การแจ้งข่าวร้ายและการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง/ระยะสุดท้าย

บทบรรณาธิการ "เป็นมะเร็ง...ตายลูกเดียว : ควรพูดไหม ?" โดยรองศาสตราจารย์ นายแพทย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ และบทความเรื่อง "ต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรัง : นวัตกรรมเพื่อความแข็งแกร่งของระบบสุขภาพปฐมภูมิ" โดยอาจารย์ แพทย์หญิงปัทมา โกมุทบุตร กับบทความเรื่อง "การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย" โดยผู้ช่วยศาสตราจารย์ สุภัสร์ สุบงกช ในคลินิกเดือนเมษายน 2551 เป็นเรื่องที่ควรได้รับความสนใจจากแพทย์ พยาบาล และผู้ที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง (ไม่หายขาด) โดยเฉพาะในช่วงที่อาจเสียชีวิตได้ในเวลาไม่นานนัก.

บทบรรณาธิการข้างต้นได้กล่าวถึงจุดอ่อนของแพทย์เฉพาะทาง 2 คน ในโรงพยาบาล 2 แห่งว่า ทำให้ผู้ป่วยตกใจจากการบอกข่าวร้าย ซึ่งอาจจะเป็นจริงอย่างนั้น หรืออาจจะไม่เป็นจริงอย่างนั้น (เพราะไม่ได้ถามจากแพทย์ผู้นั้นด้วยว่าพูดเช่นนั้นจริงหรือไม่).

ที่น่าแปลกใจคือ ทำไมผู้ป่วยรายแรกเริ่มไปตรวจที่โรงพยาบาลทั่วไปก่อน แล้วจึงถูกส่งต่อไปที่โรงพยาบาลศูนย์ แทนที่จะไปยังโรงพยาบาลชุมชนที่ตนคุ้นเคยกับแพทย์ที่เคยผ่าท้องตนมาก่อน แต่ในที่สุดก็กลับไปยังโรงพยาบาลชุมชนนั้นหลังจากที่แพทย์ที่โรงพยาบาลศูนย์บอกว่าไม่สามารถรักษาโรคมะเร็งตับนั้นได้ และหมอที่โรงพยาบาลชุมชนนั้นได้ส่งผู้ป่วยต่อไปยังสถาบันมะเร็งในจังหวัดใกล้เคียง ทำให้ผู้ป่วยพอใจ.

แต่ไม่ทราบว่าผู้ป่วยต้องได้รับความทุกข์ยากจากการตรวจรักษาเพิ่มเติมอย่างไรหรือไม่ ทั้งการเสียเวลา เสียค่าใช้จ่ายในการเดินทางและการกินอยู่ไกลบ้าน เจ็บปวดจากการถูกตัดชิ้นเนื้อตรวจ และก็พบว่ารักษาไม่ได้ หรือเป็นเพียงการรักษาเพื่อยืดการตายออกไปเท่านั้น เพราะบทความไม่ได้ติดตามผู้ป่วยต่อไป.

ส่วนผู้ป่วยรายที่ 2 ที่เป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร แล้วไปตรวจที่คณะแพทยศาสตร์แห่งหนึ่ง และได้รับทราบข่าวร้ายแบบกะทันหันแถมถูกสำทับว่าจะตายใน 3 เดือน ซึ่งโดยปกติแพทย์เราก็ไม่สามารถจะบอก "เวลาตาย" ของผู้ป่วยได้แน่นอน นอกจากผู้ป่วยที่กำลังพะงาบๆจะตายมิตายแหล่เท่านั้น ทำให้ไม่แน่ใจว่า แพทย์พูดเช่นนั้นจริงๆหรือเปล่า หรือผู้ป่วยและญาติแปลความไปเอง เพราะโรคมะเร็งกระเพาะอาหารที่เห็นจากการส่องกล้อง โดยไม่ได้ตรวจอย่างอื่นย่อมไม่สามารถอนุมานระยะความรุนแรงของโรคได้.

โชคดีที่ผู้ป่วยรายที่ 2 นี้มีครอบครัวที่ดี มีแพทย์และพยาบาลที่ให้การรักษาพยาบาลได้เหมาะสม ผู้ป่วยจึงไม่ทุกข์ทรมานจากการรักษาโรคมะเร็งมากนัก และสามารถมีชีวิตที่มีคุณภาพและมีความสุขร่วม 2 ปี ก่อนเสียชีวิต (เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับการรักษาโรคมะเร็งที่เป็นมากมักจะทุกข์ทรมานจากผลข้างเคียงของการรักษา มากกว่าจะมีความสุขสบายจากการรักษานั้นโดยเฉพาะในช่วงสุดท้าย).

อย่างไรก็ตาม เห็นด้วยกับการให้นักศึกษาแพทย์ และแพทย์ประจำบ้าน (รวมทั้งอาจารย์แพทย์) ควรเรียนรู้ศาสตร์การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย และฝึกทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยในลักษณะต่างๆ รวมทั้งการแจ้งข่าวร้ายด้วย.

การแจ้งข่าวร้าย
วิธีการแจ้งข่าวร้าย คงขึ้นกับปัจจัยหลายๆอย่าง และคงจะง่ายขึ้นถ้าแพทย์กับผู้ป่วยและครอบครัวเคยดูแลรักษาและผูกพันกันมาก่อน.

แต่ในปัจจุบัน ที่ผู้ป่วยและครอบครัวมักไม่มีหมอประจำตัวหรือประจำครอบครัว มีแต่หมอหมุนเวียน (มักไม่ซ้ำหน้า) ตรวจรักษาตน หรือมีแต่หมอเฉพาะทาง (เฉพาะอวัยวะ) ดูแลเฉพาะอวัยวะที่ไม่สบายของตน จึงไม่มีแพทย์ผู้ใดรู้จักผู้ป่วย (ทั่วทั้งตัวรวมทั้งจิตใจด้วย) และครอบครัวดีพอที่จะแจ้งข่าวร้ายได้ ไม่ว่าในกาลเทศะใด.

ยกเว้นในต่างจังหวัด โดยเฉพาะในชนบทที่แพทย์บางคนยอมเสียสละทำงานอยู่ประจำในท้องถิ่นเดียวเป็นเวลานานๆ จนกลายเป็นหมอประจำตัวผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชนอย่างแท้จริง การแจ้งข่าวร้ายในกรณีเช่นนั้นจึงไม่เป็นเรื่องยาก และมักจะลงเอยด้วยความพอใจของทุกฝ่าย.

ข่าวการเจ็บป่วยโดยเฉพาะการเจ็บป่วยเรื้อรังทุกชนิด แม้จะเป็นโรคที่พบกันทั่วไป เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง โรคหัวใจ โรคไต โรคตับ ผู้ป่วยบางคนหรือหลายคนก็รับไม่ได้ เป็นต้น.

ดังนั้น การแจ้งข่าวการเจ็บป่วยส่วนใหญ่หรือทั้งหมดควรถือเป็น "ข่าวร้าย" สำหรับผู้ป่วยและ/หรือครอบครัวเสมอ.

ในกรณีที่แพทย์ได้ดูแลผู้ป่วยมานาน จนผู้ป่วยและญาติเชื่อถือไว้วางใจแพทย์ การแจ้งข่าวร้ายมักจะทำได้ง่าย โดยเฉพาะถ้าเป็นผู้ป่วยเรื้อรัง เนื่องจากผู้ป่วยและญาติมีเวลาเตรียมตัวเตรียมใจพอสมควร.
ต่างกับกรณีที่แพทย์และผู้ป่วยไม่เคยตรวจรักษากันมาก่อน และมีเวลาพูดคุยกันน้อยมาก เพราะมีผู้ป่วยรอตรวจอยู่เป็นจำนวนมาก ดังเช่นในโรงพยาบาลใหญ่ๆโดยทั่วไปในห้องตรวจผู้ป่วยนอก (OPD) แพทย์ มีเวลาพบกับผู้ป่วยเพียง 5-10 นาทีต่อคน (ในบางแห่งมีเวลาเพียง 2-3 นาทีต่อคนเท่านั้น) และมักจะเป็นการพบกันเป็นครั้งแรกและครั้งสุดท้าย เพราะครั้งหน้าอาจพบหมอคนใหม่.

การแจ้งข่าวร้ายในกรณีเช่นนี้ จึงอาจเกิดขึ้นแบบกรณีตัวอย่างในบทบรรณาธิการข้างต้น โดยเฉพาะถ้าแพทย์ผู้นั้นกำลังเหนื่อยล้า หงุดหงิด หรืออารมณ์เสียจากการตรวจผู้ป่วยจำนวนมากและไม่รู้สึกผูกพันกับผู้ป่วยและญาติมาก่อน.

ความผิดพลาดจึงไม่ได้อยู่ที่แพทย์ผู้นั้นและระบบแพทยศาสตร์ศึกษาเท่านั้น แต่ยังอยู่ที่ระบบสาธารณสุข ของประเทศและระบบสังคม-วัฒนธรรม-ค่านิยม ที่ทำให้สังคมไทยเปลี่ยนแปลงไปด้วย จน "การแพทย์" กลายเป็น "การบริการ" และ "โรคภัยไข้เจ็บ" กลายเป็น "สิทธิ" (ที่จะต้องได้รับการบริการ) มากกว่า "หน้าที่" (ที่จะต้องดูแลตนเองไม่ให้เจ็บป่วย และถ้าเจ็บป่วย ก็ต้องดูแลตนเองให้การเจ็บป่วยหายหรือดีขึ้นโดยเร็ว ไม่ใช่หวังแต่พึ่งยาและการตรวจรักษาจากแพทย์เท่านั้น).

แพทย์และสถาบันการแพทย์จำนวนมาก ได้ทำให้ "การแพทย์" กลายเป็น "การบริการ" จนสังคมหมดความไว้วางใจในแพทย์และการแพทย์ จึงคอย "จับผิด" แพทย์ จนเกิดคดีฟ้องร้อง/ร้องเรียนเพิ่มขึ้นอย่างมากมาย.

เมื่อแพทย์ต้องให้บริการ "ความสุข" ที่เคยเกิดขึ้นจากการได้ช่วยเหลือผู้เจ็บป่วย (เสมือนกับการได้ทำบุญทำทาน) ก็กลายเป็นภาระหรือ "ความทุกข์" ที่จะต้องถูกชดเชยด้วยเงินทอง ลาภยศ หรือวัตถุอื่น ไม่ใช่ "ความสุข" ที่แพทย์และผู้ป่วย-ครอบครัว- ชุมชน เคยรู้สึกดังในยุคสมัย "ยาขอ-หมอวาน" อีกต่อไป.

การแจ้งข่าวร้ายที่กระทบกระเทือนจิตใจผู้ป่วยและญาติ จึงเป็นไปตามระบบสังคมแลระบบสาธารณสุข ที่เปลี่ยน "การแพทย์" เป็น "การบริการ" (ที่ไม่ได้รับผลตอบแทนคุ้มค่าแก่การบริการ) นั่นเอง.

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
แม้ว่าบทความ "ต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรัง : นวัตกรรมเพื่อความแข็งแกร่งของระบบสุขภาพปฐมภูมิ" จะได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของระบบสุขภาพปฐมภูมิ และรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรังหลายอย่างในประเทศต่างๆ ซึ่งควรแก่การศึกษาและนำมาประยุกต์ใช้ให้เหมาะกับสังคมไทย.

อย่างไรก็ตาม ระบบแพทยศาสตร์ศึกษาและระบบสาธารณสุขไทยยังไม่ให้ความสำคัญกับ "การแพทย์ปฐมภูมิ" แต่ให้ความสำคัญกับ "การแพทย์ตติยภูมิ" และ "การแพทย์เหนือตติยภูมิ" (super-tertiary medicine) อย่างมากมาย.

โอกาสที่ "ต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรัง : นวัตกรรมเพื่อความแข็งแกร่งของระบบสุขภาพปฐมภูมิ" จะเติบโตและแผ่ขยายไปทั่วประเทศได้ จึงขึ้นกับการทำให้สังคมและนักการเมืองตระหนักว่า "การแพทย์ปฐมภูมิ" เท่านั้นที่จะลดค่าใช้จ่ายในด้านสาธารณสุขลงได้ และจะทำให้สุขภาพของประชาชนโดยทั่วไปดีขึ้นด้วย.

ตราบใดที่ "การแพทย์ปฐมภูมิ" ยังถูกเห็นว่าเป็น "สิ่งต่ำต้อย" ทั้งในสายตาของแพทย์และสังคมทั่วไป "ต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรัง : นวัตกรรมเพื่อความแข็งแกร่งของระบบสุขภาพปฐมภูมิ" ย่อมไม่สามารถลืมตาอ้าปากได้อย่างแน่นอน.

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
บทความเรื่อง "การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย" ได้เสนอแนวทางหลายประการเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีความสุขสบายและไม่ทุกข์ทรมานมากนักก่อนการเสียชีวิต ซึ่งเป็นสิ่งที่แพทย์จำนวนมากได้กระทำอยู่.

ความยากลำบากมักจะอยู่ที่การวินิจฉัยว่า ผู้ป่วยนั้นอยู่ใน "ระยะสุดท้าย" (end of life) จริงหรือไม่.
แพทย์จำนวนมากยังไม่ยอมรับว่าผู้ป่วยของตน ที่ได้รับการรักษาโรคอย่างเต็มที่แล้วแต่เกิดภาวะช็อกและหายใจพะงาบๆ (air hunger) แล้วหัวใจหยุด (cardiac arrest) ไปนั้นเป็นวาระสุดท้าย จึงพยายามกู้ชีพ (cardio-pulmonary resuscitation) อย่างเต็มที่หลายครั้งหัวใจก็กลับมาเต้นอีก แล้วก็หยุดเต้นใหม่ ก็กู้ชีพกันใหม่ สลับกันไปเรื่อยจนกว่าการกู้ชีพจะ ไม่สามารถทำให้หัวใจกลับมาเต้นใหม่ได้อีก.

ตัวอย่างเช่นนี้เห็นได้ทุกวันในไอซียู (ICU) ต่างๆ และคงจะต้องแก้ที่ระบบแพทยศาสตร์ศึกษา และการประชาสัมพันธ์ (โฆษณาชวนเชื่อ) ต่างๆที่ทำให้แพทย์ และสังคมเข้าใจผิดคิดว่า แพทย์เป็น "พระเจ้า" ที่หยุดยั้งความตายได้ เพื่อความเด่นดังของแพทย์หรือสถาบันแพทย์นั้นๆ หรือของกระทรวงสาธารณสุขไทย เป็นต้น.

การแพทย์แผนปัจจุบัน (แผนฝรั่ง) และค่านิยมแบบฝรั่งที่เชื่อว่า "การมีชีวิตอยู่เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด ไม่ว่าชีวิตที่ยังคงอยู่นั้นจะทุกข์ทรมานเพียงใด หรือแม้ว่าจะอยู่ในสภาพ "ผักถาวร" (persistent vegetative state) ก็ตาม".

จึงได้คิดค้นเทคโนโลยีต่างๆเพื่อยืดชีวิตของ 'ผักถาวร' ได้เป็นเวลานานๆ เช่น คดีอื้อฉาวในประเทศสหรัฐอเมริกา นางเทอร์รี ไชเอโว (Terri Schiavo) ถูกเลี้ยงไว้ด้วยการเจาะคอช่วยหายใจ เจาะท้องให้ อาหาร ฯลฯ อยู่ถึง 15 ปี กว่าศาลจะมีคำพิพากษา ให้ดึงท่อให้อาหารออกจากท้องผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้จากไปตามธรรมชาติ เมื่อวันที่ 18 มีนาคม พ.ศ. 2548.

ที่น่าแปลกใจคือ ในเดือนเดียวกันและเกือบจะเป็นวันเดียวกันแต่เกิดในปีนี้คือ เมื่อวันที่ 19 มีนาคม พ.ศ. 2551 ก็มีกรณีผู้ป่วย 2 ราย ได้จบชีวิตของตนลงในวันเดียวกัน แต่ด้วยความสุขสบายและความถูกต้องตามกฎหมายต่างกันอย่างสิ้นเชิง.

ผู้ป่วยรายหนึ่งต้องจบชีวิตของตนเองอย่างทุกข์ ทรมานและผิดกฎหมาย คือ อดีตครูชาวฝรั่งเศส อายุ 52 ปี นางชองตาล เชอบิเร่ (Chantal Sebire) ซึ่งทุกข์ทรมานด้วยมะเร็งที่โพรงจมูก (esthesioneuroblastoma) เป็นเวลา 8 ปี จนกระดูกหน้ารวมทั้งขากรรไกรบนและล่างถูกทำลาย จมูกกลายเป็นก้อนเนื้อใหญ่เกือบเต็มหน้า และดันลูกตาข้างหนึ่งของเธอ จนถลนออกมานอกเบ้าตาจนเปลือกตาไม่อาจปิดตาได้.

เธอได้รับความทุกข์ทรมานมาก จึงได้ยื่นคำร้องต่อศาล ขอให้ศาลสั่งให้แพทย์ช่วยให้ยาให้เธอได้ตายอย่างสงบ แต่ศาลปฏิเสธ 2 วันต่อมามีผู้พบเธอเสียชีวิต อยู่ในบ้านโดยไม่พบสาเหตุที่แน่ชัด (น่าจะเป็น "การฆ่าตัวตาย" ด้วยสารพิษหรือกินยาเกินขนาด) และจะต้องมีการสอบสวนดำเนินคดีผู้เกี่ยวข้องต่อไป.

ส่วนผู้ป่วยที่จบชีวิตของตนอย่างสุขสงบด้วยความช่วยเหลือจากแพทย์โดยถูกต้องตามกฎหมายคือ นักประพันธ์ผู้ยิ่งใหญ่ของเบลเยี่ยม นายฮูโก คลอส (Hugo Claus) อายุ 78 ปี ได้จบชีวิตของตนด้วยความสุขสงบโดยการกินยานอนหลับที่แพทย์จัดให้ตามความปรารถนาของผู้ป่วย ที่ไม่ต้องการจะมีชีวิตด้วยโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer's disease) จนถึงระยะสุดท้ายของโรคที่ตนจะต้องตายอย่างไม่มีศักดิ์ศรี และอย่างทรมาน แล้วยังเป็นภาระแก่ครอบครัวและสังคมด้วย โดยภรรยาและลูกหลานของเขาก็เห็นด้วยกับการตัดสินใจของผู้ป่วย รวมทั้งสังคมเบลเยี่ยมก็ชื่นชมกับการตัดสินใจเช่นนั้น.

ในกรณีหลังนี้ ผู้ป่วยยังไม่ได้อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค ยังช่วยตนเองได้ และยังมีสติสัมปชัญญะพอที่จะร้องขอแพทย์ให้ยุติชีวิตเขาอย่างมีเหตุผลและมั่นคงหนักแน่นซ้ำๆกันหลายครั้ง ตามเงื่อนไขของกฎหมายในประเทศเบลเยี่ยม แพทย์จึงสามารถช่วยให้ผู้ป่วยฆ่าตัวตายอย่างสบายและอย่างสงบได้.

การแจ้งข่าวร้ายและการดูแลผู้ป่วย
การแจ้งข่าวร้ายและการดูแลผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นโรคเรื้อรังหรือไม่เรื้อรัง ระยะแรกหรือระยะสุดท้าย จึงขึ้นอยู่กับจิตใจของแพทย์ พยาบาล และผู้ดูแลอื่นๆว่า มี "พรหมวิหาร 4" (เมตตา กรุณา มุทิตา และอุเบกขา) อยู่หรือไม่.

ถ้ามี "พรหมวิหาร 4" อยู่ตลอดเวลา และรู้สึกอยู่เสมอว่า การพูดคุยแนะนำผู้ป่วยและญาติรวมทั้งการตรวจรักษาผู้ป่วยเป็น "การเรียนรู้" และเป็น "การทำบุญทำกุศล" ที่ยิ่งใหญ่กว่าการให้เงินขอทาน (ผู้ขอบริจาค) ตามวัด/ตามถนนอย่างเทียบกันไม่ได้.

จิตสำนึกเช่นนี้จะทำให้แพทย์ พยาบาล และผู้ดูแลผู้ป่วยอื่นๆ เกิดความสุข ความปิติในการดูแลผู้ป่วย แม้ว่าระบบแพทยศาสตร์ศึกษา ระบบสาธารณสุข ระบบสังคมค่านิยม และระบบกฎหมายในบ้านเราจะทำให้ "การแพทย์" กลายเป็น "การบริการ" มากขึ้นๆก็ตาม.

เงินและลาภยศจาก 'การบริการ" ทำให้เกิด "ความสุขภายนอก" เพียงชั่วคราว แต่ "ความสุขภายใน" ที่เกิดจากการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยด้วย "พรหมวิหาร 4" จะติดตาตรึงใจเราอยู่ตลอดไป.

สรุป
บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อกระตุ้นให้แพทย์ พยาบาล และสถาบันสาธารณสุขต่างๆ ได้ตระหนักถึงข้อเท็จจริงในเรื่องดังกล่าว และหาแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมกับสังคมไทยในภาคต่างๆ เพื่อลดความขัดแย้งระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับผู้ป่วย ครอบครัว และสังคม และเพื่อสุขภาพที่ดีขึ้นของผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยที่หมดหวังต่อไป.

สันต์ หัตถีรัตน์ พ.บ.
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ มหาวิทยาลัยมหิดล