      

                                                                                   3
                                                 

                
                                          4                                                                         5

              ภาพที่ 2. รอยโรคบริเวณต้นขาซ้ายของผู้ป่วยรายที่ 2.
              ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วยรายที่ 2.
              ภาพที่ 4 และ 5. ภาพการตรวจย้อมเสมหะด้วยสีแกรมและการย้อม GMS ของผู้ป่วยรายที่ 2. 

                                  

วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
หญิงอายุ 63 ปี มีโรคประจำตัวคือ SLE มา ด้วยอาการไข้เป็นๆ หายๆ มา 6 เดือน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดเมื่อยตามตัว. 1 เดือนมานี้ ผู้ป่วยมีไข้สูง หนาวสั่น ไอแห้งๆ เหนื่อยง่าย.

การตรวจร่างกายพบว่ามีไข้ 39oซ. มีรอยโรค ที่ผิวหนังแบบผื่นนูนแข็งสีแดงม่วงหลายจุดอยู่แยก กันที่หน้า แขนซ้าย และต้นขา (ภาพที่ 2) และฟังได้ fine crepitation ที่ชายปอดทั้ง 2 ข้าง. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบดังภาพที่ 3. การตรวจย้อมเสมหะด้วยสีแกรม และการย้อม GMS พบดังภาพที่ 4 และ 5 ตามลำดับ.

คำถาม
1. การวินิจฉัยโรคคืออะไร.
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมที่ช่วยในการวินิจฉัยอย่างเหมาะสม ได้แก่อะไร.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
หญิงไทยคู่ อายุ 45 ปี รู้สึกว่าขาขวาอ่อนแรง อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มานาน 1 ปี. 1 เดือนต่อมาอาการอ่อนแรงเริ่มเป็นมากขึ้นจนเดินลำบาก. การตรวจร่างกายพบขา 2 ข้างอ่อนแรง ข้างขวาอ่อนแรงมากกว่าข้างซ้าย มี hyperreflexive ขาทั้ง 2 ข้าง ข้างขวามากกว่าข้างซ้าย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีวิทยาได้ผลดังภาพที่ 6 ก,ข.

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังกล่าวคือวิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
การวินิจฉัยโรคคือ Linear morphea ซึ่งก็คือ scleroderma ที่เป็นเฉพาะที่นั่นเอง แต่มีการเรียงตัวของผื่นเป็นแนวยาว โดยทั่วไปผื่นโรคหนังแข็ง (scleroderma) มักจะแข็งจนดึงผิวหนังไม่ขึ้น คือผิวหนังเสียความยืดหยุ่นไป แต่บางครั้งผื่นโรคนี้ในระยะแรกที่มีการเปลี่ยนแปลงไม่มาก หรืออยู่ในตำแหน่งซึ่ง มีความยืดหยุ่นของผิวหนังสูงอาจตรวจไม่พบอาการดังกล่าว. การที่ผื่นมีสีคล้ำและเรียงตัวเป็นแนวยาวเช่นนี้ไม่ใช่ลักษณะจำเพาะของโรค จึงต้องวินิจฉัยแยกกับโรคผิวหนังอื่นๆ เช่น โรค lichen planus ซึ่งบางครั้งเรียงตัวเป็นแนวยาวได้. โรค athropoderma ซึ่งลักษณะผื่นจะคล้ายกับผื่นโรคหนังแข็งแต่ขอบผื่นจะชัน เมื่อใช้มือลูบจะรู้สึกถึงความแตกต่างระหว่างผิวดีกับผิวหนังที่คลุมผื่น. นักวิชาการบางท่านจัด athropoderma เป็น morphea ชนิด plaque. การวินิจฉัยโรคนี้ต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อและย้อมพิเศษช่วย เช่น การย้อมด้วย Masson trichome เพื่อดูลักษณะเส้นใยคอลลาเจน เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ยังไม่ทราบสาเหตุของโรคนี้ แต่โรคไม่มีอันตราย. โดยทั่วไป ผู้ป่วยกังวลใจกับผื่นที่ปรากฏโดยเฉพาะอย่างยิ่งพบผื่นในตำแหน่งที่มีผลกระทบต่อภาพลักษณ์ของผู้ป่วย. ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ไม่มียารักษาสำหรับโรคนี้ การให้สตีรอยด์อาจทำให้บางรายมีอาการดีขึ้น แต่ต้องระวังผลแทรกซ้อนระยะยาวจากสตีรอยด์ หรืออาจให้รังสีรักษา เช่น แสงพูว่า หรือแสงยูวีเอ 1 เป็นต้น แต่พึงระลึกไว้เสมอว่ามีว่าสารเคมีหลายชนิดที่ทำให้เกิดผื่นคล้าย scleroderma ได้ (ข้อมูลเพิ่มเติมหาอ่านได้จากตำราผิวหนัง).

เอกสารอ้างอิง
1. Bolognia. 2nd edition. 2008.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการที่เข้าได้กับโรคติดเชื้อที่ลุกลามมากขึ้นเรื่อยๆ รอยโรคที่ผิวหนังหลายแห่งเข้าได้กับการติดเชื้อรุนแรงและอาจมีการติดเชื้อในกระแสเลือด. จากการตรวจร่างกายและผลภาพถ่ายรังสีทรวงอก แหล่งที่มีการติดเชื้อในผู้ป่วยรายนี้น่าจะอยู่ที่ปอด จากการย้อมสีแกรมของเสมหะ พบเชื้อจุลชีพค่อนข้างกลมขนาดเล็กในลักษณะ binary fission ไม่มีแคปซูล เข้าได้กับเชื้อรา Penicillium marneffei. การย้อม GMS แสดงลักษณะ binary fission ชัดเจนขึ้น ดังนั้น การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้คือ penicilliosis ถึงแม้ว่าเราจะพบโรคนี้บ่อยในเขตภาคเหนือ แต่ก็ต้องทราบว่าสามารถพบโรคนี้ได้ทั่วประเทศ รวมถึงในเขตเอเชียตะวันออกเฉียงใต้.

โดยปกติ penicilliosis มักเกิดในคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะจากการติดเชื้อเอชไอวี จึงควรตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี ผลการตรวจในผู้ป่วยรายนี้พบว่าเป็นลบ แต่การที่ผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจำตัวคือ SLE และกินยาเพร็ดนิโซโลนในขนาดสูง จึงถือเป็นผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง.

2. นอกจากการตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี ควรส่งเสมหะเพาะเชื้อ โดยเฉพาะเชื้อรา เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ซึ่งรายนี้พบว่ามีเชื้อ P. marneffei ขึ้นจากการเพาะเชื้อของเสมหะ เลือด และจากรอยโรค ที่ผิวหนัง.

รายที่ 3
1. Enhanced MRI scan ท่า coronal และ sagittal plane ของ T-spine.
2. Homogeneously enhancing mass ฐานกว้างยื่นจาก dura ด้านขวาช่องไขสันหลังระดับทรวงอกตอนกลางเบียดกดไขสันหลังไปทางซ้ายและไปด้านหลัง. ลักษณะก้อนงอกจาก dura ด้านขวา หน้าของช่องไขสันหลัง บ่งชี้ว่าเป็นถึงก้อนที่กำเนิดจาก dura หรือ meninges ของช่องไขสันหลัง.
3. Meningioma ของช่องไขสันหลังระดับทรวงอกตอนกลาง เนื้องอกชนิดนี้มักมีลักษณะขอบชัด เนื้อหนาแน่นสม่ำเสมอ พบในผู้หญิงวัย 40 ปี ขึ้นไปมากกว่าผู้ชาย. อาการของผู้ป่วยรายนี้เกิดจากการกดเบียดอย่างค่อยเป็นค่อยไป อันเป็นธรรมชาติของเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรง.