ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

                                                   
                                                 ภาพที่ 1. ตุ่มสีน้ำตาลคล้ำของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
หญิงอายุ 35 ปี สังเกตพบตุ่มสีน้ำตาลคล้ำ (ภาพที่ 1) บริเวณแขนมา 4 ปี ไม่มีอาการคันหรือเจ็บ. ตุ่มโตช้าๆ แล้วนิ่ง โดยทั่วไปผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงให้การรักษา.

                                                 

                                        ภาพที่ 2. การย้อมเสมหะด้วยสีแกรมของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                             
                                                 ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
ชายอายุ 27 ปี มาด้วยอาการไข้สูง และเหนื่อย 3 วัน ไอเสมหะเขียว 1 วัน. การตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยหายใจลำบาก เสียงการหายใจที่ปอดข้างขวาเบากว่าข้างซ้าย. หัวใจมีเสียง systolic murmur ที่บริเวณ parasternal ด้านขวา. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบว่ามีรอยโรคลักษณะปื้น (patchy) หลายแห่งโดยเฉพาะปอดข้างขวา เสมหะมีสีเขียว เมื่อย้อมด้วยสีแกรมพบดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. การวินิจฉัยคืออะไร.
2. การรักษาที่เหมาะสมควรเป็นอย่างไร.
 

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
ชายไทยคู่อายุ 57 ปี สังเกตพบปัสสาวะเป็นเลือดสดๆ บ่อยครั้ง ต่อเนื่องกันมานาน 2-3 สัปดาห์. ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดท้อง. การตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ. ภาพถ่ายทางรังสีปรากฏลักษณะดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นเป็นการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1

1. การวินิจฉัยโรคคือ เป็นตุ่ม dermatofibroma ถือเป็นเนื้องอก fibrohistiocytic ที่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 ของผิวหนัง พบบ่อยในผู้ใหญ่ พบมากในหญิงวัยกลางคน และมักพบที่แขนขา มีลักษณะเป็นตุ่มคล้ายโดม เนื้อแน่นหลายตุ่ม แต่ละตุ่มมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10 มม. แต่อาจโตได้ถึง 2 ซม. ตุ่มมักมีสีคล้ำ ถ้าคลำดูจะให้ความรู้สึกเหมือนกระดุมเม็ดเล็กๆ หรือเมล็ดถั่วเขียวยึดติดกับผิวหนัง ถ้าหยิบตุ่มด้วยสองนิ้วจะทำให้ตุ่มหลุบลงล่างทำให้เกิด "dimple sign". การดำเนินโรคในบางรายตุ่มหายไปเหลือเพียงรอยคล้ำที่ผิวหนัง ผู้ป่วยน้อยรายตุ่มกลายเป็น basal cell epithelioma.

2. วินิจฉัยแยกโรค มีดังนี้
ก. Melanocytic nevus.
ข. Firbosed cysts.
ค. Mesenchymal neoplasm.
ง. ถ้าตุ่มโตเร็วควรวินิจฉัยแยกจาก dermatofibrosarcoma protubaerans.
การตัดชิ้นเนื้อเพื่อศึกษาทางจุลพยาธิจะช่วยแยก dermatofibroma ออกจากโรคดังกล่าว ข้างต้น.

3. การรักษา คือไม่มีการรักษาเฉพาะ ถ้าผู้ป่วยวิตกกังวลให้ผ่าตัดออก.

เอกสารอ้างอิง:
1. Kamino H, Pui J. Fibrous and fibrohistiocytic proliferations of the skin and tendons. In : Horn TD, Mascaro JM, Mancini AJ, Salasche SJ, Saurat JH, Stingl G, eds. Dermatology. 1st ed. V.II. Edinburgh : Mosby, 2003:1865-6.

รายที่ 2

1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการที่เข้าได้กับการติดเชื้อที่ปอดและลิ้นหัวใจ ลักษณะรอยโรคเป็นปื้นหลายแห่งที่ปอด บ่งชี้การติดเชื้อที่ปอดที่กระจายมาทางกระแสเลือด (blood borne pneumonia) รวมถึงอาการที่เป็นค่อนข้างเร็ว โรคที่น่าสงสัยมากที่สุดคือการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจแบบเฉียบพลันที่เกิดจาก เชื้อ Staphylococcus aureus และมีภาวะแทรกซ้อนคือปอดอักเสบจากเชื้อ Staphylococcus ซึ่งต่อมาได้ประวัติผู้ป่วยเพิ่มเติมว่าผู้ป่วยใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุที่สำคัญของการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจแบบเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อ Staphylococcus. ลักษณะของเชื้อที่พบจากการย้อมเสมหะในผู้ป่วยรายนี้ เป็นทรงกลมติดสีแกรมบวก ตัวค่อนข้างใหญ่และไม่ได้ต่อกันเป็นสาย จึงเข้าได้กับเชื้อ Staphylococcus ที่สงสัยอยู่เดิม การเพาะเชื้อจากตัวอย่างเลือดในผู้ป่วยเหล่านี้จะช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยเชื้อก่อโรคและทราบผลความไวของเชื้อต่อยา.

2. การรักษาที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ การให้ยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อ S. aureus คือ cloxacillin โดยให้ขนาด 2 กรัมทุก 4 ชม.หยดเข้าหลอดเลือด เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ร่วมกับ gentamicin 1 มก./กก.ทุก 8 ชม.หยดเข้าหลอดเลือดหรือฉีดเข้ากล้าม เป็นเวลา 3-5 วัน และควรติดตามผู้ป่วย อย่างใกล้ชิดในสัปดาห์แรก เนื่องจากอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ S. aureus ที่อวัยวะอื่นๆได้ และควรรักษาการติดยาของผู้ป่วยควบคู่ไปด้วย.

รายที่ 3

1. Ultrasonogram ของกระเพาะปัสสาวะและช่องท้องตอนล่าง.

2. เห็นเงาทึบอยู่บริเวณเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะด้านหลัง และลุกลามออกนอกขอบเขตทางด้านนอกของกระเพาะปัสสาวะ โดยที่เงาต่อมลูกหมากมีลักษณะปกติ.

3. มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ.