ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

                              
                                                ภาพที่ 1. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ชายไทยคู่ อายุ 53 ปี มีประวัติปวดหลังและเอวด้านซ้ายมานาน 1 ชั่วโมง ปวดอย่างรุนแรงบริเวณเอวด้านซ้าย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังภาพที่ 1.

คำถาม
1. การตรวจที่เห็นคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัย.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

                                                         
                                       ภาพที่ 2. ภาพจากการตรวจอุจจาระของผู้ป่วยรายที่ 2. 

                                                          
                                       ภาพที่ 3. ภาพจากการตรวจอุจจาระของผู้ป่วยรายที่ 2.

รายที่ 2.
ชายอายุ 41 ปี มาพบแพทย์ด้วยอาการถ่ายเหลวมา 3 สัปดาห์ บางครั้งเห็นมูกเลือดปนอุจจาระ. ต่อมามีอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ น้ำหนักลด 2 กก.ใน 3 สัปดาห์ ไม่มีไข้. ตรวจร่างกายพบเพียงกดเจ็บเล็กน้อยทั่วๆท้อง. ตรวจอุจจาระพบดังภาพที่ 2 และ 3.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้น.
2. จงให้การรักษา.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. Ultrasonogram ของท้องด้านซ้ายบน.
2. กรวยไตและท่อไตส่วนบนด้านซ้ายโป่งและมีเงาจาก high echo ขนาด 1.1 ซม. ลอยอยู่ในท่อไตซ้ายส่วนบน อุดทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ายทำให้เกิดอาการปวด.
3. นิ่วท่อไตซ้ายส่วนบน.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยที่มาด้วยอุจจาระร่วง 3 สัปดาห์และมีมูกเลือดปน จะต้องวินิจฉัยแยกโรคหลายโรค ซึ่งรวมถึงการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น shigellosis, salmonellosis, การติดเชื้อ Campylobacter หรือ E. coli เป็นต้น. การติดเชื้อไวรัส เช่น CMV การติดเชื้อปรสิต เช่น Entamoeba histolytica โรคใน กลุ่ม inflammatory bowel diseas และโรคในกลุ่มที่สัมพันธ์กับการใช้ยาต้านจุลชีพ (antibiotic-associated colitis). การตรวจอุจจาระด้วย fresh smear จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ในเบื้องต้น. จากภาพพบว่ามี cyst ที่มีลักษณะเข้าได้กับของ Entamoeba histolytica คือจะมี 4 nuclei เมื่อเป็น cyst ที่ mature แล้ว (ภาพที่ 3). การวินิจฉัยเบื้องต้นในรายนี้จึงน่าจะเป็น amoebic colitis. การตรวจเลือดหาแอนติบอดีต่อ Entamoeba histolytica มักจะให้ผลบวก (ร้อยละ 70).

2. ควรให้การรักษาด้วย metronidazole ในขนาด 500 มก. วันละ 3 ครั้ง นาน 10-14 วัน ติดตามผลการรักษาโดยดูจากอาการเป็นหลัก มักตอบสนองต่อการรักษาดี.