คำถามเกี่ยวกับยาบรรเทาปวด

ถาม
หญิงโสดอายุ 20 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็ง nasopharynx ระยะที่ 4 มีอาการปวดระดับรุนแรงที่สะโพกเนื่องจากมีการกระจายของโรคมะเร็งไปที่กระดูก (pain score 10/10 จาก visual analog scale). ผู้ป่วยได้กินยาแก้ปวด tramadol (50 มก.) 1x4 pc ภายหลังจากที่ได้รับยา อาการปวดทุเลาลง(pain score ลดลงเหลือ 7/10) มีคำถามจากทีมรักษาว่าสามารถเพิ่มยา morphine เพื่อช่วยในการควบคุมอาการปวดในผู้ป่วยรายนี้ได้หรือไม่ หากอาการปวดยังอยู่ในระดับรุนแรง?

ตอบ
ตามหลักทางเภสัชวิทยาไม่แนะนำให้ใช้ยาทั้ง 2 ขนานร่วมกัน เนื่องจากทั้ง morphine และ tramadol จัดอยู่ในกลุ่ม  ยาแก้ปวดที่ออกฤทธิ์ยับยั้งโดย อาศัยการกระตุ้นตัวรับ m-opioid ชนิดเดียวกัน. เนื่องจาก morphine มีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการปวดสูงกว่า tramadol ซึ่งจัดเป็นยากลุ่ม weak-opioid. การที่ให้ยา 2 ขนานที่มีกลไกการออกฤทธิ์เดียวกันร่วมกัน มีผลทำให้เกิดการแย่งกันจับกับตัวรับ m-opioid ทำให้ประสิทธิภาพในการควบคุมอาการปวดของยาแต่ละขนานโดยเฉพาะ morphine ซึ่งเป็น strong-opioid เป็นไปอย่าง ไม่เต็มที่. นอกจากนั้น การให้ยาดังกล่าวร่วมกันจะทำให้เกิดอาการข้างเคียงเนื่องจากยาไปกระตุ้นตัวรับอื่นๆ ที่ส่งผลต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์มากขึ้น ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ เช่น อาการท้องผูก การกดการหายใจ ดังนั้นจึงส่งผลเสียให้เกิดกับผู้ป่วยมากกว่าการใช้ยาเดี่ยว. ในกรณีผู้ป่วยข้างต้น องค์การ อนามัยโลกไม่แนะนำให้ใช้ยา tramadol ในการรักษาอาการปวดระดับรุนแรง (pain score 7-10) ดังนั้น จึงควรเปลี่ยนไปใช้ morphine แทนเพียง ชนิดเดียว ซึ่งสามารถให้ร่วมกับยาแก้ปวดอื่นที่ไม่ใช่   opioid (adjuvant analgesics) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการแก้ปวด เช่น ยาในกลุ่ม NSIADs (ibuprofen, naproxen) หรือพาราเซตามอล เนื่องจากมีกลไกการออกฤทธิ์ที่ไม่ทับซ้อนกัน

.

เอกสารอ้างอิง
 1. Baumann TJ. Pain management. In : DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Pharmacotherapy : a pathophysiologic approach. 6th ed. New York : McGraw-Hill, 2005:1089-104.

 2. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics. In : Brunton LL, Lazo LS, Parker KL. Goodman & Gilman 's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York : McGraw-Hill, 2006.

 3. Stockler M, Vardy J, Pillai A, Warr D. Acetaminophen (paracetamol) improves           pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen : a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 2004 Aug 15; 22(16):3389-94. 

 4. World Health Organization. Cancer pain relief. With a guide to opioid availability. 2nd ed. Geneva : WHO, 1998. [available online at : http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf]
 

พีรวัฒน์ จินาทองไทย ภ.บ., ประกาศนียบัตรบัณฑิต (เภสัชบำบัด), เภสัชกรประจำบ้าน กลุ่มวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี,

สุณี เลิศสินอุดม ภ.บ., อ.ภ., ประกาศนียบัตรบัณฑิต (เภสัชบำบัด), อาจารย์, สาขาวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ, คณะเภสัชศาสตร์, มหาวิทยาลัยขอนแก่น,

สุภัสร์ สุบงกช ภ.บ., M.Sc (Clinical Research), Pharm.D. ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ, คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น