ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข

                                                          
                             ภาพที่ 1. ตุ่มนูนแดงหนาที่แขนด้านในข้างขวาของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ชายไทยคู่ อายุ 37 ปี ภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร ทำงานขับรถจักรยานยนต์รับจ้าง บางครั้งจะลงจับปลาในลำคลองใกล้บ้านเพื่อหาปลาเป็นอาหาร ตรวจพบว่ามีตุ่มนูนแดงหนาที่แขนด้านในข้างขวา (ภาพที่ 1) มา 7 เดือน. ตุ่มนี้หนาตัวช้าๆ และขยายเป็นกลุ่มกว้างขึ้น คันเล็กน้อย ไม่มีอาการเจ็บปวดใดๆ ไม่มีหนอง ไปรักษาคลินิกได้ยาทาอาการไม่ดีขึ้น.

ตรวจร่างกายพบ ตุ่มนูนแดงแข็งหนาหลายตุ่มรวมกันเป็นกลุ่มที่แขนขวาด้านในบริเวณเหนือข้อมือเล็กน้อย มีรอยแกะเล็กๆ ไม่มีสะเก็ดคลุม.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงให้การรักษา.

                                     ภาพที่ 2. รอยโรคบริเวณรักแร้ข้างขวาของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                    
                                                  ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
ชายอายุ 33 ปี ติดเชื้อเอชไอวีมาหลายปี ปัจจุบันกินยาต้านเอชไอวีมาได้ 1 ปี ปริมาณ CD4 จากการตรวจเลือดครั้งสุดท้าย 125 เซลล์/ลบ.มม. มาด้วยอาการคันที่ใต้รักแร้ 2 ข้างมา 1 เดือน ต่อมาเริ่มเจ็บ ไม่มีไข้. การตรวจร่างกายบริเวณรักแร้ขวาพบดังภาพที่ 1.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้นและตรวจยืนยัน การวินิจฉัย.
2. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 3
หญิงไทยอายุ 78 ปี ป่วยเป็นอัมพฤกษ์และช่วยตัวเองไม่ค่อยได้ ต่อมามีอาการปัสสาวะขุ่น ปวดปัสสาวะบ่อยๆ และมีเลือดปน. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. ภาพที่ปรากฏคือการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่ปรากฏ.
3. จงให้การวินิจฉัย.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1.
1. การวินิจฉัยคือ atypical Mycobacterium skin infection จากเชื้อ M. marinum ซึ่งเป็นเชื้อแบคทีเรียในกลุ่มที่เรียกว่า atypical mycobacteria พบในแหล่งน้ำต่างๆ ที่พบบ่อยคือสระว่ายน้ำ อ่างเลี้ยงปลา ตู้เลี้ยงปลา แต่อาจพบในแหล่งน้ำธรรมชาติ ทั้งน้ำจืดและน้ำเค็ม. ผู้ป่วยมักมีประวัติการบาดเจ็บ บาดแผลที่ผิวหนัง อาการของโรคจะเริ่มจากพบเป็นตุ่มเล็กๆ สีม่วงแดงบริเวณผิวหนังที่มีบาดแผล 2-3 สัปดาห์หลังได้รับเชื้อ. ลักษณะเป็น "granuloma" มักพบบริเวณมือ เท้า ศอก เข่า. รอยโรคอาจพบตำแหน่งเดียวหรืออาจลามออกช้าๆ แบบ sporotrichoid spread การติดเชื้อนี้อาจหายได้เองเหลือ เป็นแผลเป็นภายใน 1-2 ปี.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม mycobacteria ต่างๆ เช่น เชื้อวัณโรค โรคเรื้อน, กลุ่มเชื้อราแบบลึก (deep fungal infection), blastomycosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, sporotrichosis, nocardiosis, tertiary syphilis, yaws รวมทั้งการติดเชื้อ atypical mycobacteria ชนิดอื่นๆ การแยกชนิดจำเป็นต้องตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาและเพาะเชื้อเพื่อช่วยในการวินิจฉัย.

3. การรักษา ใช้ minocycline 200 มก./วัน และสามารถใช้ tetracycline, Bactrim^® ในการรักษาได้ อาจต้องใช้การรักษา 3-6 เดือนแล้วแต่กรณี ถ้าไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาผ่าตัดออก.

รายที่ 2
1. ลักษณะรอยโรคเป็น erythematous maceration และมี satellite lesions เป็นรอยโรคเล็กๆคล้าย pustule กระจายอยู่รอบรอยโรคใหญ่ เป็นลักษณะที่ค่อนข้างเฉพาะของ Candidiasis โดยเฉพาะถ้ารอยโรคเป็นที่ข้อพับต่างๆ ซึ่งเรียกว่า Candida intertrigo รอยโรคเหล่านี้จะเริ่มจากไม่มีอาการ จนคัน และเจ็บถ้าเป็นมาก โดยปกติ Candida intertrigo พบได้บ่อยในรายที่อ้วน เป็นโรคเบาหวาน หรือมีภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น ได้รับยากดภูมิคุ้มกันจากโรคมะเร็งหรือโรคเอสแอลอี ผู้ป่วยเอดส์ เป็นต้น. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยรายนี้มีระดับ CD4 ที่ยังต่ำอยู่ (น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม.) จะต้องระวังการติดเชื้อฉวยโอกาสอย่างอื่นๆ ด้วย. ควรทำการตรวจยืนยันการวินิจฉัยให้แน่ใจว่าเป็นแค่ Candida intertrigo จริง โดยการขูดรอยโรคและหยด potassium hydroxide (KOH) ซึ่งจะพบ pseudohyphae.

2. สามารถรักษา Candida intertrigo ด้วย ยาต้านเชื้อราชนิดครีมทาผิวหนัง เช่น clotrimazole 1% cream, ketoconazole 2% cream, miconazole 2% cream, nystatin cream ทาบริเวณรอยโรค วันละ 2 ครั้ง. ในผู้ป่วยเอดส์ที่มีอาการรุนแรง อาจใช้ยา fluconazole ชนิดกินในขนาด 200 มก./วันจนกว่าอาการดีขึ้น และจึงใช้ยาทาต่อ. ผู้ป่วยรายนี้ใช้เพียงยาทาก็มีอาการดีขึ้นชัดเจนใน 2 สัปดาห์ แนะนำให้ผู้ป่วยทายาจนกว่ารอยโรคหายเป็นปกติแล้วทาต่ออีก 1-2 สัปดาห์. การเกิด Candida intertrigo ในรายนี้ไม่ถือว่าการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีล้มเหลว และควรแนะนำให้ผู้ป่วยกินยาต้านเอชไอวีต่ออย่างสม่ำเสมอ.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของท้องน้อยบริเวณกระเพาะปัสสาวะ.
2. ความผิดปกติที่เห็นคือ ก้อนขาวและมีเงาด้านหลังขนาดประมาณ 9 มม. และมีจุดขุ่นๆ ในกระเพาะปัสสาวะ.
3. การวินิจฉัยคือ นิ่วในกระเพาะปัสสาวะร่วมกับภาวะปัสสาวะขุ่น.