การดูแลผู้ป่วยให้ "ตายดี" (1)

ในห้องฉุกเฉิน "หมอฉุกเฉิน" (แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน) จะพบผู้ป่วยตายแล้ว (DOA, death on arrival) กำลังจะตาย (dying) ใกล้ตายหรือระยะสุดท้าย (terminal or end-of-life) เจ็บหนัก (critical) ป่วยเฉียบพลันรุนแรง (acutely and seriously ill) และผู้ป่วยเฉียบพลัน/เรื้อรังอื่นๆ ในขณะเดียวกัน (ช่วงเดียวกัน) มากกว่าแพทย์ในสาขาอื่นๆ.

"หมอฉุกเฉิน" จึงต้องมีศิลปะในการดูแล "คน" (ผู้ป่วย ครอบครัวและสังคม) ได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะในช่วง "หน้าสิ่วหน้าขวาน" ที่ไม่มีเวลาจะทำความรู้จักคุ้นเคยกับผู้ป่วยและญาติ เหมือนแพทย์ในสาขาอื่นๆ.

"ศิลปะ" ในการดูแล "คน" นั้นอยู่ที่ "ใจ" (เหมือนนวนิยายจีนกำลังภายในที่ย้ำว่า จอมยุทธที่เก่งกาจนั้นมี "กระบี่อยู่ที่ใจ").

"ใจ" ที่สำคัญที่สุดที่ทำให้การดูแล "คน" เป็นไปได้ด้วยดี คือ "ใจ" ที่เต็มเปี่ยมไปด้วย "พรหมวิหาร 4" คือ
1. เมตตา ความปรารถนาที่จะให้ผู้อื่น (ผู้ป่วย ครอบครัวและสังคม) มีความสุข.
2. กรุณา ความสงสารคิดจะช่วยให้ผู้อื่นพ้นทุกข์.
3. มุทิตา ความรู้สึกยินดีเมื่อผู้อื่นได้ดี (ไม่อิจฉาริษยา).
4. อุเบกขา ความเที่ยงธรรม ความวางใจเป็นกลาง (สงบ).

คุณสมบัติสำหรับแพทย์ที่ดี
"ใจ" ที่เต็มเปี่ยมไปด้วย "พรหมวิหาร 4" จะทำให้เกิด
1. "อิทธิบาท 4" คุณสมบัติที่นำไปสู่ความสำเร็จ คือ 
- ฉันทะ ความพอใจรักใคร่ในงาน (ดูแลผู้ป่วย ครอบครัวและสังคม).
- วิริยะ ความกล้า ความพากเพียร บากบั่นที่จะทำงานให้สำเร็จ.
- จิตตะ ความคิดมุ่งมั่นในงานและทำงานด้วยความคิด (ไม่ฟุ้งซ่าน).
- วิมังสา ความไตร่ตรอง หาเหตุผล และทำงานด้วยความละเอียดรอบคอบ (ไม่ประมาท).

2. "สังคหวัตถุ 4" คุณสมบัติที่ทำให้เกิดความไว้วางใจและยึดเหนี่ยวใจคน (ทำให้การดูแลรักษามีประสิทธิภาพและประสิทธิผลเพิ่มขึ้น และทำให้การถูกฟ้อง/ร้องเรียนลดลง) คือ
- ทาน การให้ (สิ่งที่เป็นประโยชน์และไม่เป็นโทษต่อผู้ป่วย ครอบครัวและสังคม) เช่น ให้การตรวจรักษา ให้คำแนะนำ.
-ปิยวาจา คำพูดที่สุภาพ ไพเราะ และก่อประโยชน์ (คำพูดที่ไม่ดีมักเป็นสาเหตุแห่งการฟ้อง/ร้องเรียนได้ง่าย).
- อัตถจริยา การประพฤติปฏิบัติที่เป็นประโยชน์ เช่น การขวนขวายช่วยเหลือ การเอาใจใส่.
- สมานัตตตา การทำตนเสมอต้นเสมอปลาย ถูกต้องตามกาลเทศะ ไม่เลือกปฏิบัติ.

3. "ฆราวาสธรรม 4" คุณสมบัติสำหรับฆราวาส (การครองชีพ การอยู่ร่วมกัน) ทำให้เกิดประโยชน์ต่อตนเองและต่อความสัมพันธ์กับผู้อื่นคือ
- สัจจะ ความจริง ซื่อตรง จริงใจ พูดจริง ทำจริง.
- ทมะ การฝึกฝน ฝึกนิสัย ข่มใจ ปรับตัว แก้ไขข้อบกพร่อง.
- ขันติ ความอดทน เข้มแข็งทนทาน ไม่หวั่นไหว ไม่ท้อถอย.
- จาคะ ความเสียสละ ใจกว้าง (ไม่คับแคบเห็นแก่ตัว) เอื้อเฟื้อเผื่อแผ่ ช่วยเหลือเกื้อกูล.
"ใจ" ที่เปี่ยมด้วย "พรหมวิหาร 4" จะทำให้เกิดคุณสมบัติทั้ง 3 ประเภท ที่จะทำให้การดูแลรักษา ผู้ป่วยเป็นไปได้ด้วยดีดังแผนภูมิที่ 1.

ก่อนจะดูแลผู้ป่วยให้ "ตายดี"
เมื่อเข้าใจและเข้าถึงปัจจัยต่างๆที่จะทำให้เกิด "การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ดี" ดังที่แสดงไว้ในแผนภูมิที่ 1 ได้ตามสมควรแล้ว ผู้อ่านจึงจะสามารถทำความเข้าใจกับการดูแลรักษาผู้ป่วยให้ "ตายดี" ได้.
เพราะ "ความตาย" เป็นสิ่งที่คนส่วนใหญ่ (เกือบทั้งหมด) กลัว โดยเฉพาะแพทย์ (มีการศึกษาวิจัยหลายรายงานที่พบว่า แพทย์กลัว "ความตาย" มากกว่าผู้ป่วยและประชาชนทั่วไป).
แพทย์และญาติของแพทย์จึง "ตายลำบาก" (จากกระบวนการยืดการตาย) ในสัดส่วนที่สูงกว่าผู้ป่วยโดยทั่วไปมาก.

แพทย์จึงต้องเรียนรู้เรื่อง "ความตาย" และ "การตาย" ให้เข้าใจและเข้าถึงมากกว่า ที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน จึงจะสามารถดูแลรักษาผู้ป่วยให้ "ตายดี" ได้.

                                           แผนภูมิที่ 1. การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ดี.

                                     
หมายเหตุ : ผู้เขียนขออภัยที่ใช้หลักธรรมในพุทธศาสนาเป็นสำคัญในการดำเนินเรื่องต่างๆ เพราะผู้เขียนคิดว่า คนไทยรวมทั้งแพทย์ไทยส่วนใหญ่ (เกือบทั้งหมด) ได้ผ่านการเรียนหลักธรรมเหล่านี้มาแล้วในการศึกษาภาคบังคับ และผู้เขียนถนัดกับหลักธรรมในพุทธศาสนามากกว่าศาสนาอื่น จึงเกรงว่าการอ้างหลักธรรมในศาสนาอื่นอาจผิดพลาดได้มากกว่า เป็นต้น.

แต่เป็นที่น่าเสียใจ ที่แพทยศาสตร์ศึกษาในปัจจุบันมุ่งเน้นการตรวจรักษา "โรค" และ "แล็บ" (ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ) มากกว่า "คน" และ "อุตสาหกรรมการแพทย์" ได้มอมเมาแพทย์ให้ใช้ยา และเทคโนโลยีเพื่อยืดการตายออกไปเรื่อยๆ เพื่อการค้ากำไรอย่างไม่เป็นธรรม.

ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากต้อง "ตายลำบาก" โดยไม่จำเป็นและไม่สมควร ซึ่งแต่เดิมจะเกิดกับผู้ป่วยที่ร่ำรวยหรือมีอำนาจวาสนาเท่านั้น แต่ในปัจจุบัน การประกันสุขภาพโดยไม่คำนึงถึงความเหมาะสม ก็ทำให้ผู้ป่วยโดยทั่วไปต้อง "ตายลำบาก" เพิ่มขึ้นด้วย.

"ความตาย" คืออะไร
"ความตาย" ตามพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน หมายถึง ความสิ้นใจ ความสิ้นชีวิต ความไม่เป็นอยู่ต่อไป ซึ่งถ้าถามต่อไปว่า ความสิ้นใจ หรือความสิ้นชีวิต หรือความไม่เป็นอยู่ต่อไปนั้น รู้ได้อย่างไร.

เพราะในกฎหมายไทย ก็ไม่มีคำจำกัดความหรือความหมายอย่างเป็นรูปธรรมของความตาย เช่น ในพระราชบัญญัติการทะเบียนราษฎร์ พ.ศ. 2499 มาตรา 4 บัญญัติว่า "คนตาย หมายความว่า คนสิ้นชีวิต" และประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 15 บัญญัติว่า "สภาพบุคคลย่อมเริ่มแต่เมื่อคลอด แล้วอยู่รอดเป็นทารก และสิ้นสุดลงเมื่อตาย" แต่ไม่ได้บอกว่า ความตายหรือความสิ้นชีวิตนั้น รู้ได้อย่างไร.

"ความตาย" จึงเป็นเพียงสิ่งสมมติ สมัยก่อนเราสมมติว่า ความตายเกิดขึ้นเมื่อเราหยุดหายใจ และ/หรือหัวใจหยุดเต้น แต่ในปัจจุบันถึงจะหยุดหายใจ เราก็ใช้เครื่องช่วยหายใจให้แก่คนที่หยุดหายใจได้ ส่วนคนที่หัวใจหยุดเต้น เราก็ใช้เครื่อง "หัวใจเทียม" ทำงานแทนหัวใจจริงได้.

ดังเช่นกรณีท่านอาจารย์พุทธทาส ในการอาพาธครั้งสุดท้ายด้วยหลอดเลือดในสมองแตก เมื่อวันที่ 25 พฤษภาคม พ.ศ. 2536 โดยในเช้าวันนั้นก่อนที่ท่านจะอาพาธ ท่านกล่าวกับท่านพรเทพ (พระที่ช่วยงานท่าน) ว่า "น่ากลัวอาการเดิมจะมา อาการเดิมที่เป็นคราวก่อน... พรเทพเอาย่ามของเราไปเก็บ และก็เอากุญแจในกระเป๋านี่เอาไปด้วย เราไม่อยากจะตายคากุญแจตู้เอกสาร..."Ž

แสดงว่าท่านทราบล่วงหน้าแล้วว่า วันนั้นท่านจะอาพาธอีกและไม่รอด จึง "ไม่อยากจะตายคากุญแจ ตู้เอกสาร" แล้วเช้าวันนั้น ท่านก็หมดสติจากหลอดเลือดในสมองแตก และคงจะได้จากไปอย่างสงบตามธรรมชาติในวัดที่ท่านได้สร้างและพำนักมาโดยตลอด ตามที่ท่านปรารถนาและได้แสดงเจตนาเช่นนั้นซ้ำแล้วซ้ำเล่าในการอาพาธครั้งก่อนๆ และท่านไม่ต้องการการรักษาในโรงพยาบาลแต่อย่างใด.

อย่างไรก็ตาม ท่านก็ถูกยื้อยุดฉุดคร่าไปโรงพยาบาล และไปรักษาที่กรุงเทพมหานคร ทำให้ท่านต้องผ่านการใช้เครื่องช่วยหายใจ และกระบวนการยืด "การตาย" แบบต่างๆ จนถึงวันที่ 8 กรกฎาคม พ.ศ. 2536 ผู้ที่รักษาท่านจึงพาท่านกลับวัด และหยุดเครื่องช่วยหายใจและยากระตุ้นหัวใจและหลอดเลือด เพื่อให้ "ความตาย" แก่ท่าน หลังจากหมดความสามารถที่จะ "ยื้อ" ไว้ต่อไป.

อนึ่ง ในปัจจุบัน แม้ว่าหัวใจยังไม่หยุดเต้น แพทย์ก็วินิจฉัยว่าผู้ป่วย "ตาย" ได้ โดยเป็น "ความตายทางสมอง" หรือ "สมองตาย" เพื่อจะได้ผ่าเอาหัวใจ (ที่ยังเต้นอยู่) ตับ ไต (ที่ยังทำงานอยู่) ของคนๆนั้น ไปปลูกถ่ายให้แก่ผู้ป่วยอื่นได้ ถ้าคนๆนั้นหรือญาติของคนๆนั้นยินยอม หรือกฎหมายในประเทศนั้นๆอนุญาตให้แพทย์ทำเช่นนั้นได้ เช่น ในประเทศสิงคโปร์ ผู้ที่ประสบอุบัติเหตุจนแพทย์วินิจฉัยว่า "สมองตาย" แพทย์จะสามารถผ่าตัดเอาหัวใจ ตับ ไต ตา และ อวัยวะอื่นๆ ที่ยังใช้ประโยชน์ได้ ไปใช้ให้เป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยอื่นได้โดยอัตโนมัติ.

เมื่อ พ.ศ. 2543 หลังเกิดการฟ้องร้องเรื่องการซื้อขายไตเพื่อปลูกถ่ายให้แก่ผู้ป่วย แพทยสภาสั่งเพิกถอนใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทย์ที่ได้ฝ่าฝืนข้อบังคับของแพทยสภาเกี่ยวกับเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตายและการปลูกถ่ายอวัยวะ เพราะแพทย์ผู้นั้นซึ่งเป็นผู้ปลูกถ่ายไตได้เข้าร่วมในการวินิจฉัยภาวะสมองตาย มีการจ่ายเงินให้แก่ญาติผู้ป่วยที่ถูกผ่าตัดเอาไตไป และก่อนนำไตออกจากผู้ป่วยก็ไม่ได้แจ้งให้ผู้มีหน้าที่ชันสูตรพลิกศพได้ทราบ.

ต่อมาใน พ.ศ. 2548 ศาลได้มีคำพิพากษาในกรณีที่แพทย์ข้างต้นถูกกล่าวหาว่า "ฆ่าคนตายโดยเจตนาเพื่อเอาไตไปปลูกถ่ายให้ผู้อื่น" มีใจความว่า

"ส่วนความผิดฐานฆ่าผู้อื่นโดยเจตนาเพื่อเอาไตไปปลูกถ่ายให้ผู้อื่น ศาลจะต้องพิจารณาข้อเท็จจริงเป็นองค์ประกอบสำคัญของการกระทำผิดว่า ก่อนมีการผ่าตัดไตของผู้ป่วย ผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ ซึ่งศาลจะต้องวินิจฉัยตามเหตุการณ์ดำรงอยู่และการสิ้นสุดของมนุษย์.

ซึ่งแพทย์และพยาบาล ประจักษ์พยานฝ่ายโจทก์ซึ่งเกี่ยวข้องกับการตรวจร่างกายผู้ป่วย ต่างเบิกความสอดคล้องกันว่า ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุบาดเจ็บที่ศีรษะ ฐานสมองแตก และสมองได้รับการกระทบกระเทือนอย่างรุนแรง ทำให้แกนสมองเคลื่อนไป (อันที่จริง ในทางการแพทย์ แกนสมองไม่ได้เคลื่อน แต่ ถูกกด) มีผลทำให้แกนสมองตาย ไม่รู้สึกตัวและไม่หายใจ อันเป็นข้อเท็จจริงที่ได้มาจากการปฏิบัติหน้าที่และให้ความเห็นตามหลักวิชาการทางการแพทย์และพยาบาล โดยเกณฑ์การตรวจกระทำตามประกาศของแพทยสภา ว่าด้วยหลักเกณฑ์การตรวจและวินิจฉัยสมองตาย (แต่คณะกรรมการแพทยสภา ไม่ได้เห็นเช่นนั้น) ซึ่งก่อนผ่าตัดวิสัญญีแพทย์ยังตรวจอาการสมองตายของผู้ป่วยทั้งสองอีกครั้ง ก็พบว่าแกนสมองตายและไม่มีปฏิกิริยาตอบสนอง แม้ว่าหัวใจยังเต้นอยู่ก็ไม่ได้เต้นเองตามธรรมชาติ (อันที่จริง ในทางการแพทย์ หัวใจนั้นยังเต้นเองตามธรรมชาติ เพราะไม่ได้ใช้เครื่องช่วยให้หัวใจเต้น) แต่เพราะอาศัยเครื่องช่วยหายใจ (ในทางเวชปฏิบัติฉุกเฉิน ผู้ป่วยอุบัติเหตุ ที่มีความรู้สึกตัวตั้งแต่ Glasgow Coma Scale ระดับ 8 ลงมา จะถูกใส่ท่อช่วยหายใจ โดยไม่รอให้ผู้ป่วยหยุดหายใจก่อน เพราะถ้ารอให้ผู้ป่วยหยุดหายใจก่อน การใส่ท่อช่วยหายใจมักจะช้าเกินไป และจะทำให้อวัยวะอื่นๆพลอยเสียหายไปด้วย ไม่เหมาะแก่การนำไปปลูกถ่ายอวัยวะ).

จึงถือว่า การดำรงชีวิตของผู้ป่วยทั้งสองรายนี้สิ้นสุดลง โดยผู้ป่วยถึงแก่ความตายตั้งแต่ครั้งแรกที่ไม่หายใจแล้ว ข้อเท็จจริงจึงรับฟังได้ว่า ผู้ป่วยทั้งสองได้รับอุบัติเหตุและถึงแก่ความตายแล้วก่อนจะมีการผ่าตัดนำอวัยวะออกไป การกระทำของจำเลยจึงไม่เป็นความผิดฐานฆ่าผู้อื่น".

จากคำพิพากษาข้างต้น ศาลวินิจฉัยว่า "ผู้ป่วยถึงแก่ความตายตั้งแต่ครั้งแรกที่ไม่หายใจแล้ว" ความตายในกรณีนี้จึงอยู่ที่การหยุดหายใจ ไม่ได้อยู่ที่หัวใจหยุดเต้น (เพราะหัวใจยังเต้นอยู่) ส่วนเรื่อง "แกนสมองตาย" ศาลไม่ได้ใช้เป็นสิ่งแสดงความสิ้นสุดของชีวิต.

ดังนั้น "ความตายของคน" จึงเป็นสิ่งสมมติ ขึ้นอยู่กับว่าเราใช้คำจำกัดความของ "ความตาย" ว่าอย่างไร.

ที่ "ตายแน่ๆ" (โดยไม่มีใครเถียงได้) เช่น ร่างกายทั้งหมดเน่าเปื่อยแล้ว ตัวแข็งทื่อแล้ว (rigor mortis) ศีรษะหลุดจากบ่าแล้ว ผิวหนังส่วนต่ำสุด (ที่นอนทับอยู่) เป็นสีม่วงแดง (livor mortis) แล้ว.

ส่วน "ความตายอื่นๆ" ขึ้นอยู่กับว่า เราจะให้ความสำคัญกับอวัยวะใด เช่น "สมองตาย" แปลว่า "ตาย" หรือ "หัวใจหยุดเต้น" แปลว่า "ตาย" หรือ "หยุดหายใจ" แปลว่า "ตาย" เป็นต้น.

เพราะอวัยวะต่างๆในร่างกายของเราไม่ได้ "ตาย" พร้อมกัน เช่น ถึงสมองจะตาย แต่เราก็สามารถ "เลี้ยง" ผู้ป่วยให้อยู่ใน "สภาพผักถาวร" (persistent vegetative state) ได้เป็นเดือน เป็นปี และบางรายเป็นสิบๆปี ขึ้นอยู่กับการให้ความหมายของคำว่า "สมองตาย" ว่าอย่างไร

เพราะ "ภาวะหัวใจหยุด" (cardiac arrest) ที่ผู้ป่วยหมดสติทันที ไม่หายใจ และไม่มีชีพจร หรือ มีสภาพเหมือนคนตายนั้น หัวใจอาจจะยังไม่ตาย นั่นคือ ยังเต้นอยู่ในจังหวะปกติก็ได้ ที่เราเรียกว่า คลื่นไฟฟ้าหัวใจเต้นแต่ไม่มีชีพจร (pulseless electrical activity) เป็นต้น.

ถึงหัวใจจะหยุดเต้น แต่สมองยังทำงานต่อได้อีก 5-10 นาที ไตยังมีชีวิตต่อไปได้อีก 1-2 ชั่วโมง กล้ามเนื้อยังทำงานได้อีก 4-6 ชั่วโมง รู้ได้โดยใช้ สันไม้บรรทัดหรือสันมีดตี จะเห็นกล้ามเนื้อหดตัว เป็น "ลูกหนู" ได้ ผมและขนยังงอกต่อได้อีกหลายวัน เป็นต้น.

"ความตายในคน" จึงเป็นสิ่งสมมติ สุดแต่ เราจะกำหนดว่า อะไรคือความตาย ซึ่งจะเปลี่ยนไปได้เรื่อยๆ ตามความเชื่อและการกำหนดของสังคมแต่ละแห่งในแต่ละยุคสมัย.

แต่ไม่ว่าเราจะสมมติให้ "ความตาย" มีความหมายชัดเจนหรือไม่ชัดเจนอย่างไร "เราก็มีความตายเป็นธรรมดา เราจะพ้นความตายไปไม่ได้" (มรณธมฺโมมฺหิ มรณํ อนตีโต).

อนิจฺจา วต สงฺขารา                           อุปฺปาทวยธมฺมิโน
อุปฺปชฺชิตวา นิรุชฺฌนฺติ                       เตสํ วูปสโม สุโข
สังขารทั้งหลายไม่เที่ยงหนอ             มีความเกิดขึ้นและความเสื่อมไปเป็นธรรมดา
เกิดขึ้นแล้วย่อมดับไปเป็นธรรมดา      ความสงบระงับสังขารเหล่านั้นได้ เป็นสุข

สพฺเพ สตฺตา มรนฺติ จ                          มริงสุ จ มริสฺสเร
ตเถวาหํ มริสฺสามิ                               นตฺถิ เม เอตฺถ สํสโย
สัตว์ทั้งปวงกำลังตาย                        ตายแล้ว หรือ จักตาย
เราก็จักตายอย่างนั้นเหมือนกัน          เราจึงไม่สงสัยในเรื่องตายนี้

 
สันต์ หัตถีรัตน์ พ.บ.
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ มหาวิทยาลัยมหิดล