ยาที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด (2)

"ถ้าคุณอยากเข้าใจสิ่งต่างๆในวันนี้ คุณต้องค้นหาอดีตของมัน"Ž
Pearl Buck กล่าวไว้ว่า "ถ้าคุณอยากเข้าใจสิ่งต่างๆ ในวันนี้ คุณต้องค้นหาอดีตของมัน" ประวัติศาสตร์มีเพียงหนึ่งเดียว แต่บันทึกทางประวัติศาสตร์นั้นมีเยอะ บางอย่างก็ไม่ตรงกัน ความพยายามรวบ รวมจากหลายแหล่ง เพื่อหาข้อสรุปช่วยให้เราเข้าใกล้ "หนึ่งเดียว" นั้นมากขึ้น

Direct thrombin inhibitor (DTI)
เวลาไม่สบายผู้ป่วยมักจะมีการอักเสบ และมีไข้ทำให้ผิวหนังมีสีแดง สมัยโบราณเข้าใจว่าเกิดจากมีเลือดมากเกินไป จึงรักษาด้วยการเอาเลือดออกจากร่างกาย (bloodletting) ด้วยวิธีการต่างๆ. ค.ศ. 1758 ค้นพบปลิงชนิดหนึ่ง และนำมาใช้ดูดเลือดเพื่อการรักษาจึงมีชื่อว่า Hirudo medicinalis.

ทราบกันนานแล้วว่าปลิงจะปล่อยน้ำลายออกมาทำให้เลือดไม่แข็งตัว จึงดูดเลือดผู้ป่วยได้นั่นเอง. ค.ศ. 1884 นักสรีรวิทยาชาวอังกฤษชื่อ John Berry Haycraft ที่ห้องปฏิบัติการใน Strasbourg ค้นพบสารที่มีฤทธิ์ดังกล่าว และตั้งชื่อว่า hirudin แต่กว่าจะแยกสารดังกล่าวก็ล่วงเลยถึงทศวรรษที่ 1950s และในที่สุด ค.ศ. 1976 โครงสร้างของมันก็ถูกเปิดเผย และปัจจุบันทราบแล้วว่า hirudin ออกฤทธิ์ยับยั้ง thrombin โดยตรง (direct thrombin inhibitor) ไม่ต้องอาศัย antithrombin III เช่น heparin.

Hirudin ยับยั้ง thrombin สองตำแหน่ง คือที่ active site และ exosite1 จึงจัดเป็น Bivalent DTI จากนั้นก็มียาอื่นๆ พัฒนาตามมา ได้แก่ lepirudin, desirudin และ bivalirudin. นอกจากนี้ยังมีการผลิตยาที่ยับยั้งเฉพาะที่ active site ของ thrombin เพียงตำแหน่งเดียวเรียกว่า Univalent DTI ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ คือ argatroban, melagatran และ dabigatran.
 

ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet drug)
Thromboxan มีส่วนสำคัญในกลไกปฐมภูมิ จากความรู้ที่ว่า aspirin ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ COX มีผลทำให้ PG และ thromboxan ลดลง aspirin จึงถูกนำมาใช้เป็นยาต้านเกล็ดเลือด. แต่เนื่องจากผู้ป่วยบางคนแพ้ยานี้หรือทนผลข้างเคียงต่อกระเพาะอาหารไม่ไหว จึงต้องมีการพัฒนายาอื่นๆ ขึ้นมาเสริม ได้แก่ ยาที่ออกฤทธิ์ต้าน ADP ตัวอย่างยากลุ่มนี้ คือ clopidogrel และ ticlopidine เป็นต้น และยา ที่ออกฤทธิ์ต้าน GP IIb/IIIa ตัวอย่างยากลุ่มนี้คือ abciximab เป็นต้น.

ที่กล่าวมานั้นทั้งยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านเกล็ดเลือด ต่างก็ทำได้แค่ป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือด. ในกรณีที่เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดสำคัญๆ เช่นหลอดเลือดหัวใจหรือสมองแล้ว เราจะละลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแล้วได้อย่างไร?

กลไกการสลายลิ่มเลือด
สิ่งต่างๆ ในธรรมชาติมีด้านตรงข้ามกันเสมอ เช่นเดียวกันเมื่อมีระบบการแข็งตัวของเลือด ร่างกายคนเราย่อมมีกลไกการสลายลิ่มเลือดด้วย. กลไกนี้เริ่มที่เอนไซม์ tPA จะกระตุ้น plasminogen ให้กลายเป็น plasmin แล้วเจ้า plasmin นี้เองที่เป็นตัวสลายตาข่าย fibrin ทำให้ลิ่มเลือดละลาย ดังแสดงในภาพข้างล่าง

ยาสลายลิ่มเลือด (fibrinolysis)
ค.ศ. 1861 Ernst Wilhelm นักสรีรวิทยาที่เวียนนา รายงานว่าปัสสาวะมีฤทธิ์ย่อยสลายโปรตีนได้. ต่อมาค.ศ. 1886 W. Sahli ก็รายงานว่าปัสสาวะ ย่อยโปรตีน fibrin ได้. จากนั้นเป็นเวลาหกสิบกว่าปี MacFarlane จึงแยกสารดังกล่าวได้ และตั้งชื่อว่า urokinase เขาแสดงให้เห็นว่ามันไม่ได้ย่อย fibrin โดยตรง แต่ไปกระตุ้น plasminogen ให้เป็น plasmin ที่มีฤทธิ์สลาย fibrin.

นักวิทยาศาสตร์สกัดสาร tPA ได้จากเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Streptococcus จึงนำมาผลิตเป็นยาละลายลิ่มเลือด โดยใช้ชื่อว่า Streptokinase (SK). ต่อมา มีการใช้เทคนิคทางพันธุกรรมในการสังเคราะห์ tPA ขึ้นมา ได้เป็นยาที่ชื่อว่า alteplase ซึ่งออกสู่ตลาดใน ปี ค.ศ. 1988.

ยาละลายลิ่มเลือดแม้จะมีประโยชน์ แต่ก็มีอันตรายไม่แพ้กัน เพราะยานี้เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกผิดปกติ ถ้าเลือดออกที่อวัยวะสำคัญอย่างสมองทำให้เป็นอัมพาตได้. ดังนั้นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะใช้ยานี้ในกรณีที่มีความจำเป็นเท่านั้น.

ยาต้านการสลายลิ่มเลือด (antifibrinolysis)
S. Okamoto พยายามค้นหาสารที่มีฤทธิ์ต้านการสลายลิ่มเลือด เพื่อนำมาใช้ให้เลือดหยุดไหล เขาพบว่ากรดอะมิโน lysine มีฤทธิ์ดังกล่าวอ่อนๆ. ค.ศ. 1957 เขาจึงปรับปรุงโครงสร้างของมัน ได้สารที่ออกฤทธิ์ดีขึ้นถึง 10 เท่าคือ aminocaproic acid ก่อน จะพัฒนาต่อจนเป็นยา tranexamic acid ที่มีใช้กันอยู่ในปัจจุบัน.
                             
        

ธีรวัฒน์ บูระวัฒน์ พ.บ.
โรงพยาบาลบ้านแหลม, จังหวัดเพชรบุรี
E-mail : [email protected]
www.geocities.com/tantanodclub