การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ fasciculation ของ tricept muscle ข้างซ้าย

ถาม  :   ผู้ป่วยรายหนึ่งมี fasciculation ของ tricept muscle ข้างซ้ายมาประมาณ 2 เดือน เป็นน้อยช่วงเช้า เป็นมากช่วงเย็นๆ กลางคืนนอนหลับไปถ้าตื่นขึ้นมาก็พบว่าเป็นด้วย แต่ไม่มี weakness ควรให้การสังเกตอะไรเพิ่มเติมหรือไม่. ตรวจทางระบบประสาทอื่นนอกจากนี้ไม่พบความผิดปกติใดๆ ถ้าอาการนี้เป็นอาการนำของ motor neuron disease อีกนานหรือไม่กว่าอาการ weakness จะปรากฏออกมา. ผู้ป่วยรายนี้เมื่อได้ Xanaxา 0.25 มก. อาการ fasciculation จะลดลงชัดเจน การ response แบบนี้จะช่วยแยกภาวะ MND ได้หรือไม่. ผู้ป่วยเคยมีประวัติเป็นงูสวัดบริเวณต้นคอด้านซ้ายเมื่อ 20 ปีก่อนจะเกี่ยวข้องกันหรือไม่.

                                                                                                                     สมศักดิ์ ธรรมบุตร พ.บ.

ตอบ  :   Fasciculation ของกล้ามเนื้อ อาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุใหญ่ๆ 2 กลุ่มคือ 

1. Benign fasciculation ซึ่งพบได้ในคนปกติ มักพบบริเวณกล้ามเนื้อน่อง (calf muscle) กล้ามเนื้อเล็กๆ ที่มือ (small muscles of hand โดยเฉพาะ thena muscles) และบริเวณใบหน้า (facial muscles โดยเฉพาะ upper eye lid และ orbucularis oculi) อาการส่วนใหญ่มักเกิดภายหลังการออกกำลังกายหรือมีการเกร็งของกล้ามเนื้อมัดนั้นๆ มีน้อยรายมากที่ fasciculation จะกระจายไปทั่วตัว ซึ่ง fasciculation เหล่านี้จะไม่พบว่ามีอาการอ่อนแรง มีกล้ามเนื้อลีบหรือมีการเปลี่ยนแปลงของ deep tendon reflex    ร่วมด้วย. อาการส่วนใหญ่จะเป็นอยู่หลายวันหรือสัปดาห์ มีน้อยรายที่อาการเป็นอยู่เป็นเดือนหรือปี (persistent benign fasciculation). ในกลุ่มนี้มักจะมีอาการเป็นๆ หายๆ ช่วงที่เป็นจะมีอาการอยู่หลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน จากนั้นอาการจะหายไป แต่จะมีโอกาสกลับมาเป็นใหม่อีก. สาเหตุกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการที่สำคัญได้แก่ ภาวะอ่อนเพลีย ขาดการพักผ่อน หรือมีโรคทางกายอย่างอื่น. ผู้ป่วยในกลุ่มนี้เมื่อติดตามผู้ป่วยต่อไปก็จะไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทใดๆ เกิดขึ้น. การรักษา fasciculation ในกลุ่มนี้จะใช้ยาในกลุ่ม neuronal stabilizer เช่น carbamazepine หรือ phenytoin.

2. Fasciculation ที่เป็นอาการนำของโรคในกลุ่ม neuromuscular diseases ที่สำคัญคือ motor neuron disease เช่น amyotrophic lateral sclerosis (ALS), spinal muscular atrophy (SMA). โรคอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดอาการ fasciculation เช่น chronic  radiculopathy และโรค polyneuropathy อื่นๆ แต่  จะพบได้น้อยกว่าโรคในกลุ่ม motor neuron disease มาก. ผู้ป่วย motor neuron disease ที่มี fasciculation มักจะมีอาการอ่อนแรงหรืออาการเป็นตะคริวร่วมด้วย ถ้าติดตามผู้ป่วยต่อไปก็จะพบอาการอื่นๆ   ของ motor neuron disease เช่น อาการกล้ามเนื้อลีบ อาการแสดงของ upper motor neuron โดยที่อาการต่างๆ เหล่านี้จะพบในบริเวณที่มีอาการครั้งแรกแล้วจึงกระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกาย. Fasci- culation ในโรคกลุ่มนี้เนื่องจากจะถูกกระตุ้นด้วยภาวะเครียด วิตกกังวล หรืออ่อนเพลีย จึงอาจตอบสนองต่อยาในกลุ่มคลายกังวลได้บ้าง.

ในผู้ป่วยรายนี้เนื่องจากมีอาการ fasciculation ในตำแหน่งกล้ามเนื้อ triceps เป็นมา 2 เดือนและมักเกิดในช่วงเย็น ซึ่งผู้ป่วยอาจมีภาวะอ่อนล้าดังนั้นอาการดังกล่าวไม่อาจแยกได้ว่าเป็น benign  fasciculation หรือ motor neuron disease ได้ชัดเจน และการตอบสนองต่อยา Xanaxา ก็ไม่เป็นสิ่งที่ใช้แยกได้. สิ่งที่ควรสังเกตเพิ่มเติมคือ การตรวจ   ห้แน่ชัดว่ากล้ามเนื้อ triceps นั้นไม่อ่อนแรง ไม่ลีบหรือไม่มีความผิดปกติของ triceps jerk ถ้าทุกอย่างปกติจริง ก็ควรติดตามไปอย่างน้อย 6 เดือน และประเมินซ้ำว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติของกล้ามเนื้อ triceps หรือไม่ หรือมีการกระจายของอาการ fasciculation อาการอ่อนแรง กล้ามเนื้อลีบหรืออาการแสดงของ upper motor neuron ไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกายหรือไม่. การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) โดยเฉพาะการทำ quantitative study ของ motor  unit size อาจช่วยแยก benign fasciculation ออกจาก motor neuron disease.

ผู้ป่วยที่เคยเป็น myelitis หรือ poliomyelitis อาจเกิด benign motor neuron disorders ได้เช่น  delayed cramps และ fasciculation ต่อมาในภายหลังได้ ซึ่งอาจทิ้งระยะเวลาเป็นปี. ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติของงูสวัดที่บริเวณคอด้านเดียวกับอาการ  fasciculation แต่ไม่มีลักษณะทางคลินิกของ myelitis ดังนั้นโอกาสที่จะเกี่ยวข้องกันจึงมีน้อย.

เอกสารอ้างอิง
 1. Roper AH, Brown RH. Adams and Victorีs Principle of Neurology. 8th ed. New York : McGraws-Hill, 2005.

 2. Blexaud MD, Windebank AJ, Daube JR. Long term follow-up of 121 patients with benign fasciculation. Neurology 1993;34:622

 3. Fetell MR, Smallberg G, Lewis LD, Lovelace RE, Hays AP, Rowland LP. A benign motor neuron disorder : delayed cramps and fasciculation after poliomyelitis or myelitis. Ann Neurol 1982 Apr;11(4):423-7.

กัมมันต์ พันธุมจินดา พ.บ.,ศาสตราจารย์สาขาประสาทวิทยา  ภาควิชาอายุรศาสตร์, จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ. ,ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล