ปัญหาที่มักพบในการรักษา neuropathic pain

Neuropathic pain หมายถึง อาการปวดแบบเรื้อรัง (chronic pain) ซึ่งหาสาเหตุของการเกิดไม่ได้ แตกต่างกับอาการปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) ที่หาสาเหตุได้ นอกจากนี้ระยะเวลาในการเป็นนั้นนานกว่า 3 เดือน แม้ว่าจะใช้ยาในการรักษาเป็นเพียงการบรรเทาแต่ไม่สามารถที่จะหายขาดได้ เนื่องจากใยประสาทรับความรู้สึกถูกทำลายโดยตรง หรือเกิด central sensitization จากการที่ระบบประสาทส่วนปลายถูกกระตุ้นจากสิ่งเร้าทำให้เกิดการบาดเจ็บและส่งสัญญาณไปยังบริเวณ dorsal horn ของ spinal cord ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลางให้มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าอย่างรุนแรง เช่น การปวดจากงูสวัด เมื่อหายจากการเกิดโรคแล้ว ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดต่อไป เรียกว่า "postherpetic neuralgia", "diabetic neuropathy" เป็นต้น.

อาการโดยทั่วไป ผู้ป่วยมักมีอาการปวดร่วมกับอาการชาคล้ายเข็มทิ่ม, รู้สึกเหมือนมีมดมาไต่ตามบริเวณที่เป็น หรือปวดแสบปวดร้อน.

ยาที่ใช้ในการรักษา แบ่งเป็น 5 กลุ่ม คือ antidepressants (amitriptylline, etc.), anticonvulsants (gabapentin, pregabalin, carbamazepine), opioids (morphine), non narcotic agents (tramadol) และ topical agents (lidocain cream, capsaicin gel) ทั้งนี้การใช้ยาแต่ละชนิดนั้นขึ้นอยู่กับ ความรุนแรงของโรค, ลักษณะอาการของโรค ดังตารางที่ 1.

ตารางที่ 1. Pharmacological agents with demonstrated efficacy in neuropathic pain.



แต่ FDA นั้น approve ให้ใช้ lidocaine topical, gabapentin และ pregabalin สำหรับ PHN และให้ใช้ pregabalin กับ duloxetine สำหรับ DPN และ carbamazepine สำหรับ TGN.

ปัญหาที่มักพบในการรักษา
มีการใช้ยา NSAIDs กับ postherpetic neuralgia
ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี มีประวัติการเป็นงูสวัด จากการติดเชื้อ herpes zoster แบบเฉียบพลันในช่วงระยะ 3 เดือนที่ผ่านมา และมีอาการปวดปลายประสาท (postherpetic neuralgia) ภายหลังจากที่บรรเทาจากโรคงูสวัด ผู้ป่วยได้ไปพบแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและได้รับยากลุ่ม tricyclic antidepressant แต่ผู้ป่วยไม่สามารถทนอาการไม่พึงประสงค์ได้ แพทย์จึงหยุดยา และสั่งจ่ายยากลุ่ม NSAIDs มาเพื่อบรรเทาอาการปวดแทน. อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม NSAIDs ไม่ได้ช่วยให้อาการปวดของผู้ป่วยรายนี้ทุเลาลง เนื่องจากไม่ได้ไปรักษาที่ต้นเหตุ และยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงตามมาอีก เช่น GI bleeding เป็นต้น ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดที่ค่อนข้างมาก (6/10) จากการประเมินโดย Visual Analog Scales (VAS) ทั้งนี้อาการปวดได้รบกวนการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วย เช่น นอนไม่หลับ.

ภายหลังแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจึงได้ส่งต่อผู้ป่วยรายนี้มาพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญการบำบัดอาการปวด แพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้เริ่มให้ gabapentin และปรับขนาดยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนี้ คือ 600 มก. วันละ 3 ครั้ง ขณะนี้มีอาการปวดที่ลดลงจนเป็นที่น่าพอใจ (4/10) โดยประเมินจาก VAS แม้ไม่หมดโดยสิ้นเชิงและอาการที่เกิดจากความผิดปกติที่ปลายประสาทรับความรู้สึกที่ผิวหนังก็ยังคงเป็นปัญหาต่อการนอนหลับของผู้ป่วยรายนี้.

มีการใช้ยาสับสนระหว่างยา gabapentin และ pregabalin
ผู้ป่วยหญิงอายุ 63 ปี ป่วยเป็นเบาหวานมานานราว 10 ปี และมีปัญหาเรื่องการชา และปวดร้อนบริเวณฝ่าเท้า ซึ่งได้รับการรักษาด้วย vitamin B1-6-12 และยา gabapentin 300 มก. วันละ 3 ครั้ง ร่วมกับยาลดน้ำตาล ซึ่งคุมระดับน้ำตาลได้ โดยได้ยา gabapentin มาประมาณ 3 เดือน พบว่า มีอาการดีขึ้นเพียงเล็กน้อย จึงกลับมาพบแพทย์อีกครั้ง. แพทย์จึงปรับเปลี่ยนยาเป็น vitamin B1-6-12 และยา pregabalin 75 มก. วันละ 2 ครั้ง และเพิ่มขนาดยาเป็น 150 มก. วันละ 2 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 2 ของการรักษา และภายหลังแพทย์ได้นัดผู้ป่วยมาดูอาการ พบว่า ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมากกว่าคราวที่ได้รับยา gabapentin.

จากกรณีศึกษานี้ พบว่า ยา gabapentin ไม่ได้มีผลลด diabetic peripheral neuropathy ต่างกับ pregabalin ที่มีผลลด diabetic peripheral neuropathy.

ผู้ป่วยอายุ 29 ปี ได้รับยา gabapentin 600 มก. 1 เม็ด 3 เวลา เพื่อรักษา postherpetic neuralgia ในช่วงแรกผู้ป่วยมีการตอบสนองต่อยาดีมาก แต่ในระยะหลัง พบว่า การตอบสนองต่อยาลดลง เมื่อตรวจสอบดูแล้วพบว่าผู้ป่วยกินยาลดกรดที่มีส่วนประกอบของ aluminium และ magnesium salt โดยกินครั้งละ 2 เม็ด 4 เวลา จึงเกิดปัญหาระหว่างยา (drug interaction) การกินยา gabapentin ร่วมกับยาลดกรดที่มีส่วนประกอบ aluminium และ magnesium จะลดค่า bioavailability ของ gabapentin ลงประมาณ 20%. การแก้ไขปัญหานี้ คือ ควรกินยา gabapentin หลังยาลดกรดประมาณ 2 ชั่วโมง.

อาการปวดแบบ neuropathic pain นั้นมีหลายประเภท โดยในประเทศสหรัฐอเมริกานั้นจะพบผู้ป่วยประมาณ 600,000 รายต่อปีที่มีอาการปวด จากสาเหตุ diabetic neuropathy และมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกๆ ปี โดยเฉพาะในประชากรผู้สูงอายุจะมาสามารถพบอาการ postherpetic neuralgia เพิ่มมากขึ้นเป็นลำดับ อย่างไรก็ตาม อาการปวดหลัง (low back pain) เรื้อรังในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแก้ไขมาแล้ว 1-2 ครั้งแต่อาการไม่ดีขึ้นส่วนหนึ่งก็มาจากการที่อาการปวดนั้นเป็นแบบ neuropathic pain.

โดยสรุป
แม้อาการของ neuropathic pain นั้นไม่สามารถแก้ให้หายขาดได้ แต่การวินิจฉัยที่ถูกต้องรวดเร็ว รวมถึงการใช้ยาให้ถูกกับข้อบ่งใช้จะสามารถช่วยบรรเทาอาการเจ็บปวดทรมานของผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี และลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากยาบางชนิดที่ผู้ป่วยต้องใช้ เช่น NSAIDs ได้.

เอกสารอ้างอิง
1. Wells BG, et al. Pharmacotherapy Handbook. sixty edition. McGrawHill, 2006:549-62.
2. Kenneth C, Jackson II, Pharm D. Pharmacotherapy for Neuropathic Pain. 2006 World Institute of Pain, Pain Practice Volume 6, Issue 1. U.S.A, 2006:27-33.
3. สุภัสร์ สุบงกช. Unlocking Neuropathic Pain. ใน : ปวีณา สนธิสมบัติ, อารมณ์ เจษฎาญานเมธา, สุรกิจ นาฑีสุวรรณ, ศิรดา มาผันต๊ะ, บรรณาธิการ. Contemporary review in Pharmacotherapy 2007. กรุงเทพฯ : กอบคำการพิมพ์, 2007:203-13.

เอมอร เลิศรัฐวิสาร ภ.บ.
ภาควิชาเภสัชบริบาลศาสตร์
คณะเภสัชศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย