ปริศนาคลีนิค

รายที่ 1
ชายอายุ 35 ปี สังเกตพบผื่นแดงที่ขา 2 ข้าง (ภาพที่ 1) มานาน 2 สัปดาห์. ผู้ป่วยรายงานว่าตนสุขภาพแข็งแรง.การตรวจร่างกายพบ erythematous papules อยู่ที่โคนเส้นขนบริเวณหน้าแข้ง 2 ข้างรู้สึกระคายเคือง คัน และเจ็บเล็กน้อย.

                                 
 

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.

รายที่ 2
ชายอายุ 34 ปี มาด้วยอาการมีก้อนที่คอด้านซ้ายค่อยๆโตขึ้นมา 1 เดือนมีไข้ต่ำๆ เป็นๆ หายๆ และน้ำหนักลด 4 กก.ใน 1 เดือน. ผู้ป่วยปฏิเสธอาการอื่นๆ.ผลการตรวจร่างกายพบต่อมน้ำเหลืองทีคอด้านซ้ายโต (ภาพที่ 2 ) กดไม่เจ็บ ไม่แดง และทำการเจาะด้วยเข็มได้น้ำเหลืองปนเลือดเล็กน้อยไม่พอส่งเพาะเชื้อจึงย้อม Wright stain ได้ผลดังภาพที่ 3. 

                                        

คำถาม
1. การวินิจฉัยโรคคืออะไร.
2. การดูแลรักษาเบื้องต้นที่เหมาะสมควรเป็นอย่างไร.

เฉลยปัญหาประจำฉบับ
รายที่ 1
1. การวินิจฉัยโรคคือ folliculitis ชนิดผิวเผิน (superficial) เกิดการติดเชื้อ Staphylococcusหรือ ß hemolytic Streptococcus บริเวณรากขนหรือผม. เกิดจากการโกนขนในแนวทางสวนกับการเรียงตัวของเส้นขน การโกนขนชิดโคนเส้นขนมากเกินไป การทาโลชันหรือน้ำมันบำรุงผิวมากเกินไป โดยเฉพาะรายนี้เกิดจากการทาน้ำมันนวดกล้ามมากเกินไปและทาเกือบทุกวัน เมื่อมีการอักเสบมากจะมีหนองขนาดเล็กปะปนอยู่ด้วย.

2. การรักษาคือควรทำการเพาะเชื้อและทำการทดสอบความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะซึ่งส่วนมากจะตอบสนองดีต่อยา amoxicillin sulfame-thoxazole-trimethoprim หรือ erythromycin นาน 7-10 วัน. การใช้ยาทาเฉพาะที่ ได้แก่ garamycin หรือ sodium fusidate ชนิดครีม จะลดอาการระคายเคืองได้มาก ผื่นยุบเร็วและผิวไม่ดำมากเมื่อผื่นยุบหมด.
 

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยที่มาด้วยต่อมน้ำเหลืองที่คอโตมากร่วมกับมีอาการอื่นๆดังกล่าวข้างต้น บ่งชี้โรคหลักๆ ที่พบบ่อยคือ วัณโรคต่อมน้ำเหลือง การติดเชื้อราในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง. การเจาะดูดด้วยเข็มขนาดเล็กมักจะช่วยการวินิจฉัยได้เบื้องต้น. ในผู้ป่วยรายนี้ลักษณะเชื้อที่ปรากฎจากการย้อม Wright stain เป็นยีสต์ที่มีเยื่อหุ้ม แต่ไม่มี capsule  ขนาดเท่าๆ กันและมี eccentric content สอดคล้องกับเชื้อ Histoplasma. การวินิจฉัยในรายนี้จึงเป็น histoplasmosis ซึ่งต่อมาพบว่าผู้ป่วยรายนี้ติดเชื้อเอชไอวี. 

2. ควรรักษาผู้ป่วยรายนี้ด้วยยา amphotericin B ในขนาด 0.7-1 มก./กก./วัน หรือ itraconazole ในขนาด 400-600 มก./วัน เป็นเวลา 8-10 สัปดาห์ และต่อด้วย itraconazole ในขนาด 200-400 มก./ วันตลอดไป. อาจหยุดยานี้ได้ถ้าผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสจนพบว่ามีปริมาณเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 100 ตัว/มม.

3 ควรพิจารณาให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยรายนี้หลังจากที่รักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสจนเริ่มสงบและแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาจากยาต้านเชื้อราที่ใช้ ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยแข็งแรงขึ้น และยืดชีวิตผู้ป่วยได้. การที่ผู้ป่วยต้องรับยา itraconazole ทำให้มีข้อจำกัดในการเลือกชนิดของยาต้านไวรัส เนื่องจากเป็นยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างยาต่อยาต้านไวรัสหลายขนาน.

เยาวเรศ นาคแจ้ง พ.บ., อาจารย์พิเศษ, สถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์, กระทรวงสาธารณสุข
เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ., อาจารย์พิเศษ, ภาควิชารังสีวิทยา, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ  พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล