ปริศนาคลินิค

รายที่ 1
หญิง อายุ 46 ปี สังเกตพบผื่นบริเวณเท้าขวาหลังจากตะปูตำ (ภาพที่ 1) ลักษณะอาการนี้เรื้อรังมา 3 ปี เคยมีหนองออกจากผื่น ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัว. ผลการตรวจร่างกายพบพยาธิสภาพขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 7 ซม. บนฝ่าเท้าขวามีลักษณะเป็นผื่นนูนสีแดงคลุมด้วยสะเก็ดอยู่ชิดกันหลายตุ่ม และมีแผลเป็นบุ๋มเล็กน้อยร่วมด้วย. การตัดชิ้นเนื้อส่งเพาะเชื้อและตรวจจุลพยาธิหลายครั้งแต่ไม่ได้ผลที่ชัดเจน ครั้งสุดท้ายผลการอ่าน คือ ติดเชื้อเรื้อรัง.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.

รายที่ 2
ชายอายุ 55 ปี ตรวจพบว่าติดเชื้อเอชไอวี  และมีปริมาณ CD4 35 เซลล์/มคล. มาด้วยอาการไข้ ไอ และเหนื่อยหอบมา 2 สัปดาห์. การตรวจร่างกายพบฝ้าขาวในปากและที่ลิ้น หายใจ 30 ครั้ง/นาทีฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ วัด oxygen saturation จากปลายนิ้วที่ room air ได้ 84% ภาพถ่ายรังสีปอดพบว่ามี ground glass appearance และ interstitial infiltration ที่ปอดทั้ง 2 ข้าง. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย cotrimoxazole นาน 2 สัปดาห์ แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยยังหอบเหนื่อยอยู่ จึงได้รับการทำ bronchoscope ได้น้ำล้างปอด (brochoalveolar larvage fluid) ส่งตรวจ cytology พบลักษณะดังภาพที่ 1 และ 2.

คำถาม
1. บรรยายสิ่งตรวจพบและให้การวินิจฉัย.
 

รายที่ 3
ชายไทยโสด อายุ 25 ปี ชอบกินผักสดและอาหารดิบๆ มีประวัติชักหมดสติ แขนขาซ้ายอ่อนแรงชั่วคราวก่อนมาโรงพยาบาล. ผลการส่งตรวจทางรังสีดังปรากฏภาพที่ 4.
 

คำถาม
1. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีดังกล่าวใช้วิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. ผู้ป่วยเป็น actinomycetoma โดยทั่วไปอาการทางคลินิกที่บ่งชี้การวินิจฉัย eumycetoma (เกิดจากเชื้อรา) หรือ actinomycetoma (เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย) คือ พยาธิสภาพที่ประกอบด้วย sinus tract, grain, tumefaction (fungating mass) ส่วนที่เรียกว่า grain นั้นเป็นกลุ่มเชื้อที่ร่างกายขับออกมาทางรูเปิดของผิวหนัง (sinus tract) ซึ่งจะมีสีต่างๆ กันตามแต่ชนิดของเชื้อ. ในทางคลินิก แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นแยกระหว่าง mycetoma ทั้ง 2 กลุ่มได้จากการย้อม grain ด้วย  KOH เชื้อราจะให้ grain สีดำ. การเพาะเชื้อจะจำแนกชนิดเชื้อได้ละเอียดขึ้น จุลพยาธิชิ้นเนื้อจะพบปฏิกิริยาระหว่างภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสู้กับ เชื้อโรคทำให้เห็นลักษณะ Splendore-Hoeppli (asteroid bodies) ซึ่งจะมีสารสีชมพูเข้มรูปร่างเป็น   radiate, star-like, asteroid หรือ club-shaped   configurations อยู่ล้อมรอบเชื้อ ผลเพาะเชื้อในผู้ป่วย รายนี้ขึ้น Nocardia asteroids.

2. โดยที่พยาธิสภาพในผู้ป่วยรายนี้ มี sinus tract แต่ไม่มี tumefaction ไม่มี grain บ่งชี้ว่าผู้ป่วยน่าจะเคยได้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อมาก่อนทำให้เพาะเชื้อไม่ขึ้น แต่ระยะเวลาที่ได้ยาคงสั้นเกินไปทำให้โรคไม่หายขาด ประกอบกับลักษณะทางจุลพยาธิ ชิ้นเนื้อเมื่อย้อมด้วยสีย้อมพิเศษต่างๆ ไม่พบเชื้อ และไม่พบลักษณะ Splendore-Hoeppli ทำให้ต้องติดตามอยู่นานจนมั่นใจการวินิจฉัย actinomy cetoma. ผู้ป่วยรายนี้จึงได้ clotrimoxazole + trimethoprim ซึ่งทำให้ผื่นยุบดี ทั้งนี้ ในการรักษาผู้ป่วย  actinomycetoma ต้องให้ยานานหลายเดือนจนถึงปี.
 

เอกสารอ้างอิง
 1. Samaila MO, et al. Human mycetoma. Surg  Infect (Larchmt) 2007; 8:519-22. 

 2. Hussein MR. Mucocutaneous Splendore- Hoeppli phenomenon. J Cutan Pathol 2008; 35:979-88. 

 3. Bonifaz A, et al. Treatment of actinomyce- toma due to Nocardia spp. with amoxicillin-clavulanate. Br J Dermatol 2007; 156:308-11.

รายที่ 2
1. ผู้ป่วยรายนี้มีอาการแสดงของโรคติดเชื้อ เอชไอวี และอยู่ในระยะเอดส์ เนื่องจากมีปริมาณ CD4 ต่ำกว่า 200 เซลล์/มคล.และมีโรคปอดอักเสบจากเชื้อ Pneumocystis (PCP) ตั้งแต่ 2 สัปดาห์ก่อน ซึ่งวินิจฉัยจากอาการเหนื่อยหอบ ภาวะออกซิเจน ในเลือดต่ำ และภาพเอกซเรย์ปอดที่เข้าได้กับ PCP. อย่างไรก็ตาม โรค PCP มักจะตอบสนองต่อการรักษาด้วย co-trimoxazole ภายใน 1-2 สัปดาห์แต่ผู้ป่วยรายนี้มีอาการไม่ดีขึ้น ในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มีปริมาณ CD4 ต่ำกว่า 50 เซลล์/มคล.มีโอกาสที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในปอดได้หลายชนิด เช่น วัณโรค, Mycobacterium avium complex, Cryptococcus, Histoplasma, Rhodococcus และ Cytomegalovirus (CMV) เป็นต้น. ดังนั้นจึง จำเป็นที่จะต้องให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน การทำ การส่องกล้องเข้าหลอดลมในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความสำคัญในการให้ได้ซึ่งการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ทั้ง 2 ภาพ เป็นที่น้ำล้างปอดที่ย้อมสี Papanicolaou stain ใน การตรวจทาง cytology ภาพที่ 1 แสดงลักษณะความผิดปกติที่เรียกว่า foamy appearance ที่เกิดจากกลุ่มของ cyst ของเชื้อ Pneumocystis jiroveci ที่รวมกลุ่มกันแต่ย้อมไม่ติดสี จึงเห็นรูปร่างคล้ายโฟมจากกล้องจุลทรรศน์. โดยปกติ แม้เชื้อ P. jiroveci จะตายจากการให้ยารักษาแล้ว ยังสามารถพบ cyst จากการย้อมได้อีกเป็นเวลานาน การพบในภาพที่ 1 นี้จึงยังไม่ใช่การวินิจฉัยของปัญหาที่ผู้ป่วยยังเหนื่อยหอบอยู่ในขณะนี้ ภาพที่ 2 แสดงลักษณะของ alveolar lining cell ที่มีการติดเชื้อ CMV โดยทำให้เซลล์มีการเปลี่ยนแปลงให้มีรูปร่างที่ใหญ่ขึ้น และมีลักษณะจำเพาะคือมี intranuclear inclusion body ที่ล้อมรอบด้วย halo มีลักษณะคล้าย bull's eye หรือ owl's eye จึงสรุปได้ว่าผู้ป่วยรายนี้มีการติดเชื้อในปอดจากเชื้อ 2 ชนิดร่วมกันคือ P. jiroveci และ CMV ซึ่งสามารถพบได้ในผู้ป่วยระยะเอดส์ที่มีปริมาณ CD4 ต่ำมากๆ. แพทย์ผู้รักษาจึงจำเป็นต้องคิดถึงภาวะการติดเชื้อมากกว่าหนึ่งชนิดด้วยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในผู้ป่วยรายนี้ได้รับการตรวจหาปริมาณไวรัส CMV ในเลือดและในน้ำล้างปอด พบว่ามีปริมาณมากกว่า 100,000 copies/มล. ซึ่งช่วยการยืนยันการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบจาก CMV ด้วย.

รายที่ 3
1. Axial MRI scan ของสมอง T₁W และ   T₂W.

2. ปรากฏเงาพยาธิสภาพรูปร่างวงแหวนในสมองส่วน cortex บริเวณกลาง frontal lobe ข้างซ้าย ร่วมกับเงาบ่งชี้การบวมของ white matter รอบพยาธิสภาพโดย surrounding lite matter ขอบชัดใน T₂W ขอบไม่ชัดใน T₁W.

3. Cysticercosis บริเวณ cortex ของ frontal lobe ข้างซ้ายหรือพยาธิสภาพของการอักเสบด้วยเหตุอื่น เช่น ฝีสมอง โดยเนื้อสมองรอบพยาธิสภาพเกิดการบวมอันเป็นที่มาของอาการชัก surrounding edema.

วลัยอร  ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง  สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์

วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

เจริญพิน   เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา