Amitriptyline และ fluoxetine

ถาม การให้ยา amitriptyline และ fluoxetine ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า มีข้อแตกต่างอย่างไร และต้องใช้ระยะเวลานานเท่าไร.

สมาชิกเก่า

ตอบ ความแตกต่างของยา 2 ขนานอยู่ที่อาการข้างเคียง ความปลอดภัย และการปรับขนาดยา.
- ยา amitriptyline เป็นยาแก้ซึมเศร้า กลุ่ม tricyclic อาการข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ง่วงซึม ตาพร่ามัว ท้องผูก มี postural hypotension และทำให้มี PR และ QRS interval ยาวขึ้น จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มี heart block.

- ยา fluoxetine เป็นยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) มีฤทธิ์ anticholinergic และทำให้ง่วงซึมต่ำ ใช้ได้ค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วยสูงอายุหรือมีโรคทางกาย. อาการข้างเคียงที่พบบ่อยเป็นอาการของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการแน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน. ผู้ป่วยอาจมีอาการมือสั่น หรือกระวนกระวาย และอาการข้างเคียงทางเพศ ได้แก่ ความต้องการทางเพศลดลง หลั่งช้า หรือไม่มี orgasm.

Amitriptyline ในขนาดที่ให้ผลในการรักษา ต้องให้ขนาด 50-75 มก./วันขึ้นไป โดยให้ผู้ป่วยกินจาก 1 เม็ด (25 มก.) ก่อนนอน ปรับขึ้นทุกสัปดาห์จนได้ 3 เม็ดก่อนนอน.

Fluoxetine ขนาดในการรักษา 20-40 มก./วัน โดยทั่วไปขนาดแค่ 20 มก./วันก็พอเพียง โดยให้ ผู้ป่วยกินหลังอาหารเช้า หากผู้ป่วยง่วงก็ให้กินหลังอาการเย็น.

เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้วควรให้กินยาต่อนาน 4-6 เดือน เนื่องจากหากหยุดเร็วอาจเกิด relapse ได้.

ผลประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับจากการใช้ยา fluoxetine มีสูงเมื่อเทียบกับยาแก้ซึมเศร้ากลุ่มเดิม ทั้งในแง่ของความปลอดภัย ประสิทธิภาพ และประสิทธิผลในการรักษา. คำแนะนำการรักษาโรคซึมเศร้าสำหรับแพทย์ทั่วไปของ National Institute for Clinical Excellence (NICE) ของประเทศ สหราชอาณาจักร ซึ่งออกมาเมื่อเร็วๆ นี้ ได้รับรอง ให้ใช้ SSRI เป็นยาขนานแรกในเวชปฏิบัติทั่วไป โดยควรใช้ยาที่ผลิตได้ในประเทศ1 ปัจจุบัน fluoxetine จัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ.

เอกสารอ้างอิง
1. National Institute for Clinical Excellence. Depression : management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline, Number 23. NICE, 2004. Available at : http://www.nice.org.uk/Guidance/CG23<.

มาโนช หล่อตระกูล พ.บ., รองศาสตราจารย์
ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก
ถาม มีผู้สนใจจะไปฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็ง ปากมดลูก (เอชพีวี 4 สายพันธุ์) แต่ราคาวัคซีนชุดละหมื่นกว่าบาท (ราคาที่ทราบจากโรงพยาบาลเอกชน) จึงได้รับคำถามบ่อยๆ ว่ากลัวเป็นมะเร็ง แต่สู้ราคาวัคซีนไม่ไหว และต้องทำอย่างไรจึงจะไม่เป็นมะเร็ง.

สมาชิก 35-1956

ตอบ ประเด็นแรก ขอเรียนว่า มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่ป้องกันได้.
ประเด็นต่อไปคือ ป้องกันได้อย่างไร.
ก่อนอื่นต้องทราบธรรมชาติของการเกิด มะเร็งปากมดลูกก่อนว่า เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีที่ปากมดลูก โดยปากมดลูกที่ติดเชื้อเอชพีวีนั้น ร้อยละ 90 ร่างกายจะขจัดเชื้อเอชพีวีออกไปได้เอง อีกร้อยละ 10 ยังคงอยู่ เรียกว่าเป็นเชื้อเอชพีวีที่ติดแน่นหรือเป็นพาหะ. ในบางส่วนของกลุ่มนี้เชื้อไวรัสเอชพีวีจะไปทำให้ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงเป็นระยะก่อนมะเร็ง และหากทิ้งไว้ไม่ทำอะไรไป 5-15 ปี ก็จะกลายเป็นมะเร็งปากมดลูก จึงจะเห็นได้อย่างชัดเจนว่าปากมดลูกปกติมิได้กลายเป็นมะเร็งในชั่วข้ามคืน แต่จะมีช่วงเปลี่ยนผ่านเป็นระยะก่อนมะเร็ง ซึ่งเป็นโรคเฉพาะที่ และยังไม่ใช่มะเร็ง คือไม่มีความสามารถในการลุกลามหรือแพร่กระจายอยู่เป็นเวลาถึง 5-15 ปี ซึ่งหากตรวจพบตั้งแต่เป็นระยะก่อนมะเร็งปากมดลูก การรักษาก็ง่ายคือ ทำลายรอยโรคเฉพะที่ โอกาสหายเกือบร้อยละ 100 เป็นการตัดไฟแต่ต้นลม ไม่ให้กลายเป็นมะเร็งปากมดลูก.

ทำอย่างไรจึงจะไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก
มะเร็งปากมดลูกป้องกันได้โดย
1. การป้องกันแบบปฐมภูมิ คือ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชพีวีคือ อย่ามีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุน้อยเกินไป (ต่ำกว่า 20 ปี) และอย่ามีคู่นอนหลายคน หรือฉีดวัคซีนเอชพีวีซึ่งจะป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ร้อยละ 70 (ไม่ใช่ร้อยละ 100).

2. การป้องกันแบบทุติยภูมิ คือ การรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ไม่ว่าจะเป็นการตรวจเพ็บเสมียร์ หรือชโลมปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู หรือการตรวจเอชพีวี เพื่อตรวจวินิจฉัยต่อไป และหากพบว่าเป็นระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกก็รักษาให้หาย.

จากคำอธิบายข้างต้นนี้ก็จะเห็นได้ว่า วัคซีนเอชพีวีเป็นส่วนหนึ่งของการป้องกันมะเร็งปากมดลูกเท่านั้น ยังมีวิธีอื่นๆ อีกที่ได้ผลเช่นเดียวกัน.

สิ่งที่อยากเรียนเพิ่มเติมคือ ถุงยางอนามัยไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อเอชพีวีได้ โดยมักมีการเข้าใจผิดกันอยู่เนืองๆ ในประเด็นนี้ เพราะไปเทียบเคียงกับการที่ถุงยางอนามัยป้องกันเอชไอวี หรือเอดส์ได้ ทั้งๆ ที่เอชไอวีหรือเอดส์เป็นโรคร้ายกว่าเอชพีวีอีก. แต่ความจริงแล้วการที่ถุงยางอนามัยป้องกันการติดเชื้อเอชพีวีไม่ได้นั้น เป็นเพราะว่าวิธีติดเชื้อเป็นคนละอย่างกัน โดยที่เอชไอวีหรือเอดส์ติดโดยสารคัดหลั่ง (น้ำอสุจิ, น้ำเหลือง) และเลือด ถุงยางอนามัยจึงป้องกันได้ แต่ไวรัสเอชพีวีติดทางสัมผัสโดยเพศสัมพันธ์ ดังนั้น การใช้ถุงยางอนามัยจึงป้องกันไม่ได้ แต่อาจลดโอกาสติดเชื้อลงได้บ้าง หากต้องการให้ถุงยางอนามัยป้องกันการติดเชื้อเอชพีวีได้คงต้องออกแบบใหม่ให้เป็นแบบสวมเป็นกางเกงไปเลย ดังนั้น ความเข้าใจที่ว่า หากมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งแล้วจะป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอชพีวีได้นั้นไม่จริงเป็นอย่างยิ่ง.

กรณีชายหญิงคู่หนึ่งมีเพศสัมพันธ์เฉพาะคู่ของตนเท่านั้น ตั้งแต่ต้นและตลอดไป (ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์กับคนอื่นมาก่อนเลย) คู่นี้ก็จะไม่มีโอกาสติดเชื้อเอชพีวี (กรณีนี้หายาก).

ขออธิบายเรื่องเชื้อเอชพีวี และการตรวจเชื้อเอชพีวีพอสังเขปว่า ขณะนี้พบว่ามีเชื้อเอชพีวีเกือบ 200 สายพันธุ์ โดยเป็นสายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อที่อวัยวะเพศประมาณ 40 สายพันธุ์ โดยที่ 13-15 สายพันธุ์เป็นสายพันธุ์เสี่ยงสูงที่จะติดแน่น และก่อให้เกิดระยะก่อนมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งปากมดลูก ได้ สิ่งที่ควรทราบเกี่ยวกับการตรวจเอชพีวีก็คือ การตรวจเชื้อเอชพีวีที่ให้บริการทั่วไป (ไม่ใช่ในห้องปฏิบัติการวิทยาศาสตร์) เป็นการตรวจเชื้อเอชพีวีชนิดเสี่ยงสูง 13 สายพันธุ์ ให้ผลเป็นบวกหรือลบ ผลลบคือไม่มีเชื้อเอชพีวีทั้ง 13 สายพันธุ์ในขณะที่ตรวจ (ไม่บอกอดีต ซึ่งอดีตอาจเคยเป็นมาแล้วแล้วร่างกายขจัดเชื้อออกไปแล้วก็ได้) ผลบวกคือ มีเชื้อเอชพีวี 1-13 ชนิด ที่มีอยู่ในสายพันธุ์ที่ตรวจโดยระบุไม่ได้ว่าเป็นสายพันธุ์ใด.

การตรวจเชื้อเอชพีวีในผู้ชายทำให้ลำบากกว่าในผู้หญิง และมีผลลบลวงสูง (คือได้ผลลบทั้งๆ ที่มีเชื้อเอชพีวี) จึงไม่แนะนำให้ทำในการตรวจเช็กทั่วไป คงทำแต่ในการศึกษาวิจัยเท่านั้น.

กล่าวโดยสรุป สำหรับผู้หญิง การป้องกันมะเร็งปากมดลูกทำได้ตั้งแต่หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง ฉีดวัคซีนเอชพีวี และตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยไม่ละเลย และแม้ว่าจะฉีดวัคซีนเอชพีวีแล้วก็ยังต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ร้อยละ 70 ไม่ใช่ร้อยละ 100. สำหรับการติดเชื้อเอชพีวีในเพศชายมีโอกาสทำให้เกิดมะเร็งที่อวัยวะเพศชายได้น้อยมาก การฉีดวัคซีนเอชพีวีในผู้ชายจึงยังไม่ได้แนะนำโดยทั่วไป ยกเว้นในบางประเทศ เช่น ประเทศออสเตรเลีย ซึ่งแนะนำให้ฉีดวัคซีนเอชพีวีทั้งในเด็กผู้หญิงและชาย เพื่อลดความชุกของการติดเชื้อเอชพีวีในสังคมโดยรวม.

สฤกพรรณ วิไลลักษณ์ พ.บ., รองศาสตราจารย์
ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล

บรรณาธิการ
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ.
ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล