ปริศนาคลินิค

 รายที่ 1
ผู้ป่วยอายุ 48 ปี สังเกตพบผื่นตามร่างกาย  เกิดซ้ำรอยเดิมหลายครั้งและในครั้งหลังๆ พบว่ามี ผื่นใหม่ๆ เกิดขึ้นด้วย. ก่อนมีอาการจะรู้สึกคันบริเวณที่จะเป็นผื่น ต่อมามีรอยแดงและเปลี่ยนเป็นสีม่วงอมแดงและลงท้ายด้วยสีเทาดำ รอยดำนี้เป็นอยู่นานนับปี บางครั้งรอยเดิมยังไม่หายก็มีรอยใหม่ขึ้นซ้ำที่เดิม. ผู้ป่วยไม่แน่ใจว่าผื่นสัมพันธ์กับอะไร.
การตรวจร่างกายพบปื้น (patches) และผื่นราบ (macules) สีแดงคล้ำปนเทาหลายผื่นร่วมกับอาการคันบริเวณท้อง และแขนขา โดยเฉพาะบริเวณข้อศอก ข้อเข่า (ภาพที่ 1, 2)
 

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉันโรค
2. ประวัติการได้รับยา


รายที่ 2
หญิงไทยคู่ อายุ 52 ปี ญาติให้ประวัติว่าสูบบุหรี่ จัด ไขมันในหลอดเลือดสูง ป่วยเป็นเบาหวานที่ควบคุม ไม่สม่ำเสมอ ผู้ป่วยตื่นตอนกลางคืนประมาณเที่ยงคืนลุกเข้าห้องน้ำแล้วพบว่า แขนขาขวาอ่อนแรงทันที เมื่อผู้ป่วยกลับมานอนต่อปรากฏว่าอาการรุนแรงมากขึ้น ตอนเช้าเวลา 6.00 น. ผู้ป่วยลุกจากเตียงลำบาก ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังภาพที่ 3.
 

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายรังสีดังกล่าวคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.
       

รายที่ 3
หญิงไทยอายุ 53 ปี มีโรคประจำตัวคือ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphoma) ได้รับยาเคมีบำบัดมา 5 ครั้ง. ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดศีรษะตื้อๆ นาน 3 สัปดาห์ร่วมกับอาการแขนขาซีกซ้ายอ่อนแรงมาก ขึ้นเรื่อยๆ ตามองเห็นภาพซ้อน ไม่มีไข้ ไม่ไอ. การตรวจร่างกายพบเส้นประสาทตาบวม (papilledema) ตาขวามองไปด้านขวาได้ไม่สุด (right lateral rectus palsy) และแขนขาซีกซ้ายอ่อนแรงยกไม่ขึ้น (left hemiplegia). การตรวจคอมพิวเตอร์สแกนสมอง พบลักษณะดังภาพที่ 4 ผู้ป่วยจึงได้รับการผ่าตัดสมองพบหนอง 15 มล. และได้ระบายหนองออก. การตรวจหนองด้วยวิธีป้ายหนองสดลงบนกระจก (fresh smear) และย้อมสีแกรม (Gram stain) พบลักษณะดังภาพที่ 5 และ 6 ตามลำดับ.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้น.
2. ส่งการตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย. 
3. จงให้การรักษา.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ ผื่น fixed drug eruption อาศัยประวัติที่เป็นซ้ำที่เดิม เป็นข้อมูลสำคัญร่วมกับลักษณะอาการทางคลินิกที่ค่อนข้างจำเพาะกับโรคนี้ ทำให้สามารถแยกออกจากโรคทางผิวหนังอื่นๆ ได้ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยไม่ให้ประวัติการกินยามาก่อนเกิดผื่นก็ตาม ไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยโดยการตัดชิ้นเนื้อตรวจ มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยที่ต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อช่วย.

2. สำหรับประวัติการได้ยากินหรือยาฉีด แพทย์ อาจต้องถามคำถามนำ เช่น ผู้ป่วยไม่สบายก่อนผื่นขึ้นหรือไม่ ผู้ป่วยซื้อยากินเอง หรือได้ยาต้มยาหม้อ เพื่อรักษาโรคใดโรคหนึ่งหรือไม่ เป็นต้น ควรได้ประวัติยาที่เป็นสาเหตุผื่นในระยะเวลาก่อนเกิดผื่น และอย่าลืมว่า ไม่จำเป็นต้องเป็นยาแผนปัจจุบันเท่านั้นที่ทำให้เกิดผื่นนี้ มีสารอื่นๆ อีกหลายชนิดที่ทำให้เกิดผื่น fixed drug eruption ได้และยาหรือสารนั้นๆ อาจแฝงมาในรูปแบบต่างๆ เช่น ตกค้างในเนื้อสัตว์เลี้ยง เป็นต้น.

เอกสารอ้างอิง
 1. Bolognia. 2^nd edition. 2008.

รายที่ 2
1. MRI scan ของสมอง โดยใช้วิธี Diffuse weight (DWI) ซึ่งเป็นการตรวจ MRI สมอง โดยอาศัยคุณสมบัติของการซึมผ่านของน้ำในเนื้อสมอง  ที่มีการบวมแบบ cytotoxic เช่น infarction เฉียบพลัน หรือเนื้องอกบางชนิด พยาธสภาพเช่นนี้จะปรากฏเป็นเงามีขาวต่างจากเงาของเนื้อสมองโดยรอบ.

2. ปรากฏเงาเนื้อสมองบริเวณ lateral frontal lobe cortex ซีกซ้ายเป็นสีขาวกว่าบริเวณอื่น เข้าได้กับ infarction เฉียบพลัน เงาผิดปกติเช่นนี้ จะปรากฏเมื่อเนื้อสมองขาดเลือดตั้งแต่ 1-4 ชั่วโมงขึ้นไป.

3. ภาวะขาดเลือดเฉียบพลันบริเวณ frontal lobe ซ้าย และบริเวณ subinsular โดยที่ยังไม่มีการกดเบียดเนื้อสมอง, cistern หรือ ventricle เลย นั่นคือเป็นผลจาก cytotoxic ของเนื้อสมองซึ่งยังไม่มีการบวมจากหลอดเลือดผิดปกติเลย.

รายที่ 3
1. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการที่บ่งชี้รอยโรคที่สมอง การตรวจคอมพิวเตอร์สแกนสมองพบรอยโรคในเนื้อสมองซีกขวาบริเวณ parieto-occipital ลักษณะทึบรังสีที่ขอบคล้ายวงแหวน ซึ่งเข้าได้กับฝีที่สมอง เชื้อก่อโรคที่พบส่วนใหญ่มักเป็นแบคทีเรียทรงกลมและ/หรือชนิด anaerobes แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง จึงต้องคิดถึงเชื้อก่อโรคอื่นๆ เช่น Nocardia, Aspergillus, แบคทีเรียทรงแท่งแกรมลบ เป็นต้น. จากการตรวจหนองสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ในรายนี้จะเห็นเชื้อจุลชีพที่มีลักษณะแตกแขนงเป็นกิ่ง ซึ่งการย้อมสีแกรมช่วยให้เห็นชัดขึ้นและพบว่าเป็นแบคทีเรียแกรมบวกที่มีลักษณะคล้ายสายลูกปัด (beaded-like) บ่งชี้ Nocardia และ Actinomycetes ที่ก่อโรค actinomycosis. แต่จากลักษณะทางคลินิกและรอยโรคที่พบในผู้ป่วยรายนี้สนับสนุน Nocardia มากกว่า Actinomycetes. ดังนั้น การวินิจฉัยโรคเบื้องต้นในผู้ป่วยรายนี้คือ Nocardiosis.

2. ควรย้อมหนองด้วยวิธี modified acid fast stain ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้การย้อมดังกล่าวพบเงาลักษณะดังภาพที่ 7. นอกจากนี้ ควรส่งหนองเพาะเชื้อและแจ้งห้องปฏิบัติการเพาะเชื้อด้วยว่าสงสัยเชื้อ Nocardia เพราะต้องเก็บตัวอย่างหนองเพาะเชื้อเป็นเวลานานขึ้น.

3. ให้ยา trimethoprim/sulfamethoxazole (co-trimoxazole) เป็นเวลานานอย่างน้อย 12 เดือน หรือจนกว่ารอยโรคในสมองจะหายหมด ยาอื่นๆ ที่อาจใช้ได้ในกรณีนี้คือ ceftriaxone, cefotaxime,  imipenem และ amoxicillin/clavulanic acid.

วลัยอร  ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง  สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

เจริญพิน   เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตรŒโรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล