หลักการใช้ยาทั่วไปในสหวิชาชีพ

เนื่องจากคอลัมน์ "ถาม-ตอบเรื่องยา" เริ่มเปิดตัวเป็นครั้งแรก จึงอยากเสนอเรื่องมาตรฐานในการใช้ยาสำหรับบุคลากรสุขภาพซึ่ง มีบทบาทและหน้าที่ร่วมในกระบวนการรักษา.
การดูแลรักษาผู้ป่วยด้วยการใช้ยา มีหลักการสำคัญเพื่อมุ่งเน้นให้ได้ผลการรักษาที่ถูกต้อง เหมาะสมและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งหมายถึง การที่ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับยาที่เหมาะสมกับสภาวะของตนเอง โดยยาที่ใช้ต้องมีข้อบ่งใช้ที่เหมาะสม (indication) มีประสิทธิผลมากที่สุด (efficacy) มีความปลอดภัยมากที่สุด (safety) เอื้อให้เกิดการร่วมมือในการใช้ยามากที่สุด (adherence) และมีราคาเหมาะสมกับเศรษฐฐานะของผู้ป่วย (cost) หรือที่สามารถจดจำได้ง่ายๆ ว่า IESAC.

I : Indication-ความเหมาะสมของข้อบ่งใช้ ตัวอย่างของข้อบ่งใช้ต่างๆ ได้แก่
♦ผู้ป่วยมีอาการหรือโรคที่สมควรได้รับการรักษาด้วยยา ซึ่งถือเป็นข้อบ่งใช้หนึ่งในการรักษาด้วยยา โดยเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสมกับอาการหรือโรคที่เกิดขึ้น รวมถึงสภาวะปัจจุบันที่ผู้ป่วยเป็นอยู่. 

♦ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาเพิ่มเติม (มีข้อบ่งใช้ในการใช้ยา) โดยอาจมีสาเหตุเนื่องมาจาก
- ยังมีอาการหรือโรคที่ไม่ได้รับการรักษา. 
- จำเป็นต้องได้รับยาตัวอื่นเพิ่มเติมเพื่อให้ไปเสริมฤทธิ์ในการรักษากับยาเดิมที่ใช้อยู่. 
- ป้องกันอาการหรือโรคที่อาจแทรกซ้อนขึ้นมาภายหลัง เช่น การได้รับยาฆ่าเชื้อในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเพื่อป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส.
- หากผู้ป่วยได้รับยาโดยมีข้อบ่งใช้ที่ไม่เหมาะสม ควรหยุดยาที่ไม่มีข้อบ่งใช้และทำการประเมิน อีกครั้ง.

หมายเหตุ : ข้อบ่งใช้ หมายถึง เหตุผล หรือสาเหตุที่จำเป็นต้องใช้ยาหรือวัตถุประสงค์ของการใช้ยา

E : Efficacy-ความมีประสิทธิภาพของยาที่ใช้
♦ เลือกใช้ยาชนิดที่เหมาะสม เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการรักษาที่ดีหรือดีกว่า และมีความปลอดภัยกว่าตัวอื่นๆ ที่มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากัน และต้องไม่เป็นยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยามาก่อน หรือเป็นยาที่ไม่มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยรายนี้ เช่น การเลือกใช้ยา amoxicillin มีความเหมาะกว่าการเลือกใช้ยา clarithromycin ในผู้ป่วย pharyngitis.

♦ เลือกใช้ยาในขนาดที่เหมาะสม เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการรักษาตามที่ต้องการ หากยาที่ได้รับมีขนาดต่ำเกินไปอาจพิจารณาเพิ่มขนาดยาขึ้นหรือเปลี่ยนไปใช้ยาอื่นที่มีประสิทธิภาพมากกว่าแทน เช่น ผู้ใหญ่ที่ได้รับยา Augmentinา(375) เพียง 1 แคปซูล วันละ 3 ครั้ง แต่หากได้รับ amoxicillin 500 มก. วันละ 3 ครั้ง ร่วมด้วยก็จะทำให้มีประสิทธิภาพที่เพิ่มขึ้น.

♦ เลือกรูปแบบและวิธีในการบริหารยาที่เหมาะสม เช่น การใช้ยา bisacodyl รูปแบบ filmcoat เพื่อให้ไปออกฤทธิ์ที่ลำไส้ใหญ่ ซึ่งจะดีกว่าการใช้รูปแบบธรรมดาที่ยาส่วนใหญ่แตกตัวไปหมดแล้วที่ลำไส้เล็ก.

♦ ให้การรักษาด้วยยาในระยะเวลาที่เหมาะสม ทั้งในแง่ของความถี่ในการให้ยาและระยะเวลาโดยรวมทั้งหมดที่จำเป็นต้องกินยา เช่น การกินยาฆ่าเชื้อเฉพาะเวลาที่มีอาการเมื่อดีขึ้นก็หยุดยาเอง ทำให้ระยะเวลาที่ยาสัมผัสเชื้อมีน้อยเกินกว่าที่จะ ฆ่าเชื้อได้หมด และเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการดื้อยาได้ จำเป็นต้องกินยาสม่ำเสมอตามแพทย์สั่ง เพื่อรักษาระดับยาในเลือดให้สูงพอที่จะฆ่าเชื้อได้และกินติดต่อกันนานเพียงพอที่จะสามารถกำจัดเชื้อให้หมดไปได้.

หมายเหตุ :
Efficacy หมายถึงประสิทธิภาพหรือผลจากการใช้ยาในสภาวะที่มีการกำหนดการศึกษาควบคุมไว้เป็นอย่างดี เช่น ประสิทธิภาพที่ได้จากการประเมินในการศึกษาทางคลินิกที่มีการออกแบบมาเป็นอย่างดี
Effectiveness หมายถึงผลของการใช้ยาที่เห็นในชีวิตจริง เมื่อมีการนำไปใช้จริงซึ่งเป็นลักษณะที่แตกต่างจากการศึกษาทดลอง ซึ่งสามารถพบปัญหาการไม่ใช้ยาตามคำแนะนำของแพทย์ได้ทำให้ความร่วมมือในการใช้ยาน้อยกว่าผู้ป่วยที่อยู่ในการศึกษาทดลอง

S : Safety-ความปลอดภัยจากยาที่ใช้อยู่ (ควรเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวังเพื่อให้เกิดความปลอดภัยสูงสุดต่อผู้ป่วย)
♦ เลือกใช้ยา เพื่อหลีกเลี่ยงอาการอันไม่พึงประสงค์หรือทำให้เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ต่อผู้ป่วย น้อยที่สุด 
- ไม่เพิ่มหรือลดขนาดยาเร็วเกินไป เช่น ไม่เพิ่มหรือลดขนาดยาที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูงเร็วเกินไป ซึ่งมีผลทำให้ผู้ป่วยหน้ามืด วิงเวียนและเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุได้. 
- ไม่ใช้ยาในกลุ่มใดๆ ที่ผู้ป่วยเคยมีประวัติแพ้ยานั้นๆ อยู่ หรือยาใดๆ ที่อาจทำให้เกิดการแพ้ข้าม กลุ่มกับยาที่ผู้ป่วยเคยมีประวัติแพ้ยาอยู่ เช่น กรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยา sulfonamide ก็ไม่ควรได้รับยาใดๆ ที่มีโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกัน หรือมีตัว sulfur เป็นองค์ประกอบในยาที่ใช้ เช่นยาลดน้ำตาลในเลือด glibenclamide เป็นต้น. 
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจเกิดปฏิกิริยากับยาที่ผู้ป่วยได้รับหรือหลีกเลี่ยงการเกิดปฏิกิริยากับอาหารโดยให้คำแนะนำกับผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เช่น การได้รับยาฆ่าเชื้อ norfloxacin ร่วมกับยาลดกรด antacid ซึ่งสามารถเกิดปฏิกิริยาต่อกันได้ อาจหลีกเลี่ยงได้โดยเปลี่ยนยา antacid เป็นยายับยั้งการหลั่งกรดชนิดกิน (PPIs หรือ H₂ blocker antagonist) แทนและแนะนำเรื่องอาหารที่อาจมีผลต่อยา norfloxacin เช่น นม ยาลดกรด แคลเซียม เหล็ก หรือแร่ธาตุอื่นๆ ที่มีผลรบกวนการดูดซึมของยา ต้องไม่ กินพร้อมยาและกินให้ห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง เป็นต้น.

♦ เลือกขนาดยา วิธีการบริหารยาและระยะเวลาในการให้ยาที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการเกิดพิษจากการได้รับยามากเกินขนาดการรักษา เช่น การใช้ยาพ่นทางปาก มีผลข้างเคียงน้อยกว่าการได้รับยาสตีรอยด์แบบกินเพื่อควบคุมโรคหอบหืด.

♦ ไม่ควรเลือกใช้ยาซ้ำซ้อนกัน เนื่องจากจะทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ออกฤทธิ์คล้ายกันมากเกินไปจนเกิดพิษจากยาได้ หากได้ยาซ้ำซ้อนกัน ควรหยุดยาที่ซ้ำซ้อนนั้น และทำการประเมินผู้ป่วยอีกครั้ง เช่น การได้รับยาในกลุ่ม NSAIDs พร้อมกัน 2 ชนิด ไม่ทำให้มีประสิทธิภาพดีขึ้น แต่ทำให้มีความเสี่ยงการเกิดแผลในกระเพาะอาหารเพิ่มมาก.

A : Adherence-ความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย
♦ การไม่ให้ความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เราควรพิจารณาถึงตัวผู้ป่วยและเหตุผลของผู้ป่วยเป็นสำคัญเพื่อแก้ปัญหาให้กับผู้ป่วยได้อย่างตรงจุดหมาย เช่น ผู้ป่วยมีปัญหาการมองเห็น หรืออ่านหนังสือไม่ออก ทำให้ผู้ป่วยต้องจำวิธีการใช้ยาเอง ผู้ป่วยจึงเกิดความสับสนในการใช้ยา ดังนั้นจึงต้องเน้นย้ำวิธีการกินยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นพิเศษ หรือทำสัญลักษณ์ให้ผู้ป่วยเข้าใจการใช้ยาได้ง่าย.

♦ การไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำในการใช้ยาอย่างถูกต้อง อาจเกิดจากผู้ป่วยไมได้รับคำแนะนำการใช้ยา ผู้ป่วยไม่ได้อ่านฉลากยา ผู้ป่วยไม่สามารถอ่านหนังสือได้ ไม่เข้าใจวิธีการใช้ เกิดความเข้าใจผิดหรือตั้งใจปฏิเสธการใช้ยา. ตัวอย่างในการช่วยแก้ปัญหาของผู้ป่วย เช่น
- หากปัญหาที่เกิดขึ้นมาจากความไม่เข้าใจของผู้ป่วยเราก็สามารถช่วยแก้ปัญหาโดยอธิบายรายละเอียดยาและวิธีการใช้ยาให้ผู้ป่วยเข้าใจอย่างถูกต้อง. 
- หากเกิดที่ทัศนคติที่ไม่ดีต่อการใช้ยาของ ผู้ป่วยควรปรับทัศนคติของผู้ป่วยก่อน เพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับการใช้ยา. 
- หากเกิดปัญหาจากกลิ่น รสหรือรูปแบบยาที่ไม่เหมาะสม อาจเลือกรูปแบบใหม่ที่ผู้ป่วยยอมรับได้มากขึ้น. 
- นอกจากนี้ การใช้ยาควรปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมตามลักษณะในการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย ทั้งอาชีพการงาน วัฒนธรรมและความเชื่อ รวมถึงการให้ความสำคัญในการอธิบายการใช้ยาให้กับคนในครอบครัวหรือผู้ที่ทำหน้าที่ในการดูแลผู้ป่วยด้วย.

C : Cost-ราคาเหมาะสม ตัวอย่างเช่น
♦ ควรเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับเศรษฐฐานะของผู้ป่วย เช่น กรณีที่ผู้ป่วยมีข้อจำกัดด้านเศรษฐฐานะและมาด้วยอาการปวด การเลือกใช้ยาแก้ปวดชนิด non selective NSAIDs อาจเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมมากกว่ายาในกลุ่ม selective ที่มีราคาแพงกว่าแต่ประสิทธิภาพอาจเทียบเท่ากันหรือเหนือกว่า.

ตัวอย่างกรณีศึกษา
1. ชายไทยคู่ อายุ 65 ปีมาด้วยอาการเท้าบวมทั้ง 2 ข้าง มีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูงมาประมาณ 5 ปี ยาที่ใช้อยู่ปัจจุบันคือ Accuprilา (Quinapril) 10 มก. 1 เม็ดวันละ 1 ครั้งในตอนเช้า. จากการสอบถามข้อมูล พบว่าผู้ป่วยมีอาการปวดหลังเรื้อรังมา 2-3 ปี ผู้ป่วยซื้อยาแก้ปวด (NSAIDs) กินเองมาตลอด เปลี่ยนชนิดไปเรื่อยๆ แล้วแต่ร้านขายยาแนะนำ บางครั้งก็กินยาชุด บางครั้งก็กินยาสมุนไพร ลูกกลอน (ไม่ทราบว่ามีส่วนผสมของยาสตีรอยด์หรือไม่) สังเกตจากลักษณะอาการบวม คาดว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติของไต จึงแนะนำให้ไปตรวจที่โรงพยาบาล. แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วย เป็นโรคไตวายเรื้อรัง ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นอาจมีสาเหตุหนึ่งมาจากการได้รับยาในกลุ่ม NSAIDs ซึ่งมีผลหดหลอดเลือดที่ไต เพิ่มความดันภายในไต ทำให้ไตทำงานหนักและเป็นสาเหตุหนึ่งให้การทำงานของไตลดลงได้.

2. หญิงไทยคู่อายุ 48 ปี มาที่ร้านยาด้วยอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด และมีอาการปวดมวนท้อง ท้องอืดมีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูง. ปัจจุบันได้รับยาดังนี้
♦ Hydrochlorothiazide ครึ่งเม็ด วันละ 1 ครั้ง ตอนเช้า.
♦ Atenolol 50 มก. 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ตอนเช้า.
♦ Aspirin 60 มก. 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ตอนเช้า.
♦ Ranitidine 150 มก. 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน.
♦ Diazepam 2 มก. 1 เม็ด วันละครั้ง ก่อนนอน.

ต่อมามีอาการปวดเข่า จึงไปพบแพทย์ ที่สถานพยาบาลอีกแห่ง แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคข้อเสื่อมและได้รับยาดังนี้
♦ Meloxicam 7.5 มก. 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น หลังอาหาร.
♦ Diflunisol 250 มก. 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง เช้า เย็น หลังอาหาร.
♦ Omeprazole 20 มก. 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนอาหารเช้า.

หากวิเคราะห์การใช้ยาดังกล่าวพบว่า ได้รับยาแก้อักเสบ (NSAIDs) ถึง 3 รายการ คือ aspirin 60 มก., meloxicam 7.5 มก. และ diflunisol 250 มก. ซึ่งยาทั้ง 3 รายการมีผลระคายเคืองกระเพาะ และทำให้เกิดอาการไม่สบายท้อง ซึ่งเป็นข้อห้ามไม่ควรกินร่วมกัน. นอกจากนี้ยังได้รับยาลดกรดในกระเพาะซ้ำซ้อนกัน คือ ranitidine 150 มก. และ omeprazole 20 มก. ซึ่งถ้าใช้ร่วมกันนานๆ อาจเกิดปัญหาจากการใช้ยาได้ แต่ที่แน่ๆ เปลืองเงินโดยใช่เหตุ และเป็นการใช้ยาเกินจำเป็น.

นอกจากนี้ยังมีหลักการใช้ยาที่สามารถจดจำได้ง่ายและสามารถนำไปประยุกต์ใช้กับการทำงานของเราได้ คือ การใช้ยาให้ถูกคน ใช้ยาถูกโรค ใช้ยาถูกขนาด ใช้ยาถูกเวลา และใช้ยาให้ครบระยะเวลาการรักษา เป็นต้น. อย่างไรก็ตามการรักษาโดยการใช้ยาไม่ใช่ที่สุดหรือทางเลือกเดียวในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยา หรืออาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการอื่น ควบคู่ไปกับการใช้ยาด้วย.

คทา บัณฑิตานุกูล ภ.บ.,
B.Sc. in Pharm, M. Pharm. (Community pharmacy)
Board Certified of Pharmacotherapy
ประธานมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน