Skip to main content
ข้อมูลสุขภาพ มูลนิธิหมอชาวบ้าน
menu

Login Pop

  • เข้าสู่ระบบ
    • ลืมรหัสผ่าน
search
  • เว็บหลักหมอชาวบ้าน
  • สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน
  • มูลนิธิหมอชาวบ้าน
  • หน้าแรก
  • ดูแลสุขภาพด้วยตัวเอง
  • บทความสุขภาพน่ารู้
  • สื่อสุขภาพ
  • คำถามสุขภาพ
  • ข่าวสาร
  • ติดต่อหมอชาวบ้าน
  • ข้อปฏิเสธความรับผิดชอบ
หน้าแรก » บทความสุขภาพน่ารู้ » ปริศนาคลินิค
  • ขนาดตัวอักษร  Normal size text | Increase text size by 10% | Increase text size by 20% | Increase text size by 30%

ปริศนาคลินิค

โพสโดย somsak เมื่อ 1 พฤษภาคม 2552 00:00

รายที่ 1
หญิงอายุ 45 ปี เป็นโรคผิวหนัง pemphigus vulgaris มาปีกว่า รักษาโดยกินยา prednisolone แต่อาการไม่ดีขึ้น จึงได้รับการรักษาด้วย endoxan มา 2 เดือน. การติดตามผลเลือดเมื่อ 5 วันก่อนพบผลดังนี้ Hct 20%, WBC 100 เซลล์/มม.3, PMN 10%, L 90%, Platelet 40,000 มม.3 ผู้ป่วยจึงได้หยุดยา endoxan. 2 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการไข้สูง และสังเกตพบผื่นที่ต้นขาซ้าย โดยเริ่มจากตุ่มแดงแล้วขนาดใหญ่ขึ้นภายใน 1 วัน. การตรวจร่างกายพบความดันเลือด 90/60 มม.ปรอท ชีพจร 100 ครั้ง/นาทีและพบลักษณะผื่นที่ผิวหนังของต้นขาซ้ายดังภาพที่ 1.


 

คำถาม
1. ลักษณะรอยโรคดังภาพเรียกว่าอะไร.
2. ควรให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะใด.

 


 

 

 

 

รายที่ 2
หญิงอายุ 34 ปี สังเกตพบผื่นทั้งตัวมา 6 ปี  โดยตั้งต้นจากผื่นแดงราบมีสะเก็ดผื่นพัฒนาจนในที่สุด
กลายเป็นผื่นและแผลปนกันดังลักษณะในภาพที่ 2. การทบทวนแฟ้มประวัติพบบันทึกว่า allergic rhinitis. การตรวจร่างกายครั้งแรกปรากฏบันทึกผิวหนังแห้งกระจายทั่วตัวร่วมกับปื้นแดงเป็นขุยบริเวณข้อพับและแผ่นหลัง และผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น atopic dermatitis ผู้ป่วยไปรับการรักษาหลายแห่งเนื่องจากอาการไม่ดีขึ้น.ท้ายที่สุดการตรวจร่างกายพบผื่นแบนราบและผื่นนูน (patch และ plaque) รูปวงกลมสีแดงขอบเขตไม่ชัดเจนกระจายทั่วตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งบนหน้าท้อง แผ่นหลัง บนแขนขาปรากฏผื่นดังกล่าวเบาบางกว่าบนแผ่นหลังปรากฏผื่นนูน (plaque) ร่วมกับแผลคลำไม่พบต่อมน้ำเหลืองตามร่างกายโต.การตรวจพยาธิสภาพด้วยวิธี KOH ไม่พบเชื้อราจุลพยาธิชิ้นเนื้อพบ atypical lymphocyte, CD3+ve, CD20-ve.


คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.
           

รายที่ 3
ชายไทยโสดอายุ 20 ปี ผู้ป่วยรายงานว่ามีอาการเป็นไข้บ่อย ปวดท้อง เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกมา 1 วัน ขณะเช็ดตัวผู้ป่วยรู้สึกเจ็บบริเวณหน้าขาขวาโดยรุนแรงขึ้นเวลางอข้อสะโพก. ผู้ป่วยสังเกตว่าเมื่อไข้ลงแล้วปรากฏอาการกดเจ็บบริเวณหน้าขาขวา. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปรากฏผลดังภาพที่ 3.

คำถาม
1. ภาพการตรวจที่แสดงเป็นการตรวจด้วยวิธีอะไร.
2. บอกความผิดปกติที่เห็น.
3. ให้การวินิจฉัยโรค.

 

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1

1. ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ pancytopenia ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของยากดภูมิคุ้มกันที่มักจะกดการทำงานของไขกระดูกด้วย ภาวะ neutropenia ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราได้ง่าย ผู้ป่วยรายนี้มีไข้สูงและเริ่มมีความดันเลือดต่ำบ่งชี้ bacterial sepsis โดยเฉพาะเชื้อแบคทีเรียในกลุ่มแกรมลบทรงแท่ง (Gram-negative bacilli) ในผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia จะมีโอกาสติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ได้ง่าย. รอยโรคที่ผิวหนังต้นขาซ้ายในผู้ป่วยรายนี้มีตรงกลางเป็น hemorrhagic bleb ล้อมรอบด้วยผิวหนังที่อักเสบบวมแดง เป็นลักษณะของ ecthyma gangrenosum ขอบของผื่นอักเสบบวมจนเป็น bleb ขึ้นมาซึ่ง ecthyma gangrenosum อาจเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราก็ได้ที่มีการกระจายไปตามกระแสเลือดไปยังหลอดเลือดฝอยที่เลี้ยงผิวหนัง แต่พบได้บ่อยในผู้ป่วย neutropenia ที่มี P. aeruginosa sepsis.

2. ผู้ป่วยรายนี้ต้องได้รับการเจาะเลือดส่งตรวจการเพาะเชื้อแบคทีเรีย เพื่อค้นหาว่าเป็นการติดเชื้อชนิดใดและไวต่อยาปฏิชีวนะขนานใดบ้าง การตรวจข้างเตียงที่ได้ผลเร็วคือการเจาะดูดน้ำใน bleb ที่รอยโรค ecthyma gangrenosum และย้อมสีแกรมอาจจะพบเชื้อแบคทีเรียก่อโรคในเบื้องต้นได้. การรักษาในผู้ป่วยรายนี้นอกจากการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ให้พอเพียงเพื่อรักษาระดับความดันให้เหมาะสมแล้วการให้ยาปฏีชีวนะที่เหมาะสม ขนาดยาที่ถูกต้องและให้เร็วที่สุดเป็นสิ่งที่จำเป็นมากที่จะรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้ เพราะถ้าให้ยาปฏิชีวนะล่าช้านานเท่าใดอัตราการเสียชีวิตก็ยิ่งเพิ่มขึ้นหลายเท่า. ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนึ้คือ ceftazidime 2 กรัม iv. ร่วมกับ amikacin 15 มก./กก. 1 dose เร็วที่สุด ยิ่งก่อนการย้ายเข้าในหอผู้ป่วยได้ก็จะเป็นการดี. ยาปฏิชีวนะที่ให้เพื่อครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบทรงแท่งซึ่งรวมถึงเชื้อ P. aeruginosa และกำจัดเชื้อออกจากกระแสเลือดให้เร็วที่สุดด้วยยากลุ่ม aminoglycoside คือ amikacin ผลการเพาะเชื้อจากเลือด 2 ขวดในผู้ป่วยรายนี้ขึ้นเป็นเชื้อแบคทีเรีย P. aeruginosa ใน 3 วันต่อมา.



รายที่ 2
1. โรค mycosis fungoides T3,N0 ระยะ IIB เป็นอย่างน้อยการดำเนินโรคในผู้ป่วยรายนี้แสดงการพัฒนาของผื่น mycosis fungoides (MF) ซึ่งเป็น cutaneous T-cell lymphoma เริ่มจากการอักเสบของผิวหนังที่ไม่จำเพาะ ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกกับโรคผิวหนังหลายโรคเช่น atopic dermatitis, contact dermatitis, psoriasis เป็นต้น. ต่อมาโรคลุกลามจนกลายเป็นเนื้องอก ดังนั้นผู้ป่วยรายใดที่มาตรวจด้วยเรื่องผิวหนังอักเสบเรื้อรัง ซึ่งตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสตีรอยด์ไม่ดีภายในระยะเวลา 2-3 เดือน ควรทำการศึกษาจุลพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อเป็นระยะอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจจะยังไม่พบเซลล์ผิดปกติในผิวหนังใน MF ระยะแรก ในทางกลับกัน MF ระยะแรกอาจหายได้เองหรือหายได้ด้วยยาสตีรอยด์ชนิดทา.

2. การรักษาต้องทำการประเมินระยะโรคเสียก่อน โดยการตรวจว่ามีการแพร่กระจายเข้าสู้กระแสเลือด(ดู Se' zary cells) เข้าสู่อวัยวะภายใน การคลำพบต่อมน้ำเหลือภายในร่างกายส่วนต่างๆโตผิดปกติหรือไม่ เหมือนการประเมินในกรณี lymphomaทั่วไป แล้วจึงรักษาตามความรุนแรงโรค. การรักษามีหลายวิธี เช่น ให้ยาสตีรอยด์ชนิดทายาอนุพันธุ์วิตามินเอ ฉายแสง เช่น NBUVB, PUVA ให้เคมีบำบัด extracorporeal phototherapy ให้ interferon หรือใช้หลายวิธีร่วมกัน เป็นต้น. การพยากรณ์โรคขึ้นกับความรุนแรงของโรค ส่วนใหญ่จะเรื้อรัง การดำเนินโรคจะค่อยเป็นค่อยไปเป็นเวลาหลายสิบปี.

เอกสารอ้างอิง
 1. Mestel DS, et al. Zanolimumab, a human monoclonal antibody targeting CD4 in the treatment of mycosis fungoides and Se' zary syndrome. Expert Opin Biol Ther 2008; 8:1929-39.

 2. Piccinno R, et al. Minimal stage IA mycosis fungoides. Results of radiotherapy in 15 patients. J Dermatolog Treat 2008; 30:1-4.

 3. Xiao T, et al. Narrow-band ultraviolet B phototherapy for early stage mycosis fungoides. Eur J Dermatol 2008; 18(6):660-2. 

 4. Wozniak MB, et al. Psoralen plus ultraviolet A +/- interferon-alpha treatment resistance in mycosis fungoides: the role of tumour microenvironment, nuclear transcription factor-kappa B and T-cell receptor pathways. Br J Dermatol 2008; 16 [Epub ahead of print]. 

 5. Gerami P, Guitart J, Rosen S, Kuzel TM. Interleukins in the treatment of mycosis fungoides.

 6. Dermatol Venereol 2008 Feb; 143:55-8.

 7. Fizpatrick's Dermatology in general medicine, 6th edition, electronic version, p.163.

 


รายที่ 3
1. อัลตราซาวนด์ของกล้ามเนื้อหน้าขาหนีบ บริเวณ Iliopsoas เปรียบเทียบทั้ง 2 ข้าง.

2. เงาที่คล้ายการบวมของกล้ามเนื้อ Iliacus หน้าต่อ ช่วงล่างของกล้ามเนื้อ psoas muscle ขอบเส้นของกล้ามเนื้อหายไป และหนาขึ้นเมื่อเทียบกับกล้ามเนื้อ Iliacus ด้านซ้าย.

3. กล้ามเนื้อบวม ลักษณะทางคลินิกคืออาการกดเจ็บร่วมกับผลการนับเกล็ดเลือดเข้าได้กับภาวะเลือดออกในกล้ามเนื้อ.

 

วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.
หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
วลัยอร  ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง  สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์
เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

ป้ายคำ:
  • ถามตอบปัญหาสุขภาพ
  • คุยสุขภาพ
  • ปริศนาคลินิก
  • นพ.วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ
  • ผศ.นพ.สมนึก สังฆานุภาพ
  • พญ.วลัยอร ปรัชญพฤทธิ์
  • พญ.เจริญพิน เจนจิตรานันท์
  • อ่าน 6,487 ครั้ง
  • พิมพ์หน้านี้พิมพ์หน้านี้
Skip to Top

คำถามสุขภาพ

  • ทั้งหมด
  • การแพทย์ทางเลือก
    • แพทย์แผนไทย
      • กดจุด
      • นวดไทย
    • แพทย์แผนจีน
  • ดูแลสุขภาพ
    • การดูแลผู้สูงอายุ
    • การปฐมพยาบาล
    • การรักษาเบื้องต้น
    • การใช้ยาสมุนไพร
    • คู่มือดูแลสุขภาพ
    • ยาและวิธีใช้
    • ตรวจสุขภาพด้วยตัวเอง
      • คำนวณค่า BMI
      • วินิจฉัยโรคเบื้องต้น
      • แนะนำการตรวจสุขภาพประจำปี
    • คุยสุขภาพ
      • กรณีศึกษา
      • ถามตอบปัญหาสุขภาพ
  • สุขภาพทางเพศและครอบครัว
    • การดูแลบุตร
    • แม่และเด็ก
    • การตั้งครรภ์
    • เรียนรู้เรื่องเพศและการวางแผนครอบครัว
  • สร้างเสริมสุขภาพ 3 อ. และป้องกันโรค
    • อาหาร
      • อาหาร 5 หมู่
      • อาหารของผู้่ป่วยโรคเรื้อรัง
        • ความดันสูง
        • หัวใจ
        • เกาต์
        • เบาหวาน
      • อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง
      • อาหารป้องกันมะเร็ง
      • อาหารสมุนไพร
    • ออกกำลังกาย
      • วิ่ง เดิน ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ แอร์โรบิค แอร์โรบอคซิ่ง รำกระบอง ไทเก็ก ชี่กง โยคะ
    • อารมณ์
      • การทำสมาธิ
      • การพักผ่อน
      • การพัฒนา EQ
      • จิตอาสา/ ฉือจี้
  • พฤติกรรมอันตราย
    • พฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ
    • อนามัยสิ่งแวดล้อม
    • อิริยาบถ
  • โรคและอาการ
    • โรคเรื้อรัง
      • กลุ่มอาการเมตาโบลิค
      • ความดันโลหิตสูง
      • ถุงลมปอดโป่งพอง
      • มะเร็ง
      • อัมพฤกษ์ อัมพาต
      • เบาหวาน
      • โรคข้อ/เกาต์
      • โรคทางจิตเวช เครียด หวาดระแวง
      • โรคหวัด ภูมิแพ้
      • โรคหัวใจ
      • โรคหืด
      • ไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ
      • ไตวาย
    • โรคตามระบบ
      • ระบบทางเดินอาหาร
      • โรคจากอุบัติเหตุ สารพิษ และสัตว์พิษ
      • โรคช่องปากและฟัน
      • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
      • โรคติดเชื้อ
      • โรคผิวหนัง
      • โรคพยาธิ
      • โรคระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
      • โรคระบบต่อมไร้ท่อ
      • โรคระบบทางอวัยวะเพศชาย
      • โรคระบบทางอวัยวะเพศหญิง
      • โรคระบบทางเดินปัสสาวะ
      • โรคระบบทางเดินหายใจ
      • โรคระบบประสาทและสมอง
      • โรคระบบไหลเวียนโลหิต
      • โรคหู ตา คอ จมูก
    • โรคจากการทำงาน
      • พิษภัยจากสารเคมี (ยาฆ่าเมลง/ สารตะกั่ว)
      • โรคจากฝุ่นและสารเคมีในโรงงาน
      • โรคจากสัตว์ เช่น ฉี่หนู
      • โรคจากอริยาบทที่ผิดสุขลักษณะ
      • โรคเส้นเอ็นอักเสบ/ นิ้วล็อค
  • อื่น ๆ

  • สนับสนุนสื่อสุขภาพออนไลน์หมอชาวบ้าน
  • สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน
  • คำแนะนำสำหรับประชาชน เรื่อง โรคจากเชื้อแบคทีเรีย อีโคไลชนิดรุนแรง
  • ผ่าตัดฟรีสำหรับเด็ก ที่เป็นโรคหัวใจ
  • สมาคมคนพิการแห่งประเทศไทย (สพท.)

แผนผังเว็บไซต์

  • หน้าแรก
  • ดูแลสุขภาพด้วยตัวเอง
  • บทความสุขภาพน่ารู้
  • สื่อสุขภาพ
  • คำถามสุขภาพ
  • ข่าวสาร
  • ติดต่อหมอชาวบ้าน
  • ข้อปฏิเสธความรับผิดชอบ

รวมลิงค์เครือข่าย

  • มูลนิธิหมอชาวบ้าน
  • สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน
  • สถาบันโยคะวิชาการ

สื่อสุขภาพ

  • คลิปสุขภาพ
  • หมอชาวบ้านรายเดือน
  • คลินิกรายเดือน
  • จดหมายข่าวย้อนหลัง
  • feed หมอชาวบ้าน
  • facebook หมอชาวบ้าน
  • youtube หมอชาวบ้าน
  • feed หมอชาวบ้าน
  • facebook หมอชาวบ้าน
  • twitter หมอชาวบ้าน
  • youtube หมอชาวบ้าน
สนับสนุนโดย สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสถาบัน ChangeFusion พัฒนาระบบโดย Opendream สัญญาอนุญาต cc by-nc-sa