ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ " ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

                                                 
                                    ภาพที่ 1. การย้อมสี Wright ไขกระดูกของผู้ป่วยรายที่ 1.

รายที่ 1
หญิงอายุ 29 ปี มาด้วยอาการน้ำหนักลด อ่อนเพลีย และมีไข้เรื้อรังมา 3 สัปดาห์. การตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยผอม ซีด มีฝ้าขาวในปาก และปรากฏรอยแผลเป็นงูสวัดที่ท้องด้านขวา. การตรวจ CBC พบฮีโมโกลบิน 8.2 กรัม/ดล., ฮีมาโตคริต ร้อยละ 27, และเม็ดเลือดขาว 2,340 เซลล์/มม.³ เจาะไขกระดูกย้อมสี Wright พบลักษณะดังภาพที่ 1.

คำถาม
1. บรรยายสิ่งตรวจพบและให้การวินิจฉัย.
2. ให้การรักษา.

                                                    

                                 ภาพที่ 2. ผื่นบริเวณใบหน้า หน้าอก คอ ของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                             
                                  ภาพที่ 3. ผื่นบริเวณข้อพับแขนทั้ง 2 ข้างของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                    
                                                  ภาพที่ 4. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 2
เด็กชายไทย อายุ 10 ปี มีภูมิลำเนาที่จังหวัดนนทบุรี มีประวัติเป็นผื่นลอกคันที่บริเวณใบหน้า หน้าอก คอ ข้อพับแขนขา ก้น หลัง มานาน 7 ปี. อาการเป็นๆ หายๆ ผู้ป่วยรู้สึกคันมาก เวลาเหงื่อออกจะแสบและคันบริเวณผื่น สังเกตว่าเวลาเป็นไข้ เป็นหวัดอาการจะเป็นมากขึ้น เวลากินกุ้ง ปลาหมึกผื่นจะเป็นมากขึ้น เวลาเล่นกับสุนัขที่บ้านจะมีอาการ ไอ จาม คันจมูก คันนัยน์ตา ปกติจะเป็นคนผิวแห้ง ในบ้านมีคุณแม่เป็นโรคหืด. ไปพบแพทย์ที่คลินิกว่าเป็นโรคแพ้เหงื่อ ให้ยาทาดีขึ้นแต่เป็นใหม่เรื่อยๆ เคยเป็นมากและมีการอักเสบต้องหยุดเรียน.

การตรวจร่างกายพบผื่นสีชมพู แดง แห้งลอก ขอบเขตไม่ชัดเจนที่บริเวณแก้ม 2 ข้าง เปลือกตา รอบปาก คอ (ภาพที่ 2) และหน้าอก หลังส่วนกลาง ข้อพับแขน (ภาพที่ 3) และขา มีรอยเกาและแผลแกะเกาทั่วไป.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
หญิงไทยโสด อายุ 50 ปี มีอาการปัสสาวะบ่อยครั้ง นาน 1 เดือน. การตรวจภายในคลำได้ก้อนใน อุ้งเชิงกราน. ภาพถ่ายทางรังสีปรากฏลักษณะดังภาพที่ 4.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นเป็นการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1
1. จากการย้อมไขกระดูกด้วยสี Wright พบ เชื้อจุลชีพค่อนข้างกลมขนาดเล็ก ไม่มีแคปซูล อยู่ภายในและภายนอกเม็ดเลือดขาว มีลักษณะ binary fission ชัดเจน เข้าได้กับ Penicillium marneffei. การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้จึงเป็น penicilliosis. การตรวจพบฝ้าขาวในปากและรอยแผลเป็นงูสวัด บ่งชี้การติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งพบว่าผลการตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีเป็นบวก. ผลการเพาะเชื้อเลือดและไขกระดูกพบเชื้อ P. marneffei จึงจัดกลุ่มเป็นโรคเอดส์.

2. ควรรักษาผู้ป่วยรายนี้ด้วยยา amphotericin B ในขนาด 0.7-1 มก./กก./วัน หรือ itraconazole ในขนาด 400-600 มก./วัน เป็นเวลา 8-10 สัปดาห์ และต่อด้วย itraconazole ในขนาด 200-400 มก./วัน ตลอดไป. หลังจากที่โรคติดเชื้อฉวยโอกาสเริ่มสงบและแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาจากยาต้านเชื้อราที่ใช้ ควรพิจารณาให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยรายนี้ โดยต้องเลือกใช้สูตรยาต้านไวรัสที่ไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยาต่อยา itraconazole เมื่อผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสจนมีปริมาณ CD4 มากกว่า 100 เซลล์/มม.³ นาน 3-6 เดือนขึ้นไปและสามารถกินยาต้านไวรัสต่อไปได้อย่างสม่ำเสมอ จะสามารถหยุดยา itraconazole ได้ ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยแข็งแรงขึ้น และยืดชีวิตผู้ป่วยได้.

รายที่ 2
1. การวินิจฉัยคือ โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis, AD) โรคนี้เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่มีปัจจัยทางพันธุกรรมเกี่ยวข้อง ที่พบบ่อยในวัยเด็ก. มีลักษณะที่สำคัญทางคลินิกคือ มีอาการคันมาก ผิวหนังแห้ง อักเสบและมีการกำเริบเป็นระยะๆ. ผู้ป่วยอาจมีระดับ IgE ในเลืดสูง ส่วนใหญ่มีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวเป็นโรคภูมิแพ้ เช่นโรคหืด (asthma) โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (allergic rhinitis) การวินิจฉัยอาศัยจากประวัติของผื่นเรื้อรัง. ประวัติ การกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่น อาหาร เหงื่อ ความร้อน สัตว์เลี้ยง ประวัติครอบครัว. โรคนี้อาจพบการอักเสบติดเชื้อร่วมดัวยจากการเกา อาการแสดงอาจแบ่งเป็น 3 ช่วงง่ายๆ คือในวัยเด็กเล็กอาจพบผื่นบริเวณแก้ม ลำตัว ในวัยเด็กโตมักพบผื่นบริเวณใบหน้าและข้อพับแขนขา ในผู้ใหญ่มักพบบริเวณลำตัว คอ แขน ขา ทั้งด้านนอกและด้านใน. ผู้ป่วยอาจมีอาการฝ่ามือฝ่าเท้าหนา หยาบแห้งลอกเรื้อรังได้.

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากโรคผิวหนังอักเสบทั่วไปต่างๆ เช่น 1) Seborrheic dermatitis 2) Air- borne contact dermatitis 3) Contact dermatitis 4) Drug reaction.

3. ไม่จำเป็นต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัย ในกรณีที่ให้การรักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้นอาจมีการตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น Skin prick test, Patch test, การทดสอบการแพ้อาหารโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่มีอาการรุนแรง, การเจาะเลือดตรวจ specific IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ชนิดต่างๆ.

4. เป้าหมายการรักษาคือ พยายามควบคุมอาการต่างๆ ของโรค ป้องกันไม่ให้โรคกำเริบและอยู่ในช่วงสงบนานที่สุดจนกว่าโรคจะหายไป

4.1 แพทย์ควรให้ความรู้กับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและปัจจัยกระตุ้น เช่นหลีกเลี่ยงอาหารที่เสี่ยงต่อการก่อภูมิแพ้ เช่น นม ไข่ อาหารทะเล.
4.2 เลี่ยงความร้อน ความเย็น ความเครียด.
4.3 หลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าที่หยาบหรือคับ ควรใช้ผ้าฝ้าย.
4.4 ไม่ควรอาบน้ำนานเกินไป น้ำไม่ร้อนหรือเย็นเกินไป หลังอาบน้ำให้ทาครีมให้ความชุ่มชื้นทุกครั้ง เลี่ยงการให้ครีมหรือน้ำยาทำความสะอาดที่ผสมสารฆ่าเชื้อแบคทีเรียเพราะอาจทำให้เกิดการระคายเคือง.
4.5 การรักษาให้ยาในกลุ่ม corticosteroid ที่มี potency ต่ำเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของสตีรอยดŒ เมื่ออาการดีขึ้นแล้วให้หยุดยาเป็นช่วงๆ ได้ โดย ให้ทา moisturizer อย่างต่อเนื่อง การใช้ systemic steroid อาจเกิดผลข้างเคียงได้จึงไม่แนะนำให้ใช้นอกจากกรณีจำเป็นเท่านั้น โดยขนาดที่ใช้เช่น prednisolone 0.5-1 มก./กก./วัน เป็นระยะเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 1 สัปดาห์. การให้ antihistamine ช่วยลดอาการคัน ได้ดีและหยุดได้เป็นระยะๆ ปัจจุบันมียากลุ่มใหม่ คือ กลุ่ม topical immunomodulators (TIMs) ได้แก่ tacrolimus และ pimecrolimus ซึ่งสามารถใช้ในการรักษาและควบคุมโรคดีแต่ยังมีราคาแพง ด้านการใช้ยาปฏิชีวนะจะใช้เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อเท่านั้นและไม่ควรใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน ในกรณีผื่นเป็นมาก ควบคุมได้ยากอาจพิจารณาใช้การฉายรังสีอัลตรา- ไวโอเลตได้. ในการดูแลผู้ป่วย atopic dermatitis จำเป็นที่ผู้ให้การรักษาต้องคำนึงถึงและให้ความช่วยเหลือดูแลด้านจิตใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้วย.

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องตอนล่าง.
2. ปรากฏเงาคล้ายมดลูก 2 อันในอุ้งเชิงกรานทั้ง 2 ข้าง ตรงกลางส่วนล่างของเงามดลูกทั้งสองติดเชื่อมกัน.
3. Bicornuated uterine fundus เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด ต้องระวังแยกโรคจากก้อนเนื้องอกของมดลูกและรังไข่.