Tardive dyskinesia ที่เกิดจากการใช้ยารักษาโรคจิต

Antipsychotics-induced tardive dyskinesia

                                   
                                           ภาพที่ 1. ลักษณะอาการ tardive dyskinesia.

Tardive dyskinesia เป็นกลุ่มอาการความผิดปกติของการเคลื่อนไหวร่างกายที่ไม่สามารถควบคุมได้ เกิดจากการใช้ยารักษาโรคจิตเป็นระยะเวลานานอย่างน้อย 3 สัปดาห์.¹ ผู้ป่วยจะมีการเคลื่อนไหวแบบกระตุกไม่เป็นจังหวะ ค่อนข้างเร็วและคาดคะเนไม่ได้ เกิดขณะพักหรือขณะที่ตั้งใจจะเคลื่อนไหว มีหน้าตาบูดบึ้ง ขมวดคิ้ว แก้มพอง มีการกระพริบตา เปลือกตากระตุก เคี้ยว สูดปาก เลียและดูดริมฝีปาก แลบลิ้นออกมาคล้ายการจับแมลง มีการขยับขากรรไกรทั้ง 2 ข้าง. (ภาพที่ 1).²

ลักษณะอาการพบได้ประมาณร้อยละ 20-30 ของผู้ป่วยที่ใช้ยารักษาโรคจิตเป็นระยะเวลานาน¹ และบางรายไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติแม้หยุดยา.^{1, 2} กลุ่มอาการดังกล่าวส่งผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก และปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานซึ่งได้รับการยอมรับกันโดยทั่วไป.¹

กลไกการเกิด tardive dyskinesia จากยารักษาโรคจิต
กลไกค่อนข้างมีความซับซ้อน จนยังไม่สามารถอธิบายกลไกที่ชัดเจนได้ คำอธิบาย ซึ่งมีความเป็นไปได้และได้รับการยอมรับ เป็นดังนี้

♦ Postsynaptic dopamine receptor hypersensitivity หรือการเกิดความไวเกินของ dopamine receptors ใน nigrostriatal system เป็นกลไกที่ได้รับการยอมรับมากที่สุด ซึ่งเป็นผลมาจากการใช้ dopaminergic blockade (เช่น กลุ่มยารักษาโรคจิต และยาอื่นที่ block dopamine receptor) เป็นระยะเวลานาน จึงเป็นเหตุให้ร่างกาย เกิดการตอบสนองโดยการสร้าง dopamine receptors ให้มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ทำให้ dopamine จำนวนเล็กน้อยที่เล็ดลอดจากการยับยั้ง ไปจับกับ dopamine receptor ที่มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น จึงส่งผลให้เกิดการตอบสนองต่อ dopamine มากเกิน เป็นเหตุให้การควบคุมการเคลื่อนไหวร่างกายเกิดความผิดปกติ^{2, 3} ดังภาพที่ 2.

♦ Striatal GABA-containing neuron damage มีรายงานพบว่า การทำงานของ glutamic acid decarboxylase ในสมองส่วน substantia nigra, globus pallidus และ subthalamic nucleus ลดลงในลิงและหนูที่ทดลองให้ยารักษาโรคจิตแล้วเกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวบริเวณปาก. นอก จากนั้นยังพบว่าจำนวนของ striatal neuron ในหนูลดลงหลังจากที่ได้รับยารักษาโรคจิตเป็นระยะเวลานาน. จากผลที่เกิดขึ้นสอดคล้องกับการสูญเสียหน้าที่การทำงานของ striatopallidal และ/หรือ striatonigral GABA-aminergic pathways ในคน ซึ่งเกี่ยวข้องกับการใช้ยารักษาโรคจิต ซึ่งการสูญเสียหน้าที่การทำงานของสมองส่วนดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ทำให้สมดุลของการควบคุมการเคลื่อนไหวเปลี่ยนไป จึงทำให้เกิดความผิดปกติขึ้นดังภาพที่ 2. อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาในคนด้วยการใช้ GABA agonist ในผู้ป่วยที่เกิด tardive dyskinesia จากยารักษาโรคจิต พบว่าให้ผลการรักษาไม่ชัดเจน.³

♦ Damage/degenerate of striatal cholinergic interneuron การสูญเสียหน้าที่การทำงานของ cholinergic interneuron อาจมีสาเหตุมาจากการใช้ยารักษาโรคจิตเป็นระยะเวลานาน ทำให้มีการยับยั้ง dopamine receptor ซึ่งเป็นสภาวะที่คล้ายกับมีการลดลงของ dopamine ทำให้ striatal cholinergic neuron ทำงานมากเกินไปอย่างต่อเนื่อง

      
                ภาพที่ 2. ไดอะแกรมแสดงกลไลการเกิด tardive dyskinesia จากยารักษาโรคจิต.
                ที่มา : ดัดแปลงจาก จุฑามณี สุทธิสีสังข์ จากเภสัชวิทยา เล่ม 1

จนส่งผลให้ cholinergic interneuron ถูกทำลายหรือสูญเสียหน้าที่ไป ทำให้ทำหน้าที่ยับยั้ง GABA feedback loop เสียสมดุล การควบคุม dopamine และ acetylcholine ผิดปกติ ดังภาพที่ 2 ทำให้ เกิดการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติตามมา ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาพยาธิวิทยาของสมองส่วน postmortem ในกลุ่มทดลองที่มีความเหมาะสม.³

จากการศึกษาในระยะหลังพบว่า ความเสี่ยงในการทำให้เกิด tardive dyskinesia ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ second-generation antipsychotics (เช่น clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine) ต่ำกว่า first-generation antipsychotics (เช่น haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine)⁴ เนื่องมาจาก second-generation antipsychotics มีความจำเพาะในการยับยั้ง dopamine ในส่วน mesolimbic pathway มากกว่าส่วน nigrostriatal pathway ทำให้สามารถควบคุมอาการ positive symptoms ของผู้ป่วยจิตเภทได้ อีกทั้งยังมีผลยับยั้ง serotonin (5-HT₂) receptor ใน nigrostriatal pathway หรือ extrapyramidal tract ทำให้เกิด disinhibition (โดยปกติ serotonin จะยับยั้งการ หลั่ง dopamine). ผลที่เกิดขึ้นคือ ทำให้มีการหลั่ง dopamine ส่วนหนึ่งออกมาจากสมองส่วนนี้ ดังนั้น dopamine ที่หลั่งออกมาจะไปจับกับ dopamine receptor ทำให้การเกิดอาการไม่พึงประสงค์ extrapyramidal symptom ลดลง ดังนั้น tardive dyskinesia จึงมีความเสี่ยงในการเกิดลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับ first-generation antipsychotics.⁵

แนวทางการรักษา tardive dyskinesia ในอดีต คือการลดขนาดยาหรือให้ยาในขนาดต่ำที่สุดเท่าที่จะช่วยไม่ให้อาการทางจิตกำเริบ.^1,2 โดยทั่วไป ผู้ป่วยมักมีอาการดีขึ้นในช่วง 2-3 สัปดาห์หลังการรักษา ถ้าไม่ดีขึ้นอาจลองให้ benzodiazepines (เช่น diazepam ขนาดสูง 40 มก./วัน)² และประเมินอาการผู้ป่วยเป็นระยะๆ ทุก 3-6 เดือน เพื่อยืนยันการวินิจฉัยซ้ำ.¹

เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีการรักษามาตรฐานที่ ได้รับการยอมรับ ดังนั้นการป้องกันจึงเป็นสิ่งที่ควรตระหนักและให้ความสำคัญ.^{1, 2} วิธีการป้องกัน ได้แก่ ระมัดระวังการจ่ายยารักษาโรคจิตหรือยากลุ่มอื่นที่ยับยั้ง dopamine receptor ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีความผิดปกติทางอารมณ์ เป็นต้น.¹ ไม่ควรให้ยาในขนาดสูงระยะยาว โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ ไม่ควรให้ยากลุ่ม antichlolinergics โดยไม่จำเป็น เช่น antiparkinsonism drug และ tricyclic antidepressants ไม่ควรหยุดยารักษาโรคจิตเป็นระยะๆ เหมือนการปฏิบัติในอดีต2 หมั่นสังเกตอาการลักษณะนี้ตั้งแต่ระยะแรก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง และควรติดตามและประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทุก 3 เดือน.¹

เอกสารอ้างอิง
1. Sadock BJ, Sadock VA, ed. Kaplan & Sadockžs Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins; 2000 : 294-6, 1205-7, 2270.
2. โรงพยาบาลศรีธัญญา. ข้อมูลด้านจิตเวชและอาการข้างเคียง. [serial online] 2006 Dec [cited 2006 Dec 7] : [4 screens]. Available from : URL: http://www.srithanya.go.th<
3. Margolese HC, Chouinard G, Kolivakis TT, Beauclair L, Miller R. Tardive dyskinesia in the era of typical and atypical antipsychotics. Part I : Pathophysiology and mechanism of induction. Can J Psychiatry. 2005 Aug;50(9): 541-7.
4. Correll CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second- generation antipsychotics : A systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004 Mar;161(3):414-25.
5. จุฑามณี สุทธิสีสังข์, รัชนี เมฆมณี. เภสัชวิทยา เล่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร : นิวไทยมิตร การพิมพ์, 2542:138-41,219-21.

คทา บัณฑิตานุกูล ภ.บ.,
B.Sc. in Pharm, M. Pharm. (Community pharmacy)
Board Certified of Pharmacotherapy
ประธานมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน