Diabetic Foot Ulcer

วิทยาการสมัยใหม่มีเพิ่มขึ้นทุกวันในการดูแลรักษาผู้ป่วย บางครั้งแพทย์โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่อาจมีปัญหาในการตอบคำถามหรือสื่อสารกับผู้ป่วย ซึ่งบางครั้งอาจดูเหมือนเป็นคำถามง่ายๆ สั้นๆ แต่จะตอบให้เข้าใจตรงกันได้ยาก ถ้ามีแนวทางในการตอบคำถามและสื่อสารกับผู้ป่วยให้เข้าใจโรคของตนเองก็จะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างสมบูรณ์และดียิ่งขึ้น

Diabetic Foot Ulcer

Q Diabetic foot ulcer คืออะไร?
A DM foot ulcer หมายถึง ภาวะแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ฉะนั้น ต้องวินิจฉัยว่าเป็น DM ก่อน ถ้าไม่ทราบมาก่อนว่าเป็น DM ก็ให้สังเกตจากประวัติแผลเรื้อรัง, callus formation, ผิวบาง, เท้าชา เป็นต้น. Foot ulcer เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของผู้ป่วยเบาหวาน ที่ต้องการการดูแลรักษาพิเศษกว่าเท้าปกติ. 

                                                

                                          

Q ทำไมผู้ป่วยที่เป็น diabetic foot ulcer จึงมีความเสี่ยงที่จะถูกตัดขา
A DM foot เป็น ulcer-prone foot ที่จะนำไปสู่ lower-limb amputation เพราะสาเหตุหลักดังนี้

Basic problems ของ DM foot ulcer คือ
1. Infection.
2. Neuropathy.
3. Vascular problems.
4. Foot deformity.
5. Trauma.
6. Others.

อาจจะมีปัญหาหลายอย่างพร้อมกันได้ และการพยายามหาสาเหตุดังกล่าวจะช่วยในการดูแลรักษาที่ถูกต้องตรงจุดและป้องกัน recurrence (เป็นแผล off and on) อันจะทำให้ผู้ป่วยและแพทย์ต้องยอมแพ้ หรือลงเอยด้วย amputation.

ตัวอย่างการติดเชื้อที่พบได้บ่อยๆ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ ยุงกัด, แผลจากการเกา, furuncle, carbuncle อาจจะ infect กลายเป็น cellulitis ลุกลามลึกเป็น necrotizing fasciitis อันตรายถึงชีวิตได้, เล็บขบ (ingrown toe nail) เกิดแผลข้างเล็บ infect กลายเป็น paronychia, hypergranulated tissue ถ้าเรื้อรังจะเห็น enlarged toe, หรือ infection อาจจะลุกลามอาจถึงขั้นต้อง amputate นิ้วได้, รองเท้ากัด มี blister ถ้า inadequate management ก็อันตรายร้ายแรงได้.

Q ผู้ป่วยเบาหวานที่มีปัญหาเรื่องชาปลายมือปลายเท้ามีลักษณะอย่างไร
A เบาหวานจะทำให้เกิดปัญหา ทั้ง sensory, motor และ autonomous system.

ในส่วนของ sensory neuropathy เป็น ปัญหาสำคัญที่ทำให้เกิด unrecognized foot injury or ulcer, fracture or dislocation เมื่อ decrease sensation จนกลายเป็น insensated feet การเสีย proprioception และ deep tendon reflex ทำให้การลงน้ำหนักเท้าแรงขึ้นและบาดเจ็บง่าย เมื่อ loss protective sensation ผู้ป่วยจะไม่มี recognition ต่อ injury เพราะ foot numbness ส่งผลให้ไม่มี awareness, ไม่มี perception จนลุกลาม หรือเกิดบาดเจ็บซ้ำๆ ที่เดิมมากขึ้นๆ อีกทั้งตาผู้ป่วยมองไม่ชัด กำลังขาไม่ค่อยมีแรง เดินเตะของแข็งต่างๆ เกิดการบาดเจ็บ/แผล กระดูกแตกข้อเคลื่อนได้ง่ายโดยไม่รู้ตัว.

ลักษณะชาเป็นแบบ stocking-type numbness ระดับใต้เข่า ผู้ป่วยจะรู้สึกหนาที่ฝ่าเท้า (feeling of walking on cotton) ทำให้เดินปลายนิ้วเท้า จิกพื้นเพื่อให้รู้สึกเดินมั่นคง นานเข้าจะเกิด tip toe callus/ulcer.

รู้สึกปวดจี๊ด กระตุก เหมือนไฟฟ้าช๊อต รู้สึกเท้าเย็น (dysaesthesia) แต่ไม่มีผลโดยตรงกับแผลที่เท้า ยกเว้น อาจจะทำให้ผู้ป่วยแสวงหาวิธีการต่างๆ เพื่อมาแก้ไขปัญหานี้ ซึ่งอาจจะเกิด injury เช่น เท้าแช่น้ำอุ่นจน burn. ในส่วนของ motor neuropathy มี denervation ของ intrinsic muscle เกิด muscle atrophy หรือ paralysis ส่งผลให้เกิด imbalance of foot muscle (flexor & extensor groups) เพราะกล้ามเนื้อเท้าบางมัดมาจาก leg และทำให้เกิด pedal deformity, subluxation, claw toe or swan neck deformity, high arch of foot ส่งผลให้เกิด high pressure บนบริเวณที่ไม่มี protective cushion หรือไม่ได้ design มาทำหน้าที่รับแรงกด ทำให้เกิด callus (preulcerated lesion)/ulcer, metatarsal head area callus/ulcer, tip toe callus/ulcer, hammer toe with ulcer from shoe friction เมื่อเกิดแผล จะหายช้า และเป็น scar tissue ซึ่ง vascularity และ elasticity จะลดลง และ break down ได้ง่าย.

ในส่วนของ autonomous neuropathy ทำให้เกิด arteriovenous shunting ที่ skin และ bone เพราะไม่มี sympathetic parasympathetic tone คอยควบคุมการหด-ขยายตัวของ vessel จะทำให้ flow ของเลือดผ่านเท้าเร็วขึ้น จะทำให้มวลของกระดูกน้อยลงเร็วกว่าปกติ ทำให้เกิด micro fracture, collapsed mid foot, foot deformity ส่วน tissue อื่นๆ ได้รับเลือดน้อยลง.

ลักษณะผิวหนัง dry, scaly, stiff skin ต่อม ไขมันทำงานลดลง ไม่มีเหงื่อ สูญเสีย skin temperature regulation, skin elasticity ทำให้เกิดส้นเท้าแตกเป็นแผล (cracks or fissure) infection ง่าย.

Q ปัญหาด้านเส้นเลือดของผู้ป่วยเบาหวานมีอะไรบ้าง
A Arterial insufficiency (ischemia) เป็นปัญหาสำคัญที่สุดในกลุ่ม มักจะเป็น multisegmental occlusion จาก artherosclerosis, medial calcification และส่วนใหญ่เป็นที่ infrapopliteal หรือ superfial femoral+infrapoliteal occlusion แต่จะ spare vessel ที่ foot & ankle อาการคือ clau-dication (พบน้อยเพราะ limit activity), rest pain, unhealed ischemic foot ulcer, gangrene (wet or dry), poor tissue granulation/ healing, painful ulcer, loss skin appendages, เล็บหนา ผิวมัน บาง เย็น ยกเท้าผิวสีซีด (elevation pallor) ห้อยเท้าผิวสีแดงคล้ำ (dependent rubor) ถ้า infection ร่วมด้วยจะยิ่งมีโอกาส limb loss สูง ภาวะเท้าบวมก็จะทำให้ cutaneous perfusion ลดลงทำให้เป็นแผลง่ายแต่หายช้า.

ตรวจ pulse ของ femoral, popliteal, pedal pulses (dorsalis pedis และ posterior tibial อย่างน้อย 1 ใน 2) ถ้าคลำ pulse ที่เท้าไม่ได้ ก็แสดงว่ามี arterial insufficiency มาก ต้องตรวจเพิ่มเติม.

Venous insufficiency อาจเป็นปัญหาร่วมในผู้ป่วยเบาหวาน ทำให้เกิด unhealed ulcer โดยมีลักษณะเฉพาะคือ ตำแหน่งแผลเหนือตาตุ่มด้านใน (gaiter area) และ skin รอบๆ จะม่วงคล้ำ แข็ง (sclerotic change) เห็นหลอดเลือดขอด เท้าบวม ที่ขาด้านนั้น.
 

Q หลักการป้องกันและดูแลปัญหาเรื่องเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
A หลักการพื้นฐานคือตรวจเท้าทุก 3-4 สัปดาห์ ทำความสะอาดดูแลเล็บเท้า ง่ามนิ้ว เล็ม cullus (pre-ulcerated lesion) สอนการดูแลระมัดระวังเท้าไม่ให้ได้รับบาดเจ็บ สวมถุงเท้าตลอดเวลา รองเท้าพื้นไม่แข็งจนเกินไป สวมพอดีไม่คับหรือหลวม ผิวเรียบ ไม่คม บาดเท้า ตรวจชีพจรและ sensation จะขอกล่าวถึงตัวอย่างการรักษา DM foot ulcer ที่เป็นแผล off and on, recurrence บ่อยๆ ดังนี้

1. Ingrown toe nail/paronychia, conservative treatment คอยดูแลเล็บเท้าอย่างถูกวิธีเป็นประจำสม่ำเสมอ พยายามให้เล็บโผล่พ้นจมูกเล็บก่อนแล้วค่อยตัด ห้ามแคะจนเกิดแผล (ซึ่งจะไม่รู้ตัว) รักษาความสะอาดเล็บเท้า. ส่วนหัวรองเท้าต้องพอดีหลังสวมถุงเท้าไม่คับหรือหลวมเกินไปพิจารณา antibiotics ตามสมควร. surgical treatment ส่วนใหญ่ทำ partial nail excision under digital block or no anaesthesia บางรายต้อง destroyed nail matrix เพื่อป้องกัน recurrence ถ้า destroyed nail matrix แผลหายช้าประมาณ 2-4 สัปดาห์ หรือผ่าตัดตกแต่งเล็บ หรือ total nail excision.

2. Tip toe callus/ulcer, conservative treatment คือ trimmed callus, local wound care/debridement, off loading ถ้ามี callus ก็ modified foot wear ให้ soft insole or soft padding under toes ถ้ามีแผลด้วย แนะนำว่าต้อง absolute off loading นิ้วนั้นจนกว่าแผลหายค่อย ใช้ soft padding.

3. Hammer toe ส่วนใหญ่ conservative treatment ด้วย modified foot wear เพราะแผลเกิดจาก friction กับผนังรองเท้า surgical treatment ถ้า mobile interphalangeal joint สามารถทำ flexor tendon transfer เพื่อให้ plantar flexion มากขึ้น หรือ correct MTPJ subluxation ด้วย และกรณีมีแผล ไม่ว่าจะ mobile หรือ fixed joint อาจจะทำ phalangeal head resection แต่ควรจะ control infection เสียก่อน.

4. Metatarsal head callus/ulcer ก็ conservative treatment ด้วย modified foot wear, off loading ด้วย felted foam, total contact cast (TCC), removable cast, half shoes.

5. Hallux interphalangeal ulcer ที่ plantar area มี high pressure at proximal phalangeal head มีลักษณะ distal phalanx dorsiflexion ก็ ต้อง off loading ด้วย technique ต่างๆ.

6. Bunnion ulcer, conservative treatment คือ trimmed callus แล้วตามด้วย proper foot wear.

7. Fifth metatarsal base ulcer เกิดจาก uncompensated varus deformity เป็น poor prognotic ulcer มักจะ fail conservative.

8. Charcot deformity เช่น rocker bottum deformity ก็ off loading (เช่น felted foam padding, TCC) จนแผลหาย และ proper foot wear, therapeutic shoes ถ้าไม่หาย หรือ recurrence ก็อาจจะต้องพิจารณา surgery เช่น ostectomy หรือ midfoot, hindfoot fusion (realignment arthrodesis) แล้วแต่กรณี.

9. Heel ulcer มักจะรักษายาก และ recurrence ง่าย เพราะเป็น pressure area เวลาเดิน นั่ง หรือนอน จะกดทับได้ง่าย อาจจะลอง TCC(+/- window) แล้วตามด้วย proper foot wear เมื่อแผลหาย.

Therapeutic foot wear เป็นสิ่งที่สำคัญมาก เนื่องจากการทำ custom made shoe ต้องพิจารณาส่วนประกอบต่างๆ ของรองเท้า เช่น insole, outsole, shoe- upper, vamp, counter เป็นต้น จึงต้องได้รับการประเมินลักษณะทางกายภาพ และ biomechanic ของเท้าอย่างรอบคอบ และต้องปรับปรุงจนสามารถแก้ไขและป้องกันปัญหาของเท้าได้.

นอกจากนี้ยังมี new modalities สำหรับ wound dressing ที่ช่วย improve outcome เช่น hydrogels, hydrocolloids ต่างๆ, honey ช่วย keep moist environment โดยเฉพาะ exposed tendon ทำให้ wound granulation ดี และลดจำนวนครั้งในการทำแผลทำให้ไม่ injury ต่อแผลบ่อย, alginates ช่วย hemostatic, absorptive, moist environment, polyurethane foam dressing หรือตาข่ายต่างๆ ที่ช่วย absorb exudate, ลด adherence ของแผลเวลาทำแผล ช่วยลดปวด, occlusive dressing ต่างๆ เช่น transparent film, vacuum dressing, multilayer compressive dressing, synthetic dermis รวมทั้ง plateletderived growth factor, thrombin receptor activating peptide TP-508 แม้กระทั่ง stem cell ที่กำลังศึกษาอยู่.
 
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
ทวีศักดิ์ ศรีคำมุล พ.บ., อาจารย์พิเศษ
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์