ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

                   
ภาพที่ 1. ผื่นแดงหนาที่บริเวณหลังเท้าทั้ง 2 ข้าง    ภาพที่ 2. ผื่นแพ้สัมผัสที่เท้าจากรองเท้ายางของ
                 ของผู้ป่วยรายที่ 1.                                                   ผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
หญิงไทยคู่ อายุ 71 ปี มีภูมิลำเนาอยู่ที่จังหวัดนครสวรรค์ มีอาชีพขายของอยู่ในตลาด มีประวัติเป็นผื่นแดงหนาคันที่หลังเท้า และด้านบนของนิ้วเท้า ของเท้าทั้ง 2 ข้างมา 3 ปี. ผื่นคันมาก ซื้อยาหลายชนิดทาอาการทุเลาลงบ้างในบางครั้งแต่ไม่หาย ผู้ป่วยใส่รองเท้ายางเป็นประจำและเดินในตลาด บางครั้งต้องเดินในที่น้ำท่วมขัง.

ตรวจร่างกายพบเป็นผื่นแดงหนาที่บริเวณหลังเท้าทั้ง 2 ข้าง (ภาพที่ 1 และ 2) บริเวณส่วนปลายด้านหน้าของเท้าเป็นมากกว่าส่วนใกล้ข้อเท้า เป็นที่ด้านบนของนิ้วเท้าและแนวด้านในของหลังเท้ามากกว่าแนวด้านนอกของเท้า.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัย.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตรŒโรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

                       
                                       3                                                                            4

               
                                           5                                                                      6

ภาพที่ 3. แผลดำและแผลเนื้อตายบริเวณฝ่าเท้าของผู้ป่วยรายที่ 2.
ภาพที่ 4. ภาพถ่ายรังสีบริเวณเท้าขวาของผู้ป่วยรายที่ 2.
ภาพที่ 5. การย้อมสีแกรมจากการดูดน้ำที่ฝ่าเท้าของผู้ป่วยรายที่ 2.
ภาพที่ 6. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

รายที่ 2
หญิงอายุ 43 ปี มาด้วยไข้ ซึมลง เรียกไม่รู้ตัว 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล. ผู้ป่วยเคยได้รับการตรวจพบว่าเป็นเบาหวานมา 1 ปี แต่รักษาไม่สม่ำเสมอ. ต่อมาผู้ป่วยมีแผลที่เท้าขวามานาน 1 เดือน จึงรักษาเองโดยกินยาสมุนไพรและแช่น้ำสมุนไพรที่เท้า. การตรวจร่างกายพบความดันเลือดต่ำ 80/50 มม.ปรอท ชีพจร 120 ครั้ง/นาที หายใจหอบลึก 30 ครั้ง/นาที เท้าขวาบวม มีแผลดำ และแผลเนื้อตาย (ภาพที่ 3) มีกลิ่นเหม็นมากจากแผลที่เท้า ผลภาพถ่ายรังสีเท้าขวาพบแก๊สในเนื้อเยื่อ (ภาพที่ 4) แพทย์จึงดูดน้ำจากแผลที่ฝ่าเท้าย้อมสีแกรมได้ผลดังภาพที่ 5.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้น.
2. จงให้การรักษาที่เหมาะสมเบื้องต้นในผู้ป่วยรายนี้.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 60 ปี สังเกตพบตาพร่ามัวมองเห็นไม่ชัดมานาน 2 ปี อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มีปวดศีรษะบางครั้ง. อาการปวดศีรษะตื้อๆ มากขึ้นเรื่อยๆ พร้อมกับอาการตามัวมากขึ้น. เมื่อแพทย์ตรวจพบว่าการมองเห็นภาพลดลงอย่างมาก. การตรวจทางรังสีปรากฏลักษณะดังภาพที่ 6.

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายรังสีดังกล่าวคือวิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1.
1. การวินิจฉัยคือ โรคผื่นแพ้สัมผัสจากรองเท้า ซึ่งพบสาเหตุจากแพ้ยางมากที่สุด โรคผื่นแพ้สัมผัสเป็นการแพ้สารเคมีจากสิ่งแวดล้อม เป็นโรคที่เกิดขึ้นเฉพาะคน โดยผู้ป่วยจะสัมผัสโดนสารที่แพ้นั้นในระยะเวลาหนึ่งซึ่งจะกระตุ้นทำให้เกิดการแพ้เป็นการแพ้แบบ Hypersensitivity type IV ต้องอาศัยระยะเวลาในการกระตุ้นช่วงหนึ่งอย่างน้อย 2 สัปดาห์.

ดังนั้น บางครั้งจึงเป็นการยากในการวินิจฉัยเพราะเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยเคยสัมผัสอยู่เดิม อาการแสดงของผื่นจะขึ้นเฉพาะบริเวณที่สัมผัสสารนั้นๆ ที่พบมาก ได้แก่การแพ้โลหะ น้ำยาย้อมผม ยาง น้ำหอม เป็นต้น.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากผื่นเชื้อรา (Tinea pedis), โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis), Lichen planu, Chronic feet dermatitis (Non specific type).

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ถ้ารอยโรคมีลักษณะเป็นวงผื่นขอบชัดควรทำ KOH preparation เพื่อวินิจฉัยแยกโรคจากโรคเชื้อรา ถ้าเป็นผื่นหนาเช่นในผู้ป่วยรายนี้อาจทำการทดสอบ patch test หรือทำ skin biopsy เพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา สำหรับในผู้ป่วยรายนี้ได้ส่งทำ patch test ผลพบว่า ผู้ป่วยมีปฏิกิริยาการแพ้ต่อ black rubber mix, wool alcohol, epoxy resin, cobalt chloride.

4. การรักษา ถ้าทราบว่าแพ้สารใดชัดเจนเราสามารถแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสิ่งต่างๆ ที่มีสารนั้นได้ เช่นในรายนี้ผู้ป่วยแพ้ยาง (rubber) จึงควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสถูกสิ่งของหรือวัสดุที่ทำจากยางต่างๆ. ด้านการรักษาให้ทายา corticosteroid เช่น 0.1% Triamcinolone หรือ 0.1% Betametasone cream ร่วมกับการรับประทานยา antihistamine แก้อาการคันถ้าจำเป็น ก็สามารถรักษาได้ผลดี.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการที่เข้าได้กับการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) โดยมีความดันเลือดลดลง (septic shock) แหล่งของการติดเชื้อน่าจะอยู่ที่เท้าขวา เนื้อใต้ฝ่าเท้าขวาบวมมีลักษณะเป็นเนื้อตาย มีเลือดและน้ำเหลืองไหลจากแผล เป็นลักษณะของ necrotizing fasciitis การที่แผลมีกลิ่นเหม็นมากและสามารถเห็นแก๊สอยู่ใต้ชั้นผิวหนังจากภาพถ่ายรังสี ทำให้นึกถึงการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดไม่พึ่งพาออกซิเจนร่วมด้วย (anaerobic infection) เมื่อพิจารณาลักษณะน้ำที่ดูดได้จากแผลที่ฝ่าเท้าย้อมสีแกรม พบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก ร่วมกับแบคทีเรียแกรมบวกทรงกลมต่อกันเป็นสายสั้น สายยาว คู่ ขนาดต่างๆ กัน และมีแบคทีเรียแกรมลบทั้งทรงกลมและทรงแท่งในขนาดแตกต่างกัน (mixed organisms) เข้าได้กับลักษณะของการติดเชื้อ anaerobic.

2. ควรส่งเพาะเชื้อแบคทีเรียจากทั้งเลือดและน้ำที่ดูดได้จากแผลที่ฝ่าเท้า ส่งเพาะเชื้อแบคทีเรียทั้งชนิดใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน ให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำใหญ่ รักษาภาวะช็อก (fluid resuscitation) ให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น (empirical treatment) ชนิดฉีดที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมลบทรงแท่ง และแบคทีเรียชนิดไม่พึ่งพาออกซิเจน เช่น ยากลุ่ม cephalosporin รุ่นที่ 3 ร่วมกับ metronidazole หรือใช้ยากลุ่ม betalactam-betalactamase inhibitor เช่น amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbactam หรือ piperacillin/tazobactam เป็นต้น. นอกจากนี้ ควรตัดเนื้อเยื่อที่ตายออกให้มากที่สุด และชะล้างแผลเพื่อกำจัดเอาแหล่งติดเชื้อ ซึ่งจะทำให้ยาปฏิชีวนะสามารถเข้าถึงเนื้อเยื่อบริเวณที่ติดเชื้อได้มากขึ้นด้วย.

ภาวะ necrotizing fasciitis นี้ถือเป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยกรรมที่จะต้องรีบทำการผ่าตัดเพื่อตัดเนื่อเยื่อที่ตายออกให้มากที่สุด ร่วมการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและการรักษาประคับประคองอื่นๆ ภาวะนี้มีอัตราการตายที่สูงมากถ้าให้การรักษาที่ไม่ทันท่วงทีหรือล่าช้า.

รายที่ 3
1. Enhanced MRI scan ของสมองบริเวณ sellar sagital plane.
2. เงาก้อนเด่นกว่าปกติ ผิวเข้มสม่ำเสมอ ฐานกว้างยื่นจากฐานของกะโหลกบริเวณ planum sphenoidalae เข้าไปในสมองบริเวณ sphenoid sinus มีการขยายใหญ่คล้ายลูกโป่งกว่าปกติเล็กน้อย เงาก้อนที่เห็นเบียดกดเนื้อสมองบริเวณ sellar suprasellar และบริเวณ optic chiasm ทำให้ตามัวร่วมกับอาการปวดศีรษะ.
3. Meningioma บริเวณ planum sphenoidalae ร่วมกับ sphenoid sinus ขยายออกคล้ายลูกโป่งเบียดกดบริเวณ optic chiasm. ฐานของก้อนจากเยื่อหุ้มสมองชั้น dura หุ้มบริเวณ planum เป็นฐานกว้าง.