การใส่ท่อหลอดลมคอแบบรวดเร็วในห้องฉุกเฉิน (Rapid Sequence Intubation, RSI)

ปัจจุบันนี้ ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลเกือบทุกแห่งให้บริการแก่ผู้ป่วยทุกเพศ ทุกวัย และทุกสาขา เช่น อายุรกรรม ศัลยกรรม สูติ-นรีเวช กุมารเวชกรรม เป็นต้น. บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยฉุกเฉินมีความจำเป็นต้องใส่ท่อหลอดลมคอเพื่อช่วยหายใจ เช่น การอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนต้น ภาวะหัวใจล้มเหลวและมีน้ำคั่งในปอด โรคปอดบวม การบาดเจ็บรุนแรง หรือเพื่อป้องกันการสำลักของเศษอาหารหรือสิ่งอื่นเข้าสู่หลอดลมในผู้ป่วยที่หมดสติ.

ที่ผ่านมา การใส่ท่อหลอดลมคอในห้องฉุกเฉิน มักใส่ในขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวอยู่ ผู้ป่วยจึงมักจะดิ้นรนต้านการใส่ท่อหลอดลมคอเนื่องจากความกลัวและความเจ็บ ทำให้เกิดความยากลำบากในการใส่ท่อหลอดลมคอ อาจทำให้ต้องใส่ท่อหลอดลมคอหลายครั้งและใช้เวลานานเกินควร ซึ่งมักส่งผลเสียต่อผู้ป่วย เช่น มีการเปลี่ยนแปลงของความดันเลือดอย่างรุนแรง. ในบางกรณีอาจเกิดผลแทรกซ้อน เช่น การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยอาจกัดเครื่องมือ ฟันหักซึ่งอาจหลุดไปอุดหลอดลม เป็นต้น.

ปัจจุบันในสถานพยาบาลหลายแห่ง จึงใช้ยากลุ่มเบนโซไดอาซีปีน (benzodiazepine_.) หรือยาในกลุ่มโอปิออย์ด (opioid) ร่วมด้วยในการใส่ท่อหลอดลมคอ. อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ยังพบว่ามีผลแทรกซ้อนมากกว่าการใส่ท่อหลอดลมคอแบบรวดเร็ว (rapid sequence intubation, RSI).¹

ในหลายประเทศ RSI ในห้องฉุกเฉิน ถือเป็นมาตรฐานในการใส่ท่อหลอดลมคอของการรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน เช่น สหรัฐอเมริกา ออสเตรเลีย ฮ่องกง โดยเฉพาะสหรัฐอเมริกาได้เริ่มทำ RSI ตั้งแต่ปี พ.ศ. 25252 และพบข้อดีหลายประการ เช่น หลีกเลี่ยงการเพิ่มความดันเลือดขณะใส่ท่อหลอดลมคอ หลีกเลี่ยงการใส่ท่อหลอดลมคอหลายครั้ง ใช้เวลาในการใส่ท่อหลอดลมคอลดลง ลดการสำลักเศษอาหารจากกระเพาะอาหาร ทำให้ใส่ท่อหลอดลมคอได้ง่ายขึ้น ลดความกลัวของผู้ป่วยขณะทำหัตถการ และลดผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น ความดันภายในสมองสูงขึ้นซึ่งเป็นผลจากระบบประสาทซิมพาเทติกถูกกระตุ้น ลดสารคัดหลั่งหรือน้ำลาย เป็นต้น.

ประวัติ
ใน พ.ศ. 2525 Thompson3 รายงานการใส่ท่อหลอดลมคอโดยใช้ succinylcholine เป็นครั้งแรกในแผนกฉุกเฉิน. ในการศึกษานี้ มีผู้ป่วย 48 คนจากทั้งหมด 820 คน ที่ถูกใส่ท่อหลอดลมคอโดยใช้ succinylcholine และใส่ท่อหลอดลมคอสำเร็จ 42 ราย จาก 48 ราย (ร้อยละ 87.5) ส่วน 5 คนใน 6 คนที่ใส่ท่อไม่สำเร็จ ได้ใส่ท่อโดยวิธี cricothyrotomy หลังจากนั้นก็ได้มีการพัฒนาระบบ RSI ขึ้นเพื่อใช้ในการรักษาผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน โดยมีหลายรายงานวิจัยในเรื่องนี้.^4-12

ใน พ.ศ. 2537 Gnauck K และคณะ13 ได้ศึกษาการทำ RSI ในผู้ป่วยเด็กจำนวน 60 คน พบว่า RSI ให้ผลดีกว่าการใส่ท่อหลอดลมคอโดยการให้ยานอนหลับเพียงอย่างเดียว เพราะลดอัตราการสำลักอาหารและผลข้างเคียงอื่นๆ ได้ และพบว่าอัตราการใส่ครั้งแรกสำเร็จใน RSI สูงถึงร้อยละ 88 เทียบกับ ร้อยละ 47 ในกลุ่มที่ใส่ท่อหลอดลมคอโดยให้ยานอนหลับเท่านั้น.

ใน พ.ศ. 2541 Sakles และคณะ6 ได้รวบรวมข้อมูลในผู้ป่วยที่ได้รับ RSI จำนวน 610 คน พบว่าประสบผลสำเร็จในการใส่ร้อยละ 99 ส่วนอีกร้อยละ 1 ต้องทำ cricothyrotomy. ผลข้างเคียงของ RSI ได้แก่ ค่าออกซิเจนในเลือดต่ำกว่าปกติเล็กน้อยในผู้ป่วยร้อยละ 8 และผู้ป่วยเสียชีวิตจาก succinylcholine induced hyperkalemia ร้อยละ 0.16 (1 คนจาก 610 คน).

ใน พ.ศ. 2547 Leviton และคณะ¹⁴ พบว่า อัตราความสำเร็จของ RSI ในการใส่ท่อหลอดลมคอครั้งแรก โดยแพทย์ประจำบ้านสาขาวิสัญญีวิทยาเทียบกับแพทย์ประจำบ้านสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เท่ากับร้อยละ 86 และร้อยละ 89 ตามลำดับ จากการใส่ท่อหลอดลมคอทั้งหมด 198 ครั้ง และ 460 ครั้ง.

ใน พ.ศ. 2541 และ 2543 Walls และคณะ⁴ รวบรวมข้อมูล RSI ในผู้ป่วยฉุกเฉินมากกว่า 6,000 คน (National Emergency Airway Registry; NEAR) พบอัตราความสำเร็จร้อยละ 98.7 เทียบกับกลุ่มที่ไม่ใช้ยาร้อยละ 94.9 และกลุ่มที่ใช้ยานอนหลับเท่านั้นร้อยละ 90.2.

ความหมายและวิธีการ
RSI คือ การใส่ท่อหลอดลมคอโดยใช้ยาที่ทำ ให้ผู้ป่วยหมดสติระยะสั้นๆ ตามด้วยการให้ยาคลายกล้ามเนื้อ และ/หรือยาลดสารคัดหลั่งในขณะที่ใส่ ท่อหลอดลมคอ คล้ายกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอในห้องผ่าตัดทั่วไป แต่จะต่างกับผู้ป่วยในห้องผ่าตัดคือ ในแผนกฉุกเฉินแพทย์ไม่มีเวลาเตรียมผู้ป่วยก่อนใส่ท่อหลอดลมคอมากนัก (อาจมีเวลาเพียง 2-5 นาที) เพื่อความปลอดภัย จึงควรตระหนักว่าผู้ป่วยฉุกเฉินทุกคนให้ถือว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาหารในกระเพาะทั้งสิ้น (full stomach).

ก่อนทำ RSI ต้องประเมินภาวะการใส่ท่อหลอด ลมคอยาก (difficult airway evaluation) ก่อน ซึ่งต้องประเมินอย่างรวดเร็ว โดยดูลักษณะดังนี้ อ้วนมาก คางสั้น คอสั้น มีโรคหรือเคยผ่าตัดบริเวณปากหรือ ลำคอมาก่อน หรือใบหน้ามีการบาดเจ็บรุนแรงจนไม่สามารถใส่ท่อหลอดลมคอทางปากหรือจมูกได้ และประเมิน mallampati grading (ภาพที่ 1) ร่วมกับการประเมินโดยวิธี 3-3-2 โดยให้ผู้ป่วยอ้าปากและใส่นิ้วมือของผู้ป่วยเข้าไปได้อย่างน้อย 3 นิ้ว (3 fingerbreadth) วัดระยะของพื้นปาก (floor of mouth) จากปลายคาง (mentum) ถึงคอได้ไม่ต่ำกว่า 3 นิ้วมือ (3 fingerbreadth) และระยะจากพื้นปากถึงกระดูกไทรอยด์ (thyroid-floor of mouth) ไม่น้อยกว่า 2 นิ้วมือ (2 fingerbreadth).

                                        
                                                            ภาพที่ 1. Mallampati grading.¹ 

ถ้าผู้ป่วยถูกประเมินแล้วว่าไม่มีภาวะใส่ท่อหลอดลมคอยาก จึงเตรียมผู้ป่วยโดยเปิดสายน้ำเกลือในผู้ป่วย 1-2 เส้นใหญ่ ติดตามดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความดันเลือด ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation) เตรียมอุปกรณ์การใส่ท่อหลอดลมคอให้พร้อม รวมถึงเครื่องดูดเสมหะ และอุปกรณ์พิเศษ เช่น laryngeal mask airway (LMA).

แล้วอธิบายให้ผู้ป่วย และ/หรือญาติทราบถึงสิ่งที่จะเกิดขึ้น หลังจากนั้นให้ออกซิเจน 100% แก่ ผู้ป่วยประมาณ 3-5 นาที หรือให้ผู้ป่วยสูดหายใจเข้า-ออกเต็มที่ (vital capacity) อย่างน้อย 8 ครั้ง แล้วแต่ความเร่งด่วนของสภาพผู้ป่วย โดยไม่มีการช่วยหายใจแบบ positive pressure ventilation (PPV) จนได้ค่าออกซิเจนในกระแสเลือด 100% หรือใกล้เคียง.

หลังจากนั้นพิจารณาให้ยา (pretreatment agents) เช่น fentanyl, atropine, lidocaine, midazolam หรือ defasiculating agents (ตารางที่ 1) ในขนาด 10% ของขนาดที่ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง เพื่อลด reflex sympathetic response ที่จะเพิ่มความดันเลือดและอัตราการเต้นของหัวใจ ซึ่งอาจเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมอง กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือเอออร์ตาปริแยก (aortic dissection) โดยให้ยาประมาณ 3 นาทีก่อนทำ RSI.

ต่อจากนั้นจึงวางยาทำให้ผู้ป่วยหมดสติ (induction agents) ซึ่งมีหลายขนาน (ตารางที่ 2) เช่น thiopental, ketamine, etomidate, propofol ต่อด้วยการทำ Sellick maneuver คือการกด cricoid cartilage เพื่อกันเศษอาหารในกระเพาะที่อาจขย้อนขึ้นมาแล้วสำลักเข้าหลอดลมคอ แล้วจึงให้ยาที่ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึ่งมีทั้งกลุ่ม depolarizing neuromuscular blocking agents เช่น succinylcholine (ตารางที่ 3) และกลุ่ม nondepolarizing neuromuscular blocking agents เช่น vecuronium, rocuronium หรือ atracurium (ตารางที่ 4) แล้วตามด้วยการใส่ท่อหลอดลมคอในทันทีที่ยาออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อแล้ว.

หลังจากตรวจสอบว่าท่อหลอดลมคออยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องดีแล้ว จึงใส่ลมเข้าไปใน cuff (blow cuff) และปล่อยมือออกจากกระดูก cricoid cartilage (หยุดทำ Sellick maneuver) จากนั้นจึงติดท่อหลอดลมคอเข้ากับมุมปาก.

สักพักผู้ป่วยก็จะรู้สึกตัวตามปกติ ซึ่งจะช้าหรือเร็วขึ้นอยู่กับสภาพเดิมของผู้ป่วยและยาที่เลือกใช้ ในบางรายอาจมีการให้ยาคลายกล้ามเนื้อต่อในกรณีที่ ผู้ป่วยพยายามต้านเครื่องช่วยหายใจมาก ทั้งนี้ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป.

ผู้ป่วยที่ควรได้รับ RSI คือ ผู้ป่วยทุกคน ที่ต้องได้รับการใส่ท่อหลอดลมคอ ยกเว้นในกลุ่มผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้น (เพราะหมดสติและไม่ต่อต้านการใส่ท่ออยู่แล้ว) ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นได้รับอุบัติเหตุหรือมีความผิดปกติบริเวณใบหน้าและคออย่างรุนแรง เคยผ่าตัดบริเวณหลอดลมคอและกล่องเสียงมาก่อน หรือพิจารณาแล้วว่าน่าจะใส่ท่อหลอดลมคอยาก.

      



     



ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี
ในประเทศไทยการทำ RSI ในแผนกฉุกเฉินยังไม่แพร่หลาย ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลรามาธิบดี ได้เริ่มทำ RSI ตั้งแต่เดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2550 โดยแพทย์ประจำบ้านแผนกเวชศาสตร์ฉุกเฉินและอาจารย์ผู้ควบคุม และได้มีการจัดทำแบบแผนขั้นตอน (ตารางที่ 5) ของ RSI ไว้ที่ห้องกู้ชีพแผนกฉุกเฉินและปรับขนาดยาให้เข้ากับผู้ป่วยไทย ซึ่งก่อนจะปฏิบัตินั้น ทางแผนกเวชศาสตร์ฉุกเฉินได้มีการเตรียมการและการฝึกอบรม RSI ก่อนหลายครั้ง.



เนื่องจากการทำ RSI ต้องใช้ยาที่ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงชั่วคราว จึงทำให้ผู้ป่วยที่ยังพอหายใจเองได้กลายเป็นผู้ที่ไม่สามารถหายใจเองได้เลย และทำให้กลไกการป้องกันการสำลักของผู้ป่วยเสียไปด้วย. ผู้ปฏิบัติจึงต้องผ่านการฝึกอบรมและมีความเข้าใจในหลักการของการใส่ท่อหลอดลมคอชนิดนี้เป็นอย่างดี รวมทั้งสามารถแก้ไขปัญหาได้ในกรณีที่ไม่สามารถใส่ท่อหลอดลมคอได้ เช่น ช่วยหายใจด้วย mask อย่างถูกวิธี. การฝึกอบรมเพื่อช่วยผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอยาก (difficult airway management) โดยเชิญวิทยากรจากในประเทศ เช่น อาจารย์ในภาควิชาวิสัญญีวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี และวิทยากรจากต่างประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา มาเป็นผู้บรรยาย รวมทั้งจัดประชุมเชิงปฏิบัติการ และจัดการฝึกอบรมการช่วยผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอยาก เช่น needle and surgical cricothyrotomy การใส่ larynxgeal mask airway เป็นต้น. ขณะนี้ยังได้เก็บข้อมูลเพื่อเปรียบเทียบการใส่ท่อหลอดลมคอแบบรวดเร็ว กับการใส่ท่อช่วยหายใจแบบปกติ (awake intubation) เพื่อศึกษาข้อดีข้อเสีย และนำมาปรับใช้ในการรักษาผู้ป่วย เพื่อเพิ่มความปลอดภัยและเพิ่มมาตรฐานของการรักษาผู้ป่วยที่แผนกเวชศาสตร์ฉุกเฉินให้ดีขึ้น ลดผลข้างเคียงของการใส่ท่อหลอดลมคอแบบปกติ เช่น การสำลัก การต้านจากผู้ป่วย ความหวาดกลัวและความไม่สุขสบายในขณะใส่ท่อหลอดลมคอ เป็นต้น.
ผู้เขียน และแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้ทำการวิจัยนำร่อง (pilot study) เปรียบเทียบ 3 กลุ่มระหว่างการใส่ท่อหลอด ลมคอเข้าหลอดลมแบบรวดเร็ว (RSI group) การ ใส่ท่อหลอดลมคอเข้าหลอดลมคอแบบใช้ยานอนหลับเท่านั้น (sedation alone group) และการใส่ท่อหลอดลมคอเข้าหลอดลมโดยไม่ใช้ยานำ (awake group) ในห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลรามาธิบดี ตั้งแต่เดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2550 ถึงเดือนมกราคม พ.ศ. 2551 โดยใช้ข้อมูลจากแบบบันทึกการช่วยเหลือทางเดินหายใจฉุกเฉิน (emergency airway management record) ที่บันทึกไว้ โดยตัดผู้ป่วยกลุ่ม crash intubation และ difficult airway ออก.

การศึกษานี้ มีผู้ป่วยทั้งหมด 78 คน อายุเฉลี่ย 63.4 ปี โดยแบ่งเป็นกลุ่ม RSI 37 คน (ร้อยละ 47.44) กลุ่มที่ใช้ยานอนหลับเท่านั้น 21 คน (ร้อยละ 26.92) และกลุ่มที่ไม่ใช้ยานำ 20 คน (ร้อยละ 25.64). จากการศึกษาพบว่าการใส่ท่อหลอดลมคอแบบรวดเร็ว มีอัตราความสำเร็จในการใส่ท่อหลอดลมคอครั้งแรกและโดยรวมสูงกว่ากลุ่มอื่น อัตราการเกิดภาวะแทรก ซ้อนต่ำกว่า ได้แก่ การอาเจียนหรือสำลักจากการใส่ท่อหลอดลมคอ การบาดเจ็บหรือเลือดออกหลังใส่ท่อหลอดลมคอ และการใส่ท่อหลอดลมคอเข้าหลอดอาหาร อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < 0.01) ซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษาในต่างประเทศ และไม่มีผู้ป่วยคนใด ต้องทำการเจาะคอ (cricothyrotomy).

สรุป
ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการใส่ท่อหลอดลมคอเข้าหลอดลมคอแบบรวดเร็ว (RSI) มีประโยชน์ในแง่ของการลดผลข้างเคียงและเพิ่มความสำเร็จในการใส่ท่อหลอดลมคอได้ดีกว่าแบบวิธีเดิมที่ปฏิบัติกัน และน่าจะนำมาใช้ในผู้ป่วยไทยในห้องฉุกเฉินได้เหมือนผู้ป่วยในต่างประเทศ แม้การศึกษานี้จะมีตัวอย่างผู้ป่วยน้อย แต่ก็มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติซึ่งช่วยยืนยันว่าการทำ RSI สามารถนำมาใช้ในผู้ป่วยไทยในห้องฉุกเฉินได้. อย่างไรก็ตาม ผู้ปฏิบัติต้องผ่านการฝึกอบรมและมีทักษะในการปฏิบัติเป็นอย่างดีรวมทั้งสามารถแก้ไขปัญหาได้ในกรณีที่ไม่สามารถใส่ท่อหลอดลมคอได้ เพื่อความปลอดภัยให้แก่ผู้ป่วยอย่างสูงสุด.

เอกสารอ้างอิง
1. Walls RM, Airways. In : Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6th ed.2006:2-26.
2. George K, Adam L, John R, et al. Acute airway management in the emergency department by non-anesthesiologists. Can J Anesth 2004; 51:2:174-80.
3. Thompson JD, Fish S, Ruiz E. Succinylcholine for endotracheal intubation. Ann Emerg Med 1982;11:526-9.
4. Walls RM, Gurr DE, Kulkarni RG, et al. 6,294 emergency department intubations : second report of the ongoing National Emergency Airway Registry (NEAR) II Study. Ann Emerg Med 2000;36:S51.
5. Walls RM, Vissers RJ, Sagarin MJ, et al. 2392 emergency department intubations : first report of the ongoing National Airway Re- gistry (NEAR 97) study. Acad Emerg Med 1998;5:393.
6. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, et al. Airway management in the emergency depart- ment : A one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med 1998;31:325-32.
7. Ma OJ, Bentley B II, Debehnke DJ. Airway management practices in emergency medicine residencies. Am J Emerg Med 1995;13:501-4.
8. Roberts DJ, Clinton JE, Ruiz E. Neuromuscular blockade for critical patients in the emer- gency department. Ann Emerg Med 1986; 15:152-6.
9. Dronen SC, Merigian KS, Hedges JR, et al. A comparison of blind nasotracheal and suc-cinylcholine-assisted intubation in the poisoned patient. Ann Emerg Med 1987;16:650-2.
10. Dufour DG, Larose DL, Clement SC. Rapid sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med 1995;13:705-10.
11. Tayal VS, Riggs RW, Marx JA, et al. Rapid-sequence intubation at an emergency medicine residency : success rate and adverse events during a two-year period. Acad Emerg Med 1999;6:31-7.
12. Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999;17:141-4.
13. Gnauck K, et al. Emergency intubation of the pediatric medical patient: use of anesthetic agents in the emergency department. Ann Emerg Med 1994:23(6):1242-7.
14. Levitan RM, et al. Alternating day emergency medicine and anesthesia resident respon- sibility for management of the trauma airway : a study of laryngoscopy performance and intubation success. Ann Emerg Med 2004:43-48.
15. Danzl FD, Vissers RJ. Tracheal Intubation and Mechanical Ventilation. In : Tintinalli JE, ed. Emergency medicine : a complehensive study guide. 6th ed. New York : McGraw- Hill, 2004:08-119.

พรรณอร เฉลิมดำริชัย พ.บ., ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ♦ สาทริยา ตระกูลศรีชัย พ.บ., ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ♦ เพชรา สุนทรฐิติ พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ♦ สันต์ หัตถีรัตน์ พ.บ., ศาสาตราจารย์เกียรติคุณ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล