ปริศนาคลีนิค

รายที่ 1

หญิง อายุ 50 ปี สังเกตพบก้อนบริเวณแขนซ้ายดังในภาพที่ 1 มา 3 สัปดาห์ ก้อนโตและมีจำนวนมากขึ้นลามเป็นแนวจากหลังมือไปที่ต้นแขน ไม่เจ็บ ไม่มีไข้ ไม่มีบาดแผลนำมาก่อน. การตรวจร่างกายพบ multiple erythematous, warm soft nodules arranged in linear pattern with oozing on the   top of some lesions ไม่มีต่อมน้ำเหลืองตามร่างกายโตจุลพยาธิชิ้นเนื้อพบ suppurative granuloma เพาะเชื้อแบคทีเรีย เชื้อราชนิดลึก และ atypical mycobacterium จากชิ้นเนื้อ 7 สัปดาห์ เชื้อไม่ขึ้น.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.
 

รายที่ 2
หญิงไทยคู่ อายุ 38 ปี สังเกตพบว่าปวดหลังมานาน 6 เดือน อาการปวดหลังมากขึ้นมา 1 เดือน ปวดบริเวณหลังข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา ปวดร้าวไปที่เอว และหลังด้านซ้าย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังกล่าวสื่ออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

รายที่ 3
ชายอายุ 30 ปี สังเกตพบผื่นสีม่วงแดงขึ้น บริเวณปลายจมูก ใบหน้า ลำตัว แขน และขา มา 2 เดือน และมีขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ ไม่เจ็บ ไม่มีไข้ เบื่ออาหารและผอมลง 5 กิโลกรัมในเวลา 4 เดือน. การตรวจร่างกายพบรอยโรคดังภาพที่ 3, 4, และ 5 ตรวจร่างกายระบบอื่นๆ ไม่พบสิ่งผิดปกติ.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรคและการวินิจฉัยแยกโรค.
2. ส่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น เพื่อยืนยันการวินิจฉัย.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. Atypical mycobacterial infection ลักษณะที่สำคัญในผู้ป่วยรายนี้คือ sporotrichoid lesions ผื่นเรียงตัวเป็นแนวตามท่อน้ำเหลือง เชื้อวัณโรคเหล่านี้ทำให้เกิดโรคได้ในทั้งคนปกติและที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง. การรักษาให้ยาตามผลการเพาะเชื้อและความไวต่อยา ในกรณีเพาะเชื้อไม่ขึ้นและสงสัยโรคนี้มากอาจให้ therapeutic trial และติดตาม ประเมินผลการรักษา ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติให้ยาต่อจนครบ 2-3 เดือน เชื้อที่พบเป็นสาเหตุ ได้แก่ M. marinum, M. kansasii. M. avium-intracellulare, M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus. เชื้อวัณโรคที่ทำให้ผื่นมีลักษณะ sporotrichoid lesions คือ M. marinum, M. kansasii, M. fortuitum. เชื้ออื่นๆ ที่ให้ลักษณะเช่นนี้ได้คือ Cryptococcus spp., Leishmania spp. ถ้าเป็นตุ่มหนองใต้ผิวจาก atypical mycobacteria มักเกิดจากกลุ่ม rapid grower.

2. ผู้ป่วยรายนี้มีผลเลือดบวกต่อเชื้อไวรัสเอดส์ เคยเป็นวัณโรคปอดเมื่อ 6 เดือนก่อน รักษาครบตามเกณฑ์ผลการตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ ครั้งนี้เอกซเรย์ปอดมีความผิดปกติและย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรคอีกครั้ง. ปัญหาที่ผิวหนัง แพทย์ตัดสินใจให้ยา doxycycline 200 มก./วันเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ก้อนยุบ จึงให้ยาต่อจนครบ 2 เดือน ก้อนหายไป แต่ยังต้องติดตามการรักษาต่อไป. การวินิจฉัยโรคในรายนี้อาศัยอาการทางคลินิกที่มาด้วย sporotrichoid lesions เป็นหลัก.

เอกสารอ้างอิง
 1. Chang SL, et al. Am J Clin Dermatol 2008; 9:393-5.
 2. Kantarciolu AS, et al. Med Mycol 2007; 45:173-81.
 3. ber Rahman S, et al. J Coll Physicians Surg Pak 2005; 15:463-6.
 4. Ndongo S, et al. Dakar Med 2004; 49:207-10.
 5. Mahaisavariya P, et al. J Med Assoc Thai 2003; 86:52-60.

รายที่ 2
1. MR myelography หรือ MR pyelography เป็นเทคนิคการตรวจภาพของน้ำไขสันหลังหรือทางเดินน้ำไขสันหลังหรือทางเดินท่อปัสสาวะ กรวยไตและกระเพาะปัสสาวะโดยไม่ต้องฉีดสารทึบแสง ใช้คุณสมบัติของน้ำและคุณสมบัติความสามารถของ  MRI scan ทำให้ทางเดินน้ำไขสันหลังและทางเดินน้ำปัสสาวะและทางเดินน้ำดีขาวขึ้นมาก.

2. Lower lumbar canal stenosis ไม่เห็นน้ำไขสันหลังบริเวณ lower lumbar subarachnoi  dal space. มีท่อไตและไตขวาปกติ, ท่อไตซ้ายไม่เห็น แต่กรวยไตซ้ายโตพองอย่างมาก แสดงว่าน่าจะมีการอุดกั้นทางเดินท่อไตเป็นเวลานานจนเนื้อไตซ้ายบาง มีแต่กรวยไตข้างซ้ายโตอย่างมาก ท่อไตซ้ายไม่เป็น อาจเป็นเพราะการอุดกั้นนานหรือมีการอุดกั้นบริเวณกรวยไตซ้าย.

3. Lumbar spinal canal stenosis, chronic obstructive Lt UPJ region ผู้ป่วยรายนี้เป็น CA left ureter กินเข้าไปในกระดูกกดทางเดินน้ำไขสันหลังส่วนล่าง.

รายที่ 3
1. ผู้ป่วยรายนี้มีรอยโรคที่เป็นลักษณะ viao-laceous macular rash/patch ซึ่งกระจายอยู่ทั่ว ร่างกาย รอยโรคขนานกับ skin crease รอยโรคมีหลายขนาดตั้งแต่เป็นมิลลิเมตรจนถึงหลายเซนติเมตร. รอยโรคขนาดใหญ่ที่ปลายจมูกในผู้ป่วยรายนี้เห็นชัดมาก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มักจะมีรอยโรคเกิดขึ้น. การวินิจฉัยโรคที่เป็นไปได้มากที่สุดคือ Kaposi's sarcoma (KS). การวินิจฉัยแยกโรคที่ควรคิดถึงได้แก่ bacilliary angiomatosis (BA) และ B cell lymphoma รอยโรคของ KS สามารถเกิดได้ทุกอวัยวะของร่างกาย. ปัจจุบันเชื่อว่า KS เกิดจากการติดเชื้อ human herpes virus 8 (HHV-8) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคเอดส์โดยเฉพาะผู้ป่วยชายที่รักร่วมเพศ. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ ได้แก่ tumor-associated lymphedema จะมีอาการบวมได้ เช่น บริเวณใบหน้า, ขา เกิดจากมีการอุดตันของระบบท่อน้ำเหลือง, ไอเป็นเลือดหรืออาเจียนเป็นเลือด ซึ่ง เกิดจากมี เลือดออกจากรอยโรคที่เกิดในหลอดลม หรือในระบบทางเดินอาหารได้.

2. ผู้ป่วยรายนี้มีลักษณะรอยโรคทางผิวหนังที่ชัดเจนของ KS มักจะเกิดในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีปริมาณ CD4 ต่ำ ควรส่งตรวจ anti-HIV antibody, ปริมาณ CD4 count และควรตัดชิ้นเนื้อผิวหนังที่รอยโรคเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ซึ่งจะพบลักษณะ  proliferation of spindle cells, prominent slitlike vascular spaces, และ extravasated red blood cells. นอกจากนี้ ควรตรวจหาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (opportunistic infection) อื่นๆ เช่น วัณโรค เพื่อสาเหตุของน้ำหนักลด ก่อนจะสรุปว่าเป็นการติดเชื้อจากเอชไอวีเอง. หลักการในการรักษา KS มี2 วิธีคือ การรักษาเฉพาะที่ เช่น การฉายรังสี, การฉีด vinblastine เข้ารอยโรค, การผ่าตัด, การจี้ด้วยความเย็นจัด, การใช้แสงเลเซอร์และการรักษาทั้งตัวคือ การให้ยาเคมีบำบัด เช่น vincritine, vinblastine, doxorubicin, bleomycin, anthracyclines, eto-poside เป็นต้น. นอกจากนี้ การให้ยาต้านไวรัส 3 ขนานแบบ highly active antiretroviral therapy จะสามารถลดรอยโรคของ Kaposi's sarcoma ได้และทำให้ผลการรักษาดีขึ้น. ยาอื่นๆ ที่ควรให้ในผู้ป่วย รายนี้คือ cotrimoxazole เพื่อเป็น primary  PCP prophylaxis.

วลัยอร  ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง  สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์
เจริญพิน   เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา
วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล