สิ่งที่ควรรู้เกี่ยวกับ spinal anesthesia (ตอนที่ 1)

     ภาพที่ 1. ระดับช่องกระดูกไขสันหลัง L3-L4 เป็นตำแหน่งที่นิยมเลือกทำ spinal anesthesia.

Q Spinal anesthesia คืออะไร
A Spinal anesthesia คือการฉีดยาชาเฉพาะที่เข้า subarachnoid space โดยยาชาเฉพาะที่จะเข้าไปอาบที่ spinal nerve root, dorsal root ganglion และ spinal cord (ภาพที่ 1) เพื่อขัดขวางการส่งผ่านกระแสประสาทจากไขสันหลังเป็นการชั่วคราว. Spinal anes-thesia เป็นหัตถการที่ต้องปฏิบัติในสถานที่ที่มีอุปกรณ์เฝ้าระวังและอุปกรณ์ในการกู้ชีพพร้อมใช้งานได้ทันที.

                                         
                                                 ภาพที่ 2. การทำ spinal anesthesia.

Q ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการทำ spinal anesthesia
A ข้อบ่งชี้
Spinal anesthesia เป็นการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนล่างของร่างกาย (ภาพที่ 2) เพื่อการผ่าตัดบริเวณครึ่งล่างของลำตัว เช่น ช่องท้องส่วนล่าง ขาหนีบ สะโพก ขาสองข้าง และ perineum เป็นต้น.
ข้อห้ามในการทำ spinal anesthesia ไม่ควรทำ spinal anesthesia ในผู้ป่วยที่
1. ไม่ยินยอมรับการทำ spinal anesthesia.
2. แพ้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่.
3. ติดเชื้อบริเวณที่จะฉีดยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่.
4. ระบบการนำกระแสประสาทผิดปกติ (progressive neuropathy).
5. ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy).
6. ภาวะพร่องน้ำหรือเลือดที่รุนแรง.
7. ความดันในกะโหลกศีรษะสูง.

Q อุปกรณ์และยาที่จำเป็นในการทำ spinal anesthesia มีอะไรบ้าง
A นอกจากชุดเครื่องมือสำหรับการทำ spinal anesthesia พร้อม spinal needle รวมทั้งยาชา เฉพาะที่ ได้แก่ 0.5% heavy bupivacaine หรือ 0.5% isobaric bupivacaine (ภาพที่ 3) สำหรับฉีด เข้า subarachnoid space แล้ว ยังมีอุปกรณ์และยาที่จำเป็นอื่นๆที่ต้องเตรียมพร้อมไว้เมื่อจะทำ spinal anesthesia อันได้แก่
- อุปกรณ์การให้ออกซิเจน : oxygen source (pipeline, cylinder).
- ชุดเครื่องมือใส่ท่อหายใจ : endotracheal tube, laryngoscope, oropharyngeal airway.
- อุปกรณ์การช่วยหายใจ : self inflating bag with mask หรือเครื่องดมยาสลบ.
- Monitor : เครื่องวัดความดันเลือดและชีพจร, pulse oximeter, EKG.
- ยา vasopressor เช่น ephedrine ต้องมีไว้พร้อมใช้งานทันที.
- ยากู้ชีพ เช่น adrenaline, atropine.
- ยาระงับอาการชัก เช่น thiopental, diazepam และยาหย่อนกล้ามเนื้อ เช่น succinyl choline.
- Non-dextrose isotonic or balanced salt solution เช่น NSS, Lactate Ringeržs solution, Acetate Ringeržs solution.
- เครื่องดูดเสมหะ พร้อมสายดูด.

                 ภาพที่ 3. ยาชาเฉพาะที่ ที่นิยมใช้ในการทำ spinal anesthesia ได้แก่ 0.5% heavy 
                                 bupivacaine และ 0.5% isobaric bupivacaine.

Q ขนาดของยาชาเฉพาะที่สำหรับ spinal anesthesia ในระดับการชาที่ต่างๆกัน เป็น เท่าใดบ้าง
A ขนาดของยาชาเฉพาะที่ในการทำ spinal anesthesia แสดงในตารางที่ 1.



Q ปัจจัยใดบ้างที่มีผลต่อระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาชาเฉพาะที่ในการทำ spinal anesthesia
A ปัจจัยที่บ่งบอกระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาชาเฉพาะที่ขึ้นกับ reabsorption ของยาชาจาก CSF เข้าไปยัง systemic circulation พบว่าการเติม vasoconstrictor เช่น epinephrine 0.2-0.3 มก. ผสมกับยาชาจะทำให้ reabsorption ช้าลงและระยะเวลาการออกฤทธิ์นานขึ้นได้.

Q ปัจจัยใดบ้างที่มีผลต่อการกระจายของยาชาเฉพาะที่ในการทำ spinal anesthesia
A ปัจจัยที่มีผลต่อการกระจายของยาชาเฉพาะที่ได้แก่
1. ลักษณะของผู้ป่วย ได้แก่ ความสูง การจัดท่าผู้ป่วย (position) ความดันในช่องท้อง (intraabdominal pressure) ลักษณะทางกายวิภาคของ spinal canal ภาวะการตั้งครรภ์ และปริมาณของ CSF เป็นต้น ซึ่งแต่ละปัจจัยมีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคล.
2. ทิศทางของปลายเข็ม (needle direction) และระดับของช่องกระดูกไขสันหลังที่เลือกแทงเข็ม.
3. ขนาดของยาชาเฉพาะที่ที่ฉีดเข้าไปใน subarachnoid space ซึ่งมีความสำคัญมากกว่าปริมาตร และความเข้มข้นของยา.
4. Baricity ของยาชาเฉพาะที่. Baricity คืออัตราส่วนระหว่างความหนาแน่นของยาชาเฉพาะที่ต่อความหนาแน่นของ CSF ถ้าหากอัตราส่วนมากกว่า 1 ยาชาเฉพาะที่นั้น ถือเป็น hyperbaric ซึ่งตัวยาจะมีโอกาสตกลงตาม gravity เมื่อผสมกับ CSF ในขณะที่ isobaric solution จะมี baricity เท่ากับ 1 เมื่อฉีดยา ตัวยาจึงมักกระจายอยู่เฉพาะบริเวณที่ฉีด.

Q เราควรเลือก spinal anesthesia ที่ช่องกระดูกสันหลังระดับใด
A ตำแหน่งที่เลือกทำควรต่ำกว่า L1 ในผู้ใหญ่ และต่ำกว่า L3 ในเด็ก เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด trauma ต่อ spinal cord ตำแหน่งที่นิยมเลือกคือ L3-L4 interspace โดยใช้เส้นลากจากขอบบนของ iliac crest ตัดกับกระดูกสันหลังเป็น landmark. การ introduce เข็มสามารถทำได้ทั้ง midline approach หรือ paramedian approach.

บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
กรวีร์ พสุธารชาติ พ.บ., อาจารย์ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล