การวินิจฉัยผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะ fine/medium crepitation บริเวณชายปอด

ถาม  :   ผู้ป่วยสูงอายุหลายคนเวลาฟังปอดอาจได้ยินเสียง fine หรือ medium crepitation บริเวณชายปอด แต่ภาพถ่ายรังสีปอดปกติ ไม่มีอาการใดๆ ไม่มีประวัติสูบบุหรี่. ภาวะนี้จะเป็นอะไรได้บ้าง.

                                                                                                                    สมศักดิ์ ธรรมบุตร พ.บ.

ตอบ  :   ก่อนตอบคำถามขอกล่าวถึงพื้นฐานก่อน
เสียง adventitious lung sounds จำแนกได้เป็น 2 อย่าง คือ
1. Discontinuous sound ได้แก่ crep itation (crackle, rales เป็นความหมายเดียวกันหมดแต่ทาง American Thoracic Society (ATS) จะใช้ crackle ครับ) และ pleural rub.

2. Continuous sound ได้แก่ rhonchi, wheeze และ stridor.
ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ crepitation 

Crepitation เป็นเสียงไม่ต่อเนื่องลักษณะของเสียงเป็นเสียงที่คล้ายเสียงจากการใช้นิ้วขยี้ผม (จะเหมือนกับ fine crepitation แต่ถ้า ผมหยาบๆ ไม่ทราบครับว่าจะเหมือน coarse crepitation หรือไม่ครับ). กลไกการเกิดเสียง crepitation มี 2 กลไกคือ

1. เกิดจากหลอดลมที่ปิดอยู่ในช่วงหายใจออกสุดมีการเปิดออกทันทีในช่วงที่มีการหายใจเข้าซึ่งการปิดของหลอดลมนี้อาจเกิดจากหลอดลม collapse เอง หรือมี fluid, mucous หรือ pus ในหลอดลมนั้น เสียงที่ได้ยินมักจะเกิดทุกครั้งของการหายใจ ถ้าเป็นโรคของหลอดลมใหญ่จะได้ยินเสียงในช่วง early inspiration แต่ถ้าเป็นโรคของหลอดลมเล็กจะได้ยินจนถึงช่วงปลายของการหายใจเข้า. 

 2. เกิดจาก air bubbles ที่เกิดจากลมวิ่งผ่านน้ำ เสียงมีการเปลี่ยนแปลงไปในการหายใจแต่ละครั้ง quality ของเสียงมีลักษณะหยาบ (coarse) มักเกิดจาก secretion ในหลอดลม ซึ่งการไออาจทำให้เสียงน้อยลงไปได้.

เมื่อได้ยินเสียง crepitation สิ่งที่จะต้องสังเกตต่อประกอบด้วย 
1. Quality ของเสียง ได้แก่ coarse หรือ fine crepitation

 Fine crepitation มีลักษณะเสียงดังน้อยกว่า, high pitch กว่า และสั้นกว่า มักเกิดในช่วง mid-to late inspiratory phase ในปอดที่ไม่มีพยาธิสภาพ มักพบเสียงนี้ได้บริเวณ dependent part ซึ่งเป็นบริเวณที่เนื้อปอดถูกกด เกิดเป็น microatelectasis การเกิดเสียงแบบนี้มีความสัมพันธ์กับกลไกการเกิดแบบที่ 1. 

Coarse crepitation มีลักษณะเสียง loud, low in pitch มักได้ยินในช่วง early inspiratory phase มีความสัมพันธ์กับ secretion.

2. ช่วงเวลาที่ได้ยินเสียง crepitation ในจังหวะของการหายใจ ได้แก่ early หรือ late

Early inspiratory crepitation เป็นเสียงที่ได้ยินเฉพาะในช่วงต้นของการหายใจเข้าเท่านั้นไม่เลยไปถึงครึ่งหลังของการหายใจเข้า เสียงนี้มักเป็น coarse crepitation พบในพยาธิสภาพที่เป็นโรคของหลอดลมขนาดใหญ่ เช่นใน asthma, chronic bronchitis หรือ airway secretion.

Late inspiratory crepitation เป็นเสียงที่ได้ยินเริ่มต้นช่วงใดของการหายใจเข้าก็ได้ แต่ต้องได้ยินจนถึงช่วงหลังของการหายใจเข้า เสียงนี้มักเป็น fine crepitation พบในพยาธิสภาพที่เป็นโรคของหลอดลมเล็กส่วนปลายและถุงลม มีความสัมพันธ์กับ lung compliance ที่ลดลง หรือ elastic recoil ที่เพิ่มขึ้น เช่นใน interstitial fibrosis, pneumonia.

3. ความดัง. 

4. ตำแหน่งที่ได้ยิน เช่น บริเวณชายปอดจะเป็นส่วนของ lower lobe แต่ถ้าอยู่ในท่านอน ส่วนของชายปอด ซึ่งเป็น lower lobe นั้นจะเป็นส่วน dependent part.

5. การเปลี่ยนแปลงของเสียงภายหลังการทำ maneuver บางอย่าง เช่นการไอ, การถอนหายใจ หรือการเปลี่ยน position.

เมื่อมีพื้นฐานความรู้เรื่องของกลไกการเกิดเสียง, ลักษณะของเสียงที่เกิด, ตำแหน่งที่เกิดเสียงนี้ได้ ก็มาถึงการตอบคำถามนี้นะครับ ก็จะ differential สาเหตุได้หลายๆ อย่างดังนี้

1. เป็นเสียงปลอมที่ไม่ได้เกิดจากในปอด ภาวะนี้อาจจะพบได้เนื่องจากผู้ป่วยผอมมาก ไม่มี  subcutaneous fat ระหว่าง intercostal space ทำให้ intercostal space เป็นแอ่งซึ่งแคบกว่า diaphragm ของ stethoscope เวลาวาง diaphragm จะทำให้ไม่สัมผัสแนบกับ chest wall ทั้งหมด และเกิดการเสียดสีกับ ribs เวลาที่ chest wall มีการ movement. วิธีแก้ไขทำได้โดยลองกด diaphragm ให้แน่นทาบไปกับ chest wall เสียงจะเบาลง

2. เป็นโรคที่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่สามารถ detect ความผิดปกติได้ไวพอ เช่น interstitial lung diseases แต่ถ้าเป็นมากแล้วภาพถ่ายรังสีทรวงอกก็  เห็นความผิดปกติได้ อื่นๆ ก็มี bronchiectasis หรือ chronic bronchitis ซึ่งอาจให้ภาพถ่ายรังสีทรวงอกดูเหมือนปกติได้.

3. Secretion sound พบได้ในผู้ที่ไม่ค่อยมีแรงไอ, bed ridden แล้ว secretion ซึ่งก็ชอบหล่นตาม gravity ไปที่ปอดด้านหลัง ทำให้ได้ยินเสียงบริเวณนี้มาก.

4. เป็นจาก dependent part เวลาผู้ป่วยสูงอายุนอนนานๆ แม้ว่าไม่ต้องถึงขั้น bed ridden บริเวณปอดด้านหลังก็จะถูกกดทับเป็น dependent part เวลาฟังเสียงปอดตรงนี้ก็จะเกิด crepitation ตามกลไกที่อธิบายไปข้างต้น ถ้าสงสัยจากสาเหตุนี้ ก็ลองให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่ง แล้วหายใจลึกๆ 2-3 ครั้ง อาจเคาะปอดร่วมไปด้วย ปอดส่วนนั้นก็จะเปิดเสียง crepitation ก็จะเบาลงหรือหายไปได้.

เอกสารอ้างอิง
 1. Bates B. The thorax and lungs. In : A Guide to Physical Examination and History Taking. 6th ed. Philadelphia : JB. Lippincott, 1995:229-57.

 2. De Gowin RL. The thorax and cardiovascular system. In : De Gowin & De Gowinีs Diagnostic Examination. 6th ed. New York : McGraw Hill, 1994:226-462.

 3. Loudon R, Murphy RL. Lung sounds. Am Rev Respir Dis 1984;130:663-73.

 4. Fitzgerald FT, Murray JF. History and Physical Examinations. In : Murray and Nadelีs Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia : Elsevier, 2005:493-510.

วิบูลย์ บุญสร้างสุข พ.บ.,หน่วยโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบำบัดวิกฤต, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ. ,ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล