ปริศนาคลินิค

รายที่ 1
เด็กหญิง อายุ 3 ปี 3 เดือน มารดาสังเกตพบผื่นที่มือ ขา ท้อง (ภาพที่ 1) มา 2 เดือน การทายาสตีรอยด์ คือ เดอร์โมเวทครีม แล้วไม่ดีขึ้น. การตรวจร่างกายพบ ปื้นวงกลมสีแดงอ่อนขอบนูนแข็งเท่ายางลบ หลายตำแหน่งกระจัดกระจายบริเวณมือ, แขน, ขา และลำตัว. ผลการตรวจทางจุลพยาธิชิ้นเนื้อพบ lymphocytes แทรกอยู่รอบหลอดเลือดและ interstitium ร่วมกับการสะสมของสาร mucin โดยปรากฏในชั้นตื้นและชั้นลึกของผิวหนัง.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.


รายที่ 2
ชายอายุ 39 ปี มาด้วยแผลเจ็บที่เพดานปากมา 2 เดือน เบื่ออาหารและน้ำหนักลด 10 กก.2 สัปดาห์ก่อนมาบแพทย์ตรวจพบว่ามีฝ้าขาวในปาก มีแผลขนาดใหญ่ที่เพดานปากได้รับยา fluconazole วันละ 200 มก.นาน 14 วัน. วันนี้มาตรวจพบว่าฝ้าขาวในปากหายหมด แต่แผลที่เพดานปากไม่ดีขึ้นและยังเจ็บเหมือนเดิม (ภาพที่ 2)ได้ทำการขูดบริเวณแผลบนเพดานปากนำมาย้อมสีแกรม(ภาพที่ 3)และย้อมสี Wright (ภาพที่4).  

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยเบื้องต้น.
2. ควรส่งตรวจเพิ่มเติมอะไรบ้างเพื่อช่วยในการวินิจฉัย.

รายที่ 3
หญิงตั้งครรภ์ 4 เดือน มาฝากครรภ์ จึงได้รับการตรวจทารกในครรภ์ ปรากฏผลดังภาพที่ 5.

คำถาม
1. การตรวจที่เห็นเป็นการตรวจอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การที่โรค Granuloma annulare (GA) นี้มีลักษณะเป็นวงทำให้ต้องแยกกับเชื้อราที่ผิวหนัง (tinea corporis) ถ้าเป็นเชื้อราที่ผิวหนังจะมีสะเก็ดที่ขอบผื่น ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการศึกษาจุลพยาธิชิ้นเนื้อเป็นหลักซึ่งจะพบพยาธิสภาพในชั้นแท้. GA มีหลายชนิด คือ เป็นทั่วตัว เป็นเฉพาะที่ เกิดในชั้นไขมัน เป็นแบบผื่นราบ และ perforating GA เป็นต้น ยังไม่ทราบสาเหตุของโรคนี้ ควรตรวจเลือดหาเบาหวานโดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น GA ชนิดทั้งตัว.

2. ไม่มีวิธีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคนี้ ส่วนมากผู้ป่วยไม่มีอาการอะไร ยกเว้นเรื่องความสวยงาม โรคอาจหายได้เอง อาจให้ยาสตีรอยด์ชนิดทาหรือฉีดที่ผื่น การฉายแสง (phototherapy) การจี้ไอเย็น (cryosurgery) การใช้เลเซอร์ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วย หายภายใน 2 ปี.

เอกสารอ้างอิง
 1. Fizpatrick' s Dermatology in general medicine, 6th edition, electronic version, p.106.

รายที่ 2
1. จากรอยโรคในผู้ป่วยรายนี้ เป็นลักษณะแผลขนาดใหญ่ที่เพดานแข็งและเพดานอ่อน ขอบเขตแผลไม่สม่ำเสมอ มีทั้งส่วนที่ตื้นและแผลลึกร่วมกับอาการเจ็บ โดยเป็นมานาน บ่งชี้การติดเชื้อเรื้อรังหรือมะเร็ง. ในผู้ป่วยชายวัยเจริญพันธุ์ที่มีฝ้าขาวในปากบ่งชี้กลุ่มโรคติดเชื้อเรื้อรังมากกว่า และอาจมีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย. การวินิจฉัยแยกโรคแผลที่เพดานปากในผู้ป่วยรายนี้ คือ โรคติดเชื้อราฉวยโอกาสชนิด histoplasmosis, cryptococcosis, penicillosis โดย histoplasmosis มาด้วยแผลที่เพดานปากได้บ่อยกว่า. การติดเชื้อราจาก Candida มักจะไม่ทำให้เกิดแผลในปาก นอกจากโรคติดเชื้อราแล้ว ควรวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุได้ เช่น เริม, (herpes simplex), โรคติดเชื้อ CMV, วัณโรค, โรคติดเชื้อ mycobacteria ที่ไม่ใช่วัณโรค, ซิฟิลิส เป็นต้น. นอกจากนี้ ควรคิดถึงกลุ่มโรคที่ไม่ใช่โรคติดเชื้อด้วย เช่น squamous cell carcinoma,lymphoma, Kaposi sarcoma เป็นต้น.

2. การขูดรอยโรคจากแผลเพื่อส่งตรวจทางกล้องจุลทรรศน์เป็นวิธีการที่ทำได้เร็วและง่ายที่สุด และสามารถให้การวินิจฉัยผู้ป่วยได้เลยในบางกรณี จากภาพที่ 3 ที่ย้อมสีแกรม จะพบเม็ดเลือดขาว และยีสต์ขนาดประมาณ 2-4 micron ทั้งในและนอกเซลลŒเม็ดเลือดขาว ไม่มีแคปซูล ไม่มีการแบ่งตัวแบบ binary fission ทำให้คิดถึงเชื้อ Histoplasma capsulatum มากที่สุด ภาพที่ 4 ที่เป็นการย้อมสี Wright จะทำให้เห็นรายละเอียดของเชื้อยีสต์มากขึ้น การที่ผู้ป่วยได้รับยา fluconazole ที่มีฤทธิ์ต่อ Candida และ Cryptococcus (แต่ไม่มีฤทธิ์ต่อ Histoplasma และ Penicilium) เป็นเวลา 2 สัปดาห์แล้วแต่แผลในปากไม่ดีขึ้น ทำให้คิดถึง H. capsulatum มากขึ้น.

ในโรค histoplasmosis ผู้ป่วยสามารถเกิดแผลเรื้อรังจากเชื้อราชนิดนี้ได้ตลอดระบบทางเดินอาหาร ตั้งแต่ช่องปากถึงทวารหนัก และเป็นอาการนำที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้ การส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา และชิ้นเนื้อส่งเพาะเชื้อเพื่อยืนยันการวินิจฉัยยังเป็นสิ่งจำเป็น การส่งตรวจอื่นๆ ที่ควรทำในผู้ป่วยรายนี้คือ anti-HIV antibody, การเพาะเชื้อราจากเลือด และภาพถ่ายรังสีทรวงอก.

รายที่ 3
1. การตรวจที่เห็นเป็นการตรวจอัลตราซาวนด์ทารกในครรภ์.
2. เงาคล้ายก้อนโป่งออกทางหน้าท้องของทารกในครรภ์เป็นช่วงกว้าง.
3. Omphalocele ของเด็กในครรภ์ เกิดจากหน้าท้องเด็กไม่ปิด มีอวัยวะโป่งออกมาเป็นถุงต่อกับช่องท้องของเด็กใกล้ๆบริเวณสายสะดือ.

วลัยอร  ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง  สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์
วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
เจริญพิน   เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา