ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ " ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

                                                
                                ภาพที่ 1. รอยโรคบริเวณผิวหนังที่เข่าขวาของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
ชายอายุ 41 ปี อาชีพขายผลไม้ มีประวัติดื่มสุราเป็นประจำมานาน 20 ปี ถ่ายเหลวหลายครั้งมา 1 วัน. ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วยอาการไข้และซึมลง ที่ห้องฉุกเฉินพบว่าความดันเลือดตก ปลุกตื่น. ตรวจพบรอยโรคผิวหนังที่เข่าขวาดังภาพที่ 1.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้น.
2. จงให้การรักษา.

                                                     
                            ภาพที่ 2. ตุ่มนูนขรุขระสีดำที่ข้างจมูกด้านซ้ายของผู้ป่วยรายที่ 2. 

                                           
                                                 ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 2
หญิงไทยคู่เชื้อสายจีน อายุ 64 ปี ภูมิลำเนากรุงเทพมหานคร มีประวัติเป็นตุ่มนูนขรุขระสีดำที่ข้างจมูกด้านซ้ายขนาดประมาณ 1x1 ซม. (ภาพที่ 2) รอยโรคขยายออกช้าๆ ไม่เจ็บปวดหรือคันใดๆ. ผู้ป่วยเคยแกะจนมีเลือดออกแล้วรอยโรคก็นูนหนาขึ้นมาใหม่ โดยมีขอบนูนเล็กน้อย. ผู้ป่วยทำงานก่อสร้างกลางแจ้งตากแดดเป็นเวลานานเป็นประจำ.

ผลการตรวจร่างกายพบก้อนเนื้อนูนสีดำขนาดประมาณ 1x1 ซม. ที่ข้างจมูกด้านซ้าย ลักษณะก้อนผิวขรุขระมีรอยแกะเป็นแผลสะเก็ดคลุมด้วยเล็กๆ ขอบนูนผิวเนียนเป็นมันเล็กน้อย เมื่อคลำพบว่า ก้อนมีความแข็งหนาฝังอยู่ส่วนลึกของผิวหนัง.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัย.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 3
หญิงไทยโสดอายุ 30 ปี การตรวจร่างกายประจำปีพบประจำเดือนมาปกติทุกเดือน แต่เนื่องจากเป็นโสดไม่เหมาะที่จะตรวจภายใน จึงขอตรวจทางรังสีแทนการตรวจภายใน ปรากฏผลดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. การตรวจที่เห็นคือการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วย septic shock ซึ่งสาเหตุของเชื้อก่อโรคมีมากมายหลายชนิด การอาศัยข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกายจะช่วยให้สามารถบอกเชื้อก่อโรคได้ในบางครั้ง. ผู้ป่วยรายนี้มีอาการถ่ายเหลวนำมาก่อน อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิด septic shock ครั้งนี้ได้. เชื้อแบคทีเรียที่ก่อโรคอุจจาระร่วงและอาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในกระแสเลือดได้แก่ Aeromonas, Campylobacter, Enterohemorrhagic E. coli, Enterotoxigenic E. coli, Salmonella, Shigella, และ Vibrio species. ผู้ป่วยรายนี้ยังมีประวัติการดื่มสุราเรื้อรังซึ่งจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อบางชนิดและมีอาการรุนแรงได้ เช่น Vibrio vulnificus ในคนที่มีโรคตับอยู่ มักจะมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) ร่วมด้วย ทำให้มีอาการรุนแรงและอาจถึงกับเสียชีวิต.

รอยโรคที่ผิวหนังในผู้ป่วยรายนี้เป็นลักษณะของ hemorrhagic lesions ที่มี necrosis ร่วมด้วย ซึ่งเป็นรอยโรคที่พบบ่อยในการติดเชื้อ V. vulnificus ถึงแม้ว่ารอยโรคแบบนี้จะพบได้บ้างในการติดเชื้อชนิดอื่นๆ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ที่มีประวัติข้างต้นจะต้องคิดถึงการติดเชื้อ V. vulnificus เนื่องจากอัตราการตายของคนที่มีการติดเชื้อ V. vulnificus ในกระแสเลือดจะสูงถึงประมาณร้อยละ 50. การวินิจฉัยในรายนี้สามารถทำได้โดยการเพาะเชื้อจากเลือด ควรแจ้งให้ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาที่ทำการเพาะเชื้อทราบว่าเราสงสัยเชื้อ V. vulnificus เมื่อส่งตรวจเพาะเชื้อ เนื่องจากสามารถใช้สารเพาะเชื้อพิเศษที่เพิ่มโอกาสที่จะเพาะเชื้อนี้ขึ้นได้. แพทย์ควรคิดถึงโรคติดเชื้อนี้เมื่อผู้ป่วยมาด้วยอาการทางระบบทางเดินอาหาร และ/หรือความดันเลือดตก และให้ประวัติกินอาหารทะเลที่ไม่สุก หรือมีบาดแผลที่สัมผัสน้ำทะเลมาก่อน.

2. การรักษาที่เร่งด่วนในรายนี้คือการให้สารน้ำและประคับประคองสัญญาณชีพ เมื่อสงสัยว่ามีการติดเชื้อ V. vulnificus ควรให้การรักษาทันทีหลังจากที่เก็บสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อ (ถ้าสามารถทำได้) เพราะการให้ยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อนี้จะช่วยลดอัตราการตายของผู้ป่วย ให้ยาต้านจุลชีพในกลุ่ม third generation cephalosporin เช่น ceftriaxone 2 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดวันละครั้ง หรือ ceftazidime 1-2 กรัมฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง โดยให้ร่วมกับ doxycycline 100 มก.วันละ 2 ครั้ง หรืออาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม fluoroquinolone เช่น ciprofloxacin 400 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 12 ชั่วโมง ผลเพาะเชื้อจากเลือดในผู้ป่วยรายนี้พบว่ามีแบคทีเรียทรงแท่งแกรมลบขึ้นใน 24 ชั่วโมง และต่อมาพบว่าเป็น V. vulnificus.

รายที่ 2
1. การวินิจฉัยคือ โรค Basal Cell Carcinoma (BCC) ชนิด pigmented type. BCC เป็นโรคมะเร็งผิวหนังที่พบบ่อยที่สุด พบในคนชาติตะวันตกหรือคนมีผิวขาวได้บ่อย. สาเหตุเกิดจากการตากแสงแดดเป็นเวลานานและมักมีประวัติตากแดดรุนแรง เคยมีอาการเกรียมแดด. ในอดีต ลักษณะพื้นฐานจะเป็นก้อนนูนหนาบริเวณนอกร่มผ้าโดยเฉพาะที่ใบหน้าที่รับแสงแดดได้ง่ายเช่น จมูก เหนือริมฝีปากบน หน้าผาก โหนกแก้ม คอ. นอกจากนั้นอาจมีประวัติได้รับการฉายรังสีเอกซเรย์. BCC ยังสามารถแบ่งตามลักษณะได้เป็น

ก. Nodular BCC เป็นชนิดที่พบบ่อย ที่สุด เป็นก้อนนูนขรุขระ มีขอบนูนม้วน ตรงกลางอาจแตกเป็นแผล ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากไฝชนิดลึก (dermal nevus) หรือมะเร็งเซลล์สร้างเม็ดสีที่ไม่มีสี (amelanotic melanoma).

ข. Pigmented BCC เป็นชนิดย่อยของ nodular BCC มีสีดำสนิทที่สุด เป็นก้อนนูนขรุขระ มีขอบนูนม้วนเช่นกัน ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากมะเร็งเซลล์สร้างเม็ดสี (nodular melanoma).

ค. Superficial BCC มักพบที่ลำตัว ลักษณะเป็นผื่นแดงนูนหนาขอบเขตชัดเจน มองคล้ายผื่นผิวหนังอักเสบ ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรัง (chronic eczema).

ง. Morpheaform BCC เป็น BCC ชนิดที่ลุกลามและอันตรายที่สุด ลักษณะมองคล้ายแผลเป็นแบนๆ หรือนูนเล็กน้อย มีสีออกขาวคล้ายสีงาช้าง ดังนั้นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากแผลเป็น โดยถ้ามีรอยโรคคล้ายแผลเป็น แต่ไม่มีประวัติการบาดเจ็บมาก่อนหรือการผ่าตัดมาก่อน หรือมีลักษณะแผลเป็นที่ผิดปกติ.

จ. Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) ลักษณะเป็นตุ่มนูนแข็งสีออกชมพู มักพบที่หลัง ต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก amelanotic melanoma.

2. BCC ยังต้องวินิจฉัยแยกจากเนื้องอกชนิดอื่นๆ เช่น Seborrheic keratosis, Actinic keratosis, Squamous cell carcinoma เป็นต้น.

3. การวินิจฉัย BCC บางครั้งทำได้ยาก จึงควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อการพิสูจน์ที่ชัดเจน.

4. การรักษา มีดังนี้
ก. Moh Micrographic Surgery เป็นวิธีที่ดีที่สุดซึ่งสามารถสงวนเนื้อเยื่อส่วนที่ดีไว้ได้มากที่สุด เป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อน ต้องการความชำนาญ เครื่องมือและห้องปฏิบัติการสนับสนุน.
ข. Standard excision ซึ่งต้องตัดก้อน BCC ออกโดยเว้นขอบกว้างขึ้นตามขนาดของก้อนมะเร็ง.
ค. Curettage และ desiccation หรือ laser surgery คือการจี้ไฟฟ้าหรือเลเซอร์และขูดออก.
ง. Cryosurgery การจี้ออกด้วยความเย็น (liquid N₂).
จ. การทายา เช่น Imiquimod, 5-Fluorouracil.
ฉ. Photodynamic therapy (PDT).
ช. Radiation therapy.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของโพรงมดลูก.
2. ความผิดปกติที่พบคือถุงน้ำใสขนาด 2-7 ซม. บริเวณรังไข่ข้างขวา และเยื่อบุมดลูกหนา 1-2 ซม. มีเนื้องอกที่ขอบมดลูกด้านหน้าซ้ายขนาดประมาณ 1.5 ซม.
3. ช่วงกลางรอบระดูร่วมกับรังไข่ขวาถึง corpus luleal cyst สอดคล้องกับการพบเงาคล้ายซีสต์ใส และ endometrum หนา พบมี subserous myoma ขนาดเล็กด้านซ้ายหน้าของมดลูก.