ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 1
ชายไทยโสดอายุ 23 ปี ภูมิลำเนาอยู่จังหวัดอยุธยา อาชีพทำสวนส้มโอ สังเกตพบตอนเช้าเป็นผื่นแดงกว้างประมาณ 3 ซม.เป็นแนวยาวประมาณ 7 ซม. ขวางที่บริเวณเหนือและใต้ข้อพับขาด้านขวา (ภาพที่ 1) มา 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดแสบร้อนมาก คันมาก. 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลบริเวณส่วนกลางของผื่นมีอาการบวมพองเป็นตุ่มน้ำ ตุ่มหนอง เจ็บปวดมาก ผู้ป่วยออกไปดูแลสวนตอนเย็นก่อนเป็นผื่น ดื่มสุราและนอนดึกเป็นประจำ.

การตรวจร่างกาย พบเป็นผื่นแดงเข้มบวมขนาด 3 x 7 ตร.ซม.จำนวน 2 ผื่นที่บริเวณเหนือและใต้ ต่อข้อพับเข่าด้านขวา ผิวมีสะเก็ดลอกเล็กน้อย ส่วนกลางมีตุ่มพองขนาดใหญ่และตุ่มเลือดออกตรงกลาง.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

                                                         
                      ภาพที่ 1. ผื่นแดงบริเวณเหนือและใต้ข้อพับขาด้านขวาของผู้ป่วยรายที่ 1.

                                                   
                                   ภาพที่ 2. ผื่นแบนราบสีเนื้อบนศีรษะของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                                   
                         ภาพที่ 3. ผื่นลามเล็กน้อยและเริ่มหนามีผิวขรุขระของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                                   
                   ภาพที่ 4. การย้อมอุจจาระด้วย modified acid fast stain ของผู้ป่วยรายที่ 3.

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

รายที่ 2
ผู้ป่วยอายุ 11 ปี สังเกตพบผื่นแบนราบสีเนื้อตั้งแต่แรกคลอดบนศีรษะ (ดังภาพที่ 2) ผื่นลามเล็กน้อยและเริ่มหนามีผิวขรุขระเมื่อ 5 เดือนก่อน (ดังภาพ ที่ 3).
การตรวจร่างกาย พบผื่นนูนขนาดใหญ่สีเข้มผิวขรุขระและปราศจากเส้นผมบนหนังศีรษะ 1 ตำแหน่ง.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงวางแผนการรักษา.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 3
ชายอายุ 35 ปี ทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีมา 6 ปีแต่ไม่ได้รับการรักษาที่ใด มาด้วยอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำมา 3 สัปดาห์ ช่วงวันแรกๆถ่ายเป็นน้ำปริมาณมาก ต่อมาปริมาณน้อยลงแต่ยังคงถ่ายเหลวเป็นน้ำวันละ 4-6 ครั้ง ไม่มีมูกเลือด ไม่มีไข้ ไม่ปวดมวนท้อง ซื้อยาแก้ท้องเสียกินเองอาการไม่ดีขึ้น. พบแพทย์ที่คลินิกได้ยาแก้อักเสบมากิน 5 วันอาการไม่ดีขึ้น น้ำหนักลด 4 กก.ใน 3 สัปดาห์ ตรวจร่างกายพบว่าผอม มีฝ้าขาวในปาก ตรวจอุจจาระไม่พบเม็ดเลือดขาวหรือพยาธิ ย้อมอุจจาระด้วย modified acid fast stain พบดังภาพที่ 4.

คำถาม
1. ให้การวินิจฉัยและระบุสาเหตุ.
2. ให้การรักษา.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1

1. การวินิจฉัยคือโรค Paederus dermatitis เป็นการอักเสบของผิวหนังอย่างรุนแรงเมื่อผิวสัมผัสกับแมลงที่อยู่ใน genus Paederus โดยตามเนื้อเยื่อของแมลงชนิดนี้จะมีสารกลุ่ม pederin ซึ่งมีฤทธิ์ระคายเคืองสูงเมื่อสมัผัสถูกจะเกิดอาการแสบแดงคันอย่างมากแม้ว่าจะไม่ได้โดยกัดหรือต่อยก็ตาม. ในรายที่เป็นมากอาจเกิดการบวม พอง แตกเป็นแผล (ulceration) และเกิดการตามเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนได้. ลักษณะของรอยโรคมักพบเป็นแนวยาวตามทางที่แมลงบินผ่านหรือเกาะหรือเมื่อมีการตบหรือบี้กับผิวหนัง บางครั้งพบเป็นตุ่มหนองได้. โรคอาจเกิดขึ้นไม่พร้อมกัน โดยบริเวณที่สัมผัสมากจะเกิดอาการก่อน ในกรณีผู้ป่วยตัวอย่างรอยโรคมีลักษณะเป็น Kissing lesion เกิดจากการพับของข้อเข่าทำให้ผิวหนังสัมผัสตัวแมลงสองตำแหน่ง.

2. การวินิจฉัยแยกโรค อาจต้องแยกจากเริม (H. simplex), งูสวัด (H. zoster) หรือการเกิดผื่นแพ้สัมผัสจากสารระคายเคืองอื่นๆ.

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาจทำการตรวจ Tzanck's smear เพื่อแยกจากโรคเริมและงูสวัด.

4. การรักษา ให้การรักษาเหมือนกรณีถูกกรดหรือด่างรุนแรง โดยให้ล้างผิวหนังบริเวณที่สัมผัสด้วยน้ำและสบู่อ่อน แล้วทาด้วยครีม corticosteroid, high potency ในกรณีที่ขึ้นเป็นผื่นแดงและตุ่มพองแล้วต้องประคบตุ่มพองด้วยน้ำเกลือก่อน เมื่อตุ่มพอง ฝ่อตัวลงแล้วจึงทาครีมกลุ่ม corticosteroid ในกรณี เป็นมากอาจให้ systemic corticosteroid ได้ช่วงสั้นๆ ให้ยา antihistamine แก้การคัน ให้ยาแก้ปวดตามอาการได้ ในกรณีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียอาจให้ยา antibiotic cream ทาได้.

รายที่ 2

1. Nevus sebaceous เป็นความผิดปกติมาแต่กำเนิด แรกคลอดผื่นจะราบ ไม่มีเส้นผมบริเวณผื่นปรากฏบ่อยบริเวณศีรษะหรือใบหน้า บางครั้งอาจปรากฏที่คอหรือลำตัว ผื่นจะไม่เปลี่ยนแปลงจนกว่า ผู้ป่วยจะเข้าวัยรุ่น โดยผื่นจะหนาตัวขึ้น มีผิวขรุขระ เป็นสัญญาณว่าผื่นมีโอกาสเปลี่ยนเป็นเนื้องอก ส่วนใหญ่ไม่เปลี่ยนเป็นมะเร็ง. เนื้องอกชนิดที่กลายมาจากผื่นดังกล่าวมากที่สุดคือ syringocystadenoma papilliferum (papillary syringoadenoma) และ trichoblastoma เนื้องอกชนิดอื่นๆ คือ trichilemmoma, sebaceous adenoma, apocrine adenoma, apocrine poroma อย่างไรก็ตาม ถึงแม้มีโอกาสที่ผื่นชนิดนี้จะเปลี่ยนเป็นมะเร็งน้อยก็ไม่ควรละเลย.

2. วินิจฉัยแยกโรค มีดังนี้
ก. Epidermal nevus เป็นมาตั้งแต่ เกิดและมีผิวหนังขรุขระเหมือนกัน ต้องใช้ลักษณะทาง จุลพยาธิแยกจาก nevus sebaceous. ลักษณะ จุลพยาธิของ nevus sebaceous ในแต่ละวัยจะแตกต่างกันโดยสัมพันธ์กับลักษณะอาการทางผิวหนังที่ปรากฏ การเปลี่ยนแปลงที่ผิวหนังกำพร้าของโรคทั้งสองจะคล้ายกันแต่การเปลี่ยนแปลงส่วนใหญ่ที่แตกต่างชัดเจนจะเกิดในชั้นหนังแท้ซึ่งก็แล้วแต่ว่าโรคจะพัฒนาไปเป็น benign appendage tumor ชนิดใดดังได้กล่าวมาแล้ว.
ข. Verruca vulgaris มีการดำเนินโรคสั้น ลามเร็วกว่า nevus sebaceous และเพิ่มจำนวนมากขึ้น ผมไม่ร่วงบริเวณผื่น ถ้าเฉือนผิวจะเห็นจุดเม็ดเลือดแดงค้างในหลอดเลือด และมีลักษณะทางจุลพยาธิแตกต่างกันชัดเจน.
ค. Seborrheic keratoses เริ่มพบในผู้ใหญ่วัยสูงอายุ ขนาดเล็กกว่า โตช้าๆ ไม่สัมพันธ์กับเนื้องอกผิวหนัง.

3. การรักษา เนื่องจากที่ศีรษะเป็นตำแหน่งที่ติดตามการเปลี่ยนแปลงของผื่นได้ยาก จึงแนะนำให้ตัดออก ส่วนที่ใบหน้าควรตัดออกตั้งแต่วัยเด็กก่อนมีการเปลี่ยนแปลงหนาตัวและวัยนี้เป็นช่วงเวลาที่เกิดแผลเป็นน้อย.

เอกสารอ้างอิง
1. McCalmont TH. Adnexal neoplasms. In : Horn TD, Mascaro JM, Mancini AJ, Salasche SJ, Saurat JH, Stingl G, eds. Dermatology. 1st ed. V.II. Edinburgh : Mosby, 2003:1735-7.

รายที่ 3

1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการถ่ายเหลวนาน 3 สัปดาห์ สาเหตุที่เป็นไปได้มีหลายอย่าง แต่เนื่องจากผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีมานานและตรวจพบฝ้าขาวในปาก แล้ว น่าจะอยู่ในระยะที่มีปริมาณ CD4 ต่ำ. สาเหตุที่จะต้องคิดถึงคือการติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น Salmonella, Bampylobacter, E. coli เป็นต้น การติดเชื้อ Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium หรือ Giardia นอกจากนี้ บางรายอาจจะเป็นจากวัณโรคหรือการ ติดเชื้อ CMV แต่ผู้ป่วยรายนี้ถ่ายเป็นน้ำมาตลอด ทำให้เราต้องสงสัยการติดเชื้อ Isospora หรือ Cryptosporidium ซึ่งพบบ่อย. การตรวจอุจจาระโดยการทำ fresh smear มักจะพบ Isospora ถ้าเป็นสาเหตุ ซึ่งไม่พบในรายนี้ การย้อมอุจจาระด้วย modified acid fast stain จะพบ oocysts ของ Cryptosporidium หรือ Cyclospora ได้ ซึ่งเชื้อสองชนิดนี้จะแตกต่างกันที่ขนาด โดย Cyclospora จะมีขนาดใหญ่กว่า. ลักษณะของเชื้อที่พบในผู้ป่วยรายนี้มีขนาดเล็ก (ดูเทียบขนาดจาก background ที่เป็น bacteria) มี sporozoites และ dark granules ภายใน oocysts เข้าได้กับ oocysts ของ Cryptosporidium ซึ่งมัก จะติดเชื้อนี้มาจากน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อนี้ หรือการติดต่อจากคนที่มีเชื้อนี้ทาง fecal-oral transmission. การติดเชื้อนี้ในคนทั่วไปมักจะมีอาการถ่ายเหลวเพียง เล็กน้อยหรือไม่มีอาการ ในขณะที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอช-ไอวีที่มีปริมาณ CD4 ต่ำจะมีอาการรุนแรงและเรื้อรัง.

2. ยาที่ใช้รักษา cryptosporidiosis โดยเฉพาะ ยังไม่มีการรักษาที่ควรให้ในผู้ป่วยรายนี้คือการให้สารน้ำและเกลือแร่ทดแทน ตรวจปริมาณ CD4 และให้ยาต้านเอชไอวี (antiretroviral therapy). การให้ยาต้านเอชไอวีในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่เป็น cryp-tosporidiosis พบว่าสามารถทำให้อาการของ cryptosporidiosis ดีขึ้นและหายได้ ซึ่งเป็นผลมาจาก การที่มีภูมิคุ้มกันที่ดีขึ้น.