ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

รายที่ 1
ผู้ป่วยเด็กอายุ 2 ปีมารดาสังเกตพบตุ่มบริเวณใบหน้าเมื่ออายุ 8 เดือน มีจำนวนตุ่มมากขึ้นเรื่อยๆ (ภาพที่ 1) มารดาจึงพามาพบแพทย์. การตรวจร่างกาย พบผื่นแบนราบและผื่นนูนสีแดงน้ำตาลจำนวนหนึ่งบนใบหน้าผู้ป่วย.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงวางแผนการรักษา.

                                               ภาพที่ 1. ตุ่มบริเวณใบหน้าของผู้ป่วยรายที่ 1.

                                                   
                                     ภาพที่ 2. ตุ่มแดงทั่วตัวบริเวณหน้าท้องของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                                  
                                          ภาพที่ 3. ตุ่มแดงทั่วตัวบริเวณแขนของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                                       
                                            ภาพที่ 4. การส่งชื้นเนื้อเพาะเชื้อของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                
                                           ภาพที่ 5. ภาพการตรวจทางรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
หญิงอายุ 41 ปี มาด้วยไข้ และซีด ตรวจพบว่ามี pancytopenia ตรวจไขกระดูกพบว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (acute myeloblastic leukemia) ได้รับยาต้านจุลชีพ cefepime เนื่องจากไข้แต่ตรวจ ไม่พบสาเหตุทางโรคติดเชื้อ หลังได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy) ครั้งแรก 10 วันพบว่าผู้ป่วยมีไข้สูงขึ้น และมีตุ่มแดงทั่วทั้งตัวดังภาพที่ 2 และ 3.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น.
2. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 3
หญิงไทยโสดอายุ 36 ปี มาตรวจร่างกายเพราะคลำก้อนที่หน้าท้องโตขึ้นมานาน 3 เดือน ผลการตรวจทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 5.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นคือการตรวจอะไร.
2. บอกความปกติหรือผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1

1. การวินิจฉัยโรค คือ Benign cephalic histiocytosis-BCH (หรือ Histiocytosis with intracytoplasmic worm-like bodies) เป็นโรคในเด็ก พบในช่วงวัยประมาณ 1-3 ปี ส่วนใหญ่พบบริเวณใบหน้า แต่อาจปรากฏบริเวณอื่นของร่างกาย. ผื่นเริ่มจากใบหน้าแล้วลามไปที่หูและคอ ผื่นหายได้เองภายในเวลาเป็นเดือนหรือปี โดยผื่นจะค่อยๆ ราบลงเหลือเป็นรอยคล้ำต่อมาหายเป็นผิวหนังปกติ. ส่วนใหญ่เด็กจะมีสุขภาพดียกเว้นส่วนน้อยที่อาจมี diabetes insipidus ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านคิดว่า โรคนี้อาจเป็นภาวะแปรปรวนของ Juvenile xanthogranuloma.

2. การวินิจฉัยแยกโรค มีดังนี้
1. Generalized eruptive histiocytoma ซึ่งจะพบในผู้ใหญ่และตุ่มกระจายเป็นวงกว้างกว่า.
2. Juvenile xanthogranuloma แยกโดยใช้ลักษณะทางจุลพยาธิ เพราะจะพบ Touton giant cells ซึ่งไม่พบใน BCH.

3. การรักษา คือ ไม่ต้องทำอะไรเพราะโรคหายได้เอง แต่ควรติดตามเป็นระยะ.

เอกสารอ้างอิง
1. Goodman WT, Barrett TL. Histiocytoses. In : Horn TD, Mascaro JM, Mancini AJ, Salasche SJ, Saurat JH, Stingl G, eds. Dermatology. 1^st ed. V.II., Edinburgh : Mosby, 2003:1434-7.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้มาได้รับวินิจฉัยครั้งแรกเป็น acute myeloblastic leukemia ซึ่งมีภาวะ neutropenia อยู่แล้ว และทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ. หลังการได้รับยาเคมีบำบัดภาวะ neutropenia รุนแรงขึ้น แม้ผู้ป่วยจะได้ยา cefepime ซึ่งเป็นยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้าง (broad spectrum) ผู้ปวยก็ยังมีไข้สูงขึ้น. อาการของไข้สูงขึ้นในรายนี้ บ่งชี้ความเป็นไป 2 ลักษณะคือ ภาวะไข้สูงเป็นผลจากโรค leukemia เอง หรือเป็นผลจากการติดเชื้อที่ไม่สามารถครอบคลุม ด้วย cefepime ได้แก่ Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อยา MRSA หรือเชื้อรา เช่น Candida หรือ Aspergillus เป็นต้น ซึ่งจากลักษณะรอยโรคในผู้ป่วยรายนี้แยกค่อนข้างยาก เนื่องจากมีรอยโรคจำนวนมากทั่วตัว (ปกติพยาธิสภาพชนิด septic embolic มักจะไม่พบจำนวนรอยโรคมากขนาดนี้) และไม่เหมือนลักษณะจำเพาะของ leukemic cutis.

2. ควรส่งเลือดเพาะเชื้อทำ skin biopsy และส่งบางส่วนของชิ้นเนื้อเพาะเชื้อ จากภาพที่ 4 จะเห็นว่ามี yeast และ pseudohyphae จำนวนมาก ซึ่งเป็นลักษณะของเชื้อ Candida ผลเพาะเชื้อจากเลือดและ ชิ้นเนื้อพบเชื้อชนิดเดียวกันคือ Candida tropicalis ซึ่งปกติจะไวต่อยา fluconazole จึงเปลี่ยนยาต้านเชื้อราเป็น fluconazole แทน amphotericin B ที่เริ่มให้ตั้งแต่วันที่มีไข้สูง.

                                                    
                                         ภาพที่ 4. การส่งชิ้นเนื้อเพาะเชื้อของผู้ป่วยรายที่ 2.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ช่องท้องตอนล่าง.
2. ทารกชายในมดลูก 1 คน ดังปรากฏเงาบ่งชี้องคชาตยื่นยาวระหว่างขา 2 ข้าง ผลการตรวจนี้ยังบ่งชี้ว่าส่วนที่คลำได้คือ มดลูกโตและมีทารกอยู่จึงเป็นการตั้งครรภ์.
3. ทารกชายในมดลูก 1 คน.