Rosiglitazone ป้องกันเบาหวานได้ไหม

Disclaimer : รายงานการศึกษาวิจัยทางการแพทย์มีมากมายมหาศาล ในขณะนี้เป็นสิ่งที่ต้องติดตามเป็นอย่างยิ่ง คอลัมน์นี้ได้สรุปรายงานการศึกษาที่น่าสนใจที่ลงในวารสารทางการแพทย์ที่ผ่าน peer review มาให้สมาชิกทราบ แต่ข้อพึงระวังคือ ไม่ใช่ว่าทุกอย่างที่มีการรายงานการศึกษาจะมีความถูกต้องเป็นสัจจะ เพราะไม่มีอะไรถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์ ในทางการแพทย์ ความรู้ ความเชื่อ ณ วันนี้อาจได้การยอมรับ แต่ความรู้ใหม่ๆ ในวันหน้าก็สามารถลบล้างความรู้ ความเชื่อในวันนี้ได้เช่นกัน.

Rosiglitazone ป้องกันเบาหวานได้ไหม
The DREAM Trial investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired Fasting glucose : a randomized control trial. Lancet;2006;368:1096-1105.

DREAM (Diabetes Reduction Assessment Ramipril and rosiglitazone) เป็นการศึกษาวิจัยการป้องกันเบาหวานในคนที่มี impaired glucose tolerance ซึ่งมีโอกาสเป็นเบาหวานสูง.

งานวิจัยนี้เปรียบเทียบระหว่าง อาสาสมัคร ซึ่งสุ่มแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกได้ rosiglitazone (4 มก./วัน เป็นเวลา 2 เดือน หลังจากนั้น 8 มก./วัน) จำนวน 2,635 คน เทียบกับกลุ่มยาหลอกจำนวน 2,634 คน จากนั้นมีการประเมินผลเมื่อถึงเดือนที่ 2 และ 6 เดือนหลังจากนั้นประเมินทุก 6 เดือน เป็นเวลาเฉลี่ย 3 ปี. ทุกครั้งที่นัดพบแพทย์ อาสาสมัครได้คำแนะนำเกี่ยวกับการออกกำลังกายและการกินอาหารพร้อมการประเมินว่าอาสาสมัครกินยาตามกำหนด และได้รับผลข้างเคียงของยาหรือไม่.

ผลการศึกษา พบว่ากลุ่ม rosiglitazone มีอาสาสมัครเป็นเบาหวานหรือเสียชีวิตน้อยกว่ากลุ่มควบคุม (ร้อยละ 11.6 vs. 26). อัตราการเป็นเบาหวานน้อยกว่าในกลุ่มได้ยา rosiglitazone นี้ เป็นไปใน ทุกกลุ่มอายุและเชื้อชาติ. กลุ่มที่มีอัตราเสี่ยงต่อเบาหวานลดลงมากที่สุดคือ กลุ่มที่มีดัชนีมวลกายสูง นอกจากนี้กลุ่ม rosiglitazone มีสัดส่วนของคนที่ภายหลังมีระดับน้ำตาลในเลือดเป็นปกติมากกว่ากลุ่มควบคุม ( ร้อยละ 50.5 vs. 30.3).

ข้อสรุปคือ rosiglitazone ร่วมกับการให้คำ แนะนำปรับพฤติกรรมสุขภาพ สามารถลดอัตราการ เป็นเบาหวานในกลุ่มคนที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงได้ โดยทุก 7 คนที่ได้ยา rosiglitazone เป็นเวลา 3 ปี สามารถป้องกันการเกิดโรคเบาหวานได้เพิ่มขึ้น 1 คน. ยานี้สามารถป้องกันเบาหวานได้มากกว่า metformin และ acarbose และประสิทธิผลใกล้เคียงกับการป้องกันโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม.

ผู้ป่วยชอบรักษาอยู่บ้านหรือที่โรงพยาบาล
Leff B. et al. Satisfaction with Hospital at home care. J Am Geriatr 2006;54:1355-63.

การจัดบ้านให้เป็นเสมือนโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยเป็นเรื่องที่น่าสนใจ เพราะสิ่งแวดล้อมในบ้านอาจช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้นในกรณีป่วยไม่รุนแรง.

การศึกษานี้ต้องการทราบว่าผู้ป่วยและญาติ ชอบการรักษาอยู่ที่บ้าน หรือที่โรงพยาบาลมากกว่า. งานวิจัยนี้ศึกษาในผู้ป่วยโรคปอดบวม หัวใจวายเรื้อรังและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และ cellulites. ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกรักษาที่บ้าน และอีกกลุ่มรับรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้ การแบ่งกลุ่มไม่ได้ทำแบบสุ่ม แต่ให้ผู้ป่วยสมัครใจเองว่าต้องการรักษาที่บ้านหรือในโรงพยาบาล. 

                                                     

ผู้วิจัยประเมินผลด้วยการสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ 2 สัปดาห์หลังการรับเข้ารักษา ถามความพึงพอใจในประเด็นต่างๆ. ผลการเปรียบเทียบพบว่า ประเด็นที่ผู้ป่วยชอบรักษาที่บ้านมากกว่าที่โรงพยาบาล ได้แก่ ความสะดวกสบาย การดูแลโดยแพทย์ ส่วนประเด็นที่การรักษาที่โรงพยาบาลดีกว่าคือ การรักษาอาการปวดดีกว่า การดูแลโดยพยาบาล และความปลอดภัยในการรักษาโรค. แต่โดยรวมแล้วผู้ป่วยและญาติที่รักษาที่บ้านมีความพึงพอใจมากกว่ากลุ่มที่รักษาที่โรงพยาบาล.

การศึกษานี้อาจมีข้อจำกัดว่ากลุ่มที่รับการรักษาใน 2 กลุ่ม มีลักษณะบางอย่างที่ไม่เหมือนกัน ซึ่งอาจทำให้มีอคติต่อผลการศึกษา เช่นโรคที่ป่วย และความรุนแรงของโรคไม่เหมือนกัน ทั้งเพราะการแบ่งกลุ่มศึกษาไม่ได้แบ่งแบบสุ่ม (randomization) ดังนั้นผลการศึกษาจึงอาจคลาดเคลื่อนได้.

ยาช่วยขับนิ่ว
Hollingsworth JM, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage : a meta-analysis. Lancet 2006;368:1171-9.

ร้อยละ 13 ในผู้ชายและ 7 ในผู้ป่วยหญิง มีประสบการณ์เป็นนิ่วทางเดินปัสสาวะ ที่สำคัญคือ มากกว่าครึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้เกิดอาการซ้ำได้อีกใน 5 ปี.

การวิจัยนี้ นักวิจัยต้องการทราบว่าการรักษาด้วยยา calcium channel blocker หรือ alpha- adrenergic blocking ช่วยขับนิ่วได้ผลหรือไม่.

การศึกษานี้ ผู้วิจัยทำโดยการทบทวนผลการวิจัยทีผ่านมา ตัวชี้วัดผลคือสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถ ขับนิ่วออกมาได้เอง.

จากการทบทวนแบบ meta-analysis รวมงาน วิจัย 9 ชิ้น ผู้ป่วยมีอายุระหว่าง 34-46 ปี ผู้ป่วยมีนิ่วขนาด 3.9-7.8 มม. ได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก รักษาเป็นเวลานาน 7 วัน-6 สัปดาห์ จากนั้นมีการติดตาม 15 -48 วัน ใน 3 งานวิจัยผู้ป่วยได้ยา corticosteroid ร่วมกับ calcium channel blocker (nefedipine) อีก 7 งานวิจัยผู้ป่วยได้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช้สตีรอยด์. 

                                                      

มีการศึกษา 5 ชิ้นวิจัยที่ผู้ป่วยได้ยา alpha- blockers ซึ่งพบว่า กลุ่มได้ยา alpha-blocker ร้อยละ 50-90 ขับนิ่วได้สำเร็จ ในขณะที่กลุ่มควบคุมขับนิ่วเองได้ร้อยละ 20-46 อีก 3 ชิ้น รายงานว่าใช้ยา alpha-blocker ร่วมกับสตีรอยด์ สามารถขับนิ่วได้ร้อยละ 85-100 ส่วนงานวิจัยที่ 3 พบว่า calcium channel blocker สามารถขับนิ่วได้ร้อยละ 75-91 เทียบกับกลุ่มควบคุมขับได้ร้อยละ 46-64.

การทบทวนนี้ แม้พบว่า มีความแตกต่างระหว่างแต่ละงานวิจัยค่อนข้างมาก แต่เมื่อคำนวนประสิทธิผลเฉลี่ยของยาอย่างใดอย่างหนึ่ง สามารถขับนิ่วได้มากกว่ายาหลอกร้อยละ 65 ถ้ามีการใช้ ยาร่วมกับสตีรอยด์, ยา alpha - blocker ได้ผลดีกว่า 1.54 เท่า เมื่อใช้ร่วมกับยา calcium channel blocker ได้ผลดีกว่า 1.9 เท่า. สำหรับผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ความดันเลือดต่ำและใจสั่น ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 4.2 ของผู้ป่วย.

ผู้วิจัยสรุปว่า ผู้ป่วยได้ยา alpha-blocker หรือ calcium channel blocker มีโอกาสช่วยขับนิ่ว urethral ได้ดีขึ้นกว่าไม่ใช้ยา แต่ยังมีจุดอ่อนที่คุณภาพการวิจัยบางชิ้นยังไม่ดีพอ จึงควรมีการศึกษาแบบ randomized control trial เพื่อยืนยันผลการศึกษาเพิ่มเติม. 

วิชัย เอกพลากร พ.บ., Ph.D.
รองศาสตราจารย์, ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล