ปริศนาคลีนิค

                                
รายที่ 1
ชายอายุ 39 ปี ภูมิลำเนายโสธร มาด้วยถ่ายเหลวเรื้อรัง และน้ำหนักตัวลดลง 4 กก.ใน 1 เดือน ไม่มีไข้. การตรวจ barium enema ปรากฏผลดังภาพที่ 1. การตรวจร่างกายพบว่ามีรอยแผลเป็นงูสวัดที่หน้าอกด้านซ้าย.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น.
2. บอกการจัดการเพื่อให้ได้การวินิจฉัย.

รายที่ 2
หญิงไทยคู่อายุ 67 ปี มีประวัติว่าปวดท้องด้านซ้ายล่างมา 1 วัน. การคลำหน้าท้องพบก้อนบริเวณท้องน้อยด้านซ้ายขนาดประมาณ 1 ฝ่ามือ. การตรวจทางรังสีปรากฏดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นเป็นการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3.  จงให้การวินิจฉัยโรค.
4. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. ผลการตรวจ barium enema พบว่าเงาโพรงลำไส้เล็กส่วน ilium แคบและผนังไม่เรียบ ลักษณะเข้าได้กับ ileitis เมื่อพิจารณาควบคู่กับอาการถ่ายเหลวเรื้อรัง น่าจะให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น ileitis  เรื้องรัง. สาเหตุที่อาจเป็นไปได้ เช่น วัณโรคลำไส้, Crohn ' s disease, inflammatory bowel disease,  irritable bowel syndrome เป็นต้น. แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีรอยแผลเป็น งูสวัดที่หน้าอกด้านซ้ายทำให้ต้องสงสัยว่าผู้ป่วยมี  ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่ จึงได้ซักประวัติเพิ่มเติมและพบว่าผู้ป่วยโสด แต่มีเพศสัมพันธ์แบบไม่ได้ป้องกันมาหลายปี. ผลการตรวจ anti-HIV แอนติบอดีเป็นบวก. สาเหตุที่น่าสงสัยมากที่สุดในรายนี้จึงเป็น  ileitis เรื้อรังจากวัณโรคลำไส้.

2. ควรส่งอุจจาระตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดขาวปนออกมากับอุจจาระหรือไม่ และส่งอุจจาระตรวจย้อม acid fast ซึ่งรายนี้พบว่ามีเซลล์เม็ดเลือดขาว 1-3 เซลล์ต่อ high power field ตรวจย้อมอุจจาระด้วย acid fast พบ acid fast bacilli จำนวนมาก.การตรวจปริมาณ CD4 พบว่าได้ 120 เซลล์/มม.3 การวินิจฉัยจึงเป็นโรคเอดส์และวัณโรคลำไส้ ได้ให้การรักษาด้วยยาต้านวัณโรค ขั้นต่อไปจะรักษาโรคเอดส์ด้วยยาต้านไวรัสหลังจากที่วัณโรคลำไส้ดีขึ้น และขอให้ผู้ป่วยพาภรรยามาตรวจหาโรคติดเชื้อเอชไอวี.

รายที่ 2
1. ภาพ ultrasonogram ของช่องท้องส่วนล่าง.

2. เงาคล้าย complex cystic mass บริเวณช่องท้องส่วนล่างด้านซ้าย โดยองค์ประกอบภายในก้องเสียง และมี septation เหนือ uterus ด้านซ้ายขนาดประมาณ 13 ซม.

3. เนื้องอกรังไข่ชนิด cystic ด้านซ้าย.

4. มะเร็งชนิด carcinoma ของรังไข่ซึ่งมักปรากฏร่วมกับภาวะท้องมานน้ำ แต่ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีภาวะท้องมานน้ำ แม้อายุมากก็มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยกว่ากรณีไม่พบภาวะท้องมานน้ำ. อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยผลการตรวจทาง  พยาธิวิทยาหลังผ่าตัด.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ. ,อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล