ปริศนาคลินิก

                 
รายที่ 1
ชายอายุ 38 ปี แข็งแรงดี สังเกตพบตุ่มแดงที่แขนขวามานาน 1 สัปดาห์ ตุ่มค่อยๆ โตขึ้น ไม่คัน ไม่มีไข้หรืออาการอื่นร่วมด้วย. การตรวจร่างกายพบรอยโรคที่หน้าแขนขวาดังภาพที่ 1.

คำถาม
1. ให้การวินิจฉัยเบื้องต้น และบอกเชื้อที่ก่อโรค.
2. บอกแนวทางการรักษา.

 รายที่ 2
ชายไทยคู่ อายุ 44 ปี มีประวัติเส้นผมที่ศีรษะร่วงอย่างรวดเร็ว เริ่มจาก 2 เดือนก่อนมีอาการเจ็บหนังศีรษะเล็กน้อย. ต่อมาสังเกตพบผมร่วงเป็นวงขนาดเหรียญ 10 บาท 2-3 แห่งแล้วลามออกเป็นวงใหญ่ขึ้น (ภาพที่ 2) เมื่อจับหรือสระผมเส้นผมจะหลุดร่วงเป็นจำนวนมาก สังเกตว่าเส้นขนที่คิ้ว ขนตาและขนรักแร้หลุดร่วงด้วย. ผู้ป่วยใช้แชมพูขจัดรังแคหลายชนิดสลับกัน สระผมวันเว้นวัน.
การตรวจร่างกายพบว่าเส้นผมหลุดร่วงจากหนังศีรษะเกือบหมด ผิวหนังศีรษะปกติไม่มีสะเก็ดหรือลักษณะเส้นผมหัก พบเส้นขนคิ้ว ขนตาและรักแร้หลุดร่วงน้อยลง.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัย.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. จงให้การรักษา.

รายที่ 3
หญิงไทยโสด อายุ 21 ปี มีอาการปวดท้องบริเวณ epigastrium นาน 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยเริ่มมีอาการท้องเสียและปวดท้องย้ายมาบริเวณมุมขวาล่างของช่องท้อง. การตรวจร่างกายพบมี local tenderness และมี rebound tenderness. การส่งตรวจปรากฏลักษณะดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.
4. การรักษาในผู้ป่วยรายนี้.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. เป็นรอยโรคในลักษณะ erythematous papule ที่มี central umbilication หรือเรียกว่า umbilicated papule เข้าได้กับลักษณะของหูดข้าวสุก (molluscum contagiosum) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ Molluscum contagiosum virus (MCV) ซึ่งเป็น poxvirus ใน genus Molluscipox ระยะฟักตัวนาน 2-7 สัปดาห์ โรคนี้มักพบในเด็ก ผู้ใหญ่วัยเจริญพันธุ์ หรือผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ. หูดข้าวสุกมักเกิดขึ้นที่ผิวหนังหรือเยื่อบุเท่านั้น รอยโรคมักเกิดขึ้นที่ใบหน้า ลำตัว หรือแขนขา ส่วนใหญ่จะมีหลายตุ่ม  โรคสามารถหายเองได้ (self-limited). ผู้ป่วยมักจะติดเชื้อไวรัสนี้มาจากการสัมผัสโดยตรงกับคนที่เป็นโรคนี้ หรือกับเครื่องใช้ต่างๆ ที่ปนเปื้อนเชื้อนี้ เช่น ผ้าเช็ดตัว ผ้าคลุมเตียง เป็นต้น.

2. การรักษาหูดข้าวสุก สามารถทำได้ง่ายๆ โดยการใช้เข็มหรือมีดเล็กๆ สะกิดออก โดยวิธีปราศจาก เชื้อ จะพบสารภายในตุ่มเป็นสีขาวขุ่นคล้ายข้าวสุก และเป็นวิธีในการช่วยวินิจฉัย ยังสามารถรักษาโดยการจี้ (cryosurgery) หรือการใช้ยาทา เช่น 10% KOH วันละครั้ง (อาจทำให้เกิดแผลเป็นได้ ต้องแต้มด้วยความระมัดระวัง) หรือ podophyllin และ podofilox 25% สัปดาห์ละครั้ง (ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์) หรือ 0.9% cantharidin โดยล้างออกหลังทายา 4 ชั่วโมง ทาสัปดาห์ละครั้งจนหาย (ห้ามใช้บริเวณใบหน้า)ส่วน cidofovir cream 3% เป็นยาใหม่ที่มีราคาแพง ข้อมูลทางคลินิกเบื้องต้นพบว่าสามารถทำให้รอยโรคหายได้ใน 2-6 สัปดาห์.

รายที่ 2
1. การวินิจฉัยคือโรค alopecia universalis โรคนี้เป็นโรคขั้นรุนแรงของโรค alopecia areata (AA) ซึ่งยังไม่ทราบสาเหตุชัดเจน เชื่อว่าเกิดจากการแปรปรวนของระบบภูมิคุ้มกันร่างกายอาจมีประวัติเจ็บป่วยหรือมีภาวะเครียดด้านร่างกายหรือจิตใจนำมาก่อน 2-3 เดือนก่อนผมเริ่มร่วง พบอุบัติการณ์ของโรคต่อมไทรอยด์ร่วมด้วย โดยเฉพาะ Hashimoto' s thyroiditis, Down' s syndrome, atopic dermatitis  ในผู้ป่วย AA พบว่ามี autoantibodies ต่อ thyroid cell, adrenal cell, parietal cell สูงขึ้น และพบว่าร้อยละ 4 ของผู้ป่วย AA มี vitiligo ร่วมด้วย หรือมีประวัติเคยเป็นมาก่อน.

ในรายที่ผมร่วงเป็นหย่อมๆ ไม่หมดศีรษะเรียกว่า alopecia areata (AA) ถ้าผมร่วงหมดหรือเกือบหมดศีรษะเรียกว่า alopecia totalis และถ้ามีผม ที่ศีรษะร่วงมากเกือบหมดศีรษะหรือร่วงทั้งหมดและมีขนบริเวณอื่น เช่น ขนคิ้ว ขนตา ขนรักแร้ ขนบริเวณหัวหน่าวร่วงด้วย เรียกว่า alopecia universalis.

2. การวินิจฉัยแยกโรค จะต้องแยกจากโรค

ก. Trichotillomania ซึ่งเป็นผมร่วงจากการถอนผมเอง.

ข. Telogen effluvium เกิดจากยาบางชนิด โรคบางอย่าง และการเปลี่ยนแปลงทางฮอร์โมนสามารถทำให้ผมในระยะ anagen ส่วนหนึ่งเข้าสู่ระยะ telogen เร็วขึ้น ทำให้มีผม telogen มากกว่าปกติ หลังจากนั้น 12-14 สัปดาห์ ผม telogen เหล่านี้ก็จะร่วงหลุดออกมา ที่พบบ่อยคืออาการผมร่วงหลังคลอด.

ค. Anagen effluvium สิ่งที่มีผลร้ายแรงต่อเมตาบอลิซึมจะทำให้ผมที่อยู่ในระยะ anagen หยุดงอกและร่วงไปได้ เช่นการได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีบำบัด ผมจะร่วงภายในไม่กี่วันและอาจร่วงมากถึง   วันละ 1,000 เส้น ผมที่ร่วงอยู่ในระยะ anagen.

3. การรักษา ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยหายเองได้ภายใน 1 ปี แต่ประมาณร้อยละ 30-40 ของผู้ป่วยเกิดโรคซ้ำ มีบางรายลามเป็น alopecia totalis หรือ alopecia universalis. กลุ่มผู้ป่วยที่มีผมร่วงบริเวณท้ายทอยจนถึงเหนือหูเรียกว่า ophiasis จะมีพยากรณ์โรคไม่ดี.
การรักษาอาจใช้คอร์ติโคสตีรอยด์ที่มีฤทธิ์แรงทา หรือฉีด intralesional steroid (triamcinolone acetonide) ทั้งนี้ไม่ควรฉีดเกินครั้งละ 20 มก. เพื่อ หลีกเลี่ยงการกดการทำงานของต่อมหมวกไต การเว้นช่วงให้ฉีดห่างกัน 4-6 สัปดาห์. ส่วน systemic corticosteroid ควรใช้ในกรณี alopecia totalis   เท่านั้น. นอกจากนั้น อาจรักษาโดย Photochemo-therapy (PUVA) หรือฉาย Narrow band UVB (NUVB) อาจทา minoxidil หรืออาจทา Dinitrochlorobenzene (DNCB) เพื่อกระตุ้นระบบภูมิคุ้ม- กันร่างกาย.
 

รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องส่วนล่าง.

2. โพรงลำไส้ที่ไม่ถูกกดทับบริเวณช่องท้องส่วนล่างขนาดยาวประมาณ 12.5 มม. รัศมีประมาณ 7.2 มม. และมี calcific spot ในโพรงประมาณ 7 มม. มีเงาดำๆ หลัง calcific spot บ่งถึงภาวะ fecalith.

3. Acute appendicitis ร่วมกับ appendicalith.

4. Appendectomy.

จิโรจ  สินธวานนท์ พ.บ.,ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข

 เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.,อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

 สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล