เอชไอวี

รอยโรคผื่นแดง
จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข

                                                      
                          ภาพที่ 1. รอยโรคผื่นแดงหนาคันมากบริเวณใบหน้าของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
หญิงไทยคู่ อายุ 46 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดปราจีนบุรี มีผื่นแดงหนาคันมากที่ใบหน้าบริเวณหน้าผาก ขมับ ปลายจมูก เหนือริมฝีปากบน คาง แก้ม ขอบใบหู (ภาพที่ 1) หลังมือ มาประมาณ 7 เดือน อาการจะกำเริบหลังตากแดดและมักจะมีอาการช่วงบ่าย เย็น มากกว่าช่วงเช้า.

การตรวจร่างกายพบผื่นหนาแดงลอกบริเวณหน้าผาก แนวคิ้ว ขมับ ปลายจมูก แก้ม เหนือ ริมฝีปากบน คาง ขอบใบหู หลังมือ.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจพิเศษเพิ่มเติมอะไร.
4. จงให้การรักษา.
 

                                           ภาพที่ 2. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วยรายที่ 2.

                               
                                                  ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

 
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
ชายอายุ 27 ปี ไม่ทราบว่ามีโรคประจำตัว. ผู้ป่วยมาด้วยอาการหอบเหนื่อยที่ค่อยๆ เป็นมากขึ้น ใน 1 สัปดาห์. จน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยไอและเหนื่อยมาก. การตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยผอมและมีฝ้าขาวในปาก ฟังปอดพบเสียงการหายใจลดลงที่ปอดด้านขวา. การตรวจ oxygen saturation โดย pulse oximetry ได้ผลร้อยละ 92. การตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกด่วนได้ผลดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
2. ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและให้การรักษาเบื้องต้น.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 3
หญิงไทยคู่ อายุ 78 ปี ให้ประวัติว่ามีการอักเสบของกรวยไตขวาบ่อยๆ บางครั้งผู้ป่วยปวดตื้อๆ บริเวณ เอวและหลังข้างขวา. ภาพถ่ายรังสีปรากฏดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นคือการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่ปรากฏ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การวินิจฉัย คือ Chronic actinic derma-titis (CAD) เป็นโรคที่เกิดผื่นผิวหนังอักเสบจากการตากแดด. สาเหตุและกลไกการเกิดยังไม่สามารถ อธิบายได้ชัดเจน แต่เชื่อว่าเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed-type ต่อ endogenous epidermal antigen(s) ที่เกิดจากการกระตุ้นด้วยแสงแดด. แสงที่เป็นต้นเหตุพบว่าเป็นได้ทั้ง ultraviolet B, ultraviolet A และบางรายพบว่าเกิดปฏิกิริยากับแสงที่เรามองเห็นด้วย. เดิมมีการวินิจฉัยแยกเป็นหลายโรค คือ ปฏิกิริยาต่อแสงชนิดเรื้อรัง, actinic reticuloid, photosensitive dermatitis, photosensitive eczema แต่ในปัจจุบันเรียกรวมโรคต่างๆ เหล่านั้น เป็น CAD. โรคนี้ส่วนใหญ่เกิดในผู้ชาย (ร้อยละ 90) สูงอายุ มีผื่นผิวหนังอักเสบบริเวณที่ถูกแสงแดด อาการการแพ้แสงมักจะรุนแรงและเรื้อรัง.

2. การวินิจฉัยแยกโรค คือ atopic dermatitis, seborrheic dermatitis, air-borne contact dermatitis, allergic contact dermatitis, SLE, polymorphous light reaction (PMLE).

3. การตรวจพิเศษ โรค CAD เป็นโรคผื่นผิวหนังจากแสงแดดซึ่งจะแยกได้ยากจากโรค PMLE แม้ว่าในโรค CAD มักจะมีอาการแสดงที่รุนแรงกว่าและเรื้อรังกว่า ซึ่งการทำ photo test (PT) และ photo patch test (PPT) มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย โดย จะพบว่าใน CAD เมื่อทำ PT จะพบว่าผิวหนังมีความไวกับแสงมาก แสดงออกโดยมีค่า minimal erythematous dose (MED) ต่ำกว่าปกติซึ่งใน PMLE มักจะมีค่า MED ปกติ และใน CAD จะมีปฏิกิริยาแพ้ต่อแสง UVB และ/หรือ UVA และ/ หรือ แสงที่ตามองเห็นที่รุนแรง. ส่วนการทำ PPT อาจพบการแพ้สารต่างๆ ร่วมกับแสงได้.

4. การรักษา ต้องใช้ยากันแดดคุณภาพสูงที่สามารถป้องกันแสง UVA และ UVB และ แสงที่ตามองเห็นได้ดี ใช้ยาทา corticosteroid หรือ tacrolimus, pimecrolimus ทาร่วมกับการให้กินยา antihistamine ในรายที่เป็นมากอาจใช้ยา corticosteroid กิน หรือ azathioprine 50 มก. 2-3 ครั้ง ต่อวัน และมีการใช้ cyclosporine, PUVA, narrow band UVB ในการรักษา. โรค CAD เป็นโรค เรื้อรังที่รักษาให้หายขาดได้ยาก จึงต้องดูแลต่อเนื่อง.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้ ถึงแม้จะไม่มีประวัติว่ามีโรคประจำตัว แต่ผลการตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยผอมและปรากฏฝ้าขาวในปาก ทำให้สงสัยว่าผู้ป่วยน่าจะติดเชื้อเอชไอวี.

จากภาพถ่ายรังสีทรวงอกในผู้ป่วยรายนี้ พบว่ามี pneumothorax ข้างขวา และยังพบว่าที่เนื้อปอดทั้งสองข้างมี infiltration โดยปกติสาเหตุของ spontaneous pneumothorax ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี ที่พบบ่อยที่สุดคือปอดอักเสบจาก Pneumocystis jiroveci (PCP) และวัณโรคปอด โดยพบว่าเป็นจาก PCP บ่อยกว่าวัณโรคปอดประมาณ 2 เท่า. การติดเชื้อจากแบคทีเรียอื่นๆ ก็อาจทำให้ผู้ป่วยเกิด spontaneous pneumothorax ได้แต่พบไม่บ่อย.

2. ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการใส่ท่อระบายลมในทรวงอก (intercostral drainage) ทันที และตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวี ส่งเสมหะตรวจหาเชื้อ P. jiroveci โดยการย้อมสี Wright หรือ GMS และหาเชื้อวัณโรคโดยการย้อมสีทนกรด เนื่องจาก 1) PCP พบบ่อยกว่าใน spontaneous pneumothorax, 2) การติดเชื้อ PCP ทำให้ผู้ป่วยทรุดลงเร็วและอัตราการตายสูง 3) ผู้ป่วยมี infiltration ที่เนื้อปอดทั้งสองข้าง และ 4) ผู้ป่วยมี hypoxemia จึงควรให้การรักษา แบบ PCP ไปก่อน. การตรวจหาเชื้อวัณโรคโดยการย้อมสีทนกรดของเสมหะในผู้ป่วยรายนี้พบว่าได้ผลลบในสามวันแรก และพบว่าได้ผลบวกในวันที่สี่ ผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับการรักษาวัณโรคปอดร่วมด้วย โดยเหตุข้างต้นสี่ข้อและการตรวจหาเชื้อ P. jiroveci จากเสมหะด้วยวิธีที่ใช้ในปัจจุบันยังมีความไว (sensitivity) ไม่สูงมากนัก จึงยังคงการรักษาแบบ PCP ไปด้วย.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของท้องด้านขวาบนและบริเวณเอวขวา.

2. มีจุดขนาดประมาณ 1 ซม. ก้องเสียงระดับมาก บริเวณกรวยไตขวาส่วนบนและมี acoustic shadow คือเงาดำบริเวณด้านหลังของจุดนั้นเข้าได้กับนิ่วในกรวยไตด้านบน แต่ไม่มีน้ำรอบก้อนนิ่วแสดงว่าไม่มีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ.

3. นิ่วขนาด 1 ซม. ที่กรวยไตขวาบนโดยไม่มีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ อาจเป็นแหล่งให้เกิดการติดเชื้อ หรืออักเสบได้บ่อยๆ เพราะมีนิ่วอยู่.