โรคกรดไหลย้อน(Gastroesophageal reflux disease, GERD) (ตอนจบ)

การวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อน
ในประเทศทางตะวันตก ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแสบร้อนหน้าอกและเรอเปรี้ยว โดยที่ไม่มีอาการอื่นๆ ของกระเพาะอาหารหรือลำไส้ร่วมด้วยจะมีโอกาสเป็น โรคกรดไหลย้อนได้มาก⁷⁷ แต่ถ้ามีอาการอื่นๆ ของทางเดินอาหารร่วมด้วยจะมีโอกาสเป็นกรดไหลย้อนน้อยลง ส่วนในประเทศไทยเนื่องจากอาการแสบร้อนหน้าอกพบได้บ่อยน้อยกว่าผู้ป่วยในประเทศทางตะวันตก⁵⁹  ทำให้ประโยชน์ในการใช้อาการแสบร้อนหน้าอกวินิจฉัยผู้ป่วยกรดไหลย้อนมีน้อย ส่วนอาการเรอเปรี้ยวเป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยไทยและพบ ในผู้ป่วยกรดไหลย้อนมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นกรดไหลย้อนทำให้มีประโยชน์มากกว่าอาการแสบร้อนหน้าอก แต่ก็เป็นอาการที่ไม่ค่อยรบกวนผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยไทยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อาการคล้ายโรคกระเพาะอาหาร (reflux like dyspepsia) อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจ อาการทางหู คอ จมูก หรือไอเรื้อรัง เป็นต้น. ดังนั้นการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นกรดไหลย้อนหรือไม่จากการพิจารณาจากอาการอย่างเดียวในผู้ป่วยไทยจะทำได้ยากกว่าผู้ป่วยในประเทศตะวันตก จึงอาจต้องอาศัยการทดลองให้การรักษาและการตรวจพิเศษต่างๆ เพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย.

ในปัจจุบันการตรวจที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคกรดไหลย้อน หาสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนของโรคกรดไหลย้อน ได้แก่

1. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น (upper gastrointestinal endoscopy).

2. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง (24 hr esophageal pH monitoring) หรือการตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring).

3. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (esophageal monometry).

4. การกลืนแป้งแบเรียม (barium esophagogram).

1. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหาร ส่วนต้น (upper gastrointestinal endoscopy) 
การส่องกล้องตรวจดูภายในหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นถือเป็นการตรวจมาตราฐานในการตรวจหาความผิดปกติหรือการอักเสบของหลอดอาหาร ซึ่งจะมีประโยชน์ คือ 1) สามารถบอกว่าผู้ป่วยมีหลอดอาหารอักเสบจากโรคกรดไหลย้อนหรือไม่ 2) สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคกรดไหลย้อนหรือไม่ เช่น  Barrettžs esophagus หลอดอาหารตีบ หรือมะเร็งของหลอดอาหาร 3) ช่วยวินิจฉัยหรือแยกโรคอื่นที่อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาหารคล้ายโรคกรดไหลย้อน เช่น แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (peptic ulcer) และ 4) สามารถตรวจพบความผิดปกติที่สามารถพบร่วมกันและเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคกรดไหลย้อน  เช่น การมี hiatal hernia. 

การส่องกล้องสามารถวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนได้ โดยมีความจำเพาะ (specificity) ในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนประมาณร้อยละ 90-95⁷⁸  ถ้าตรวจพบว่ามีหลอดอาหารอักเสบ (erosive esopha-gitis) แต่ข้อเสียคือมีความไว (sensitivity) ต่ำเนื่องจากผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ตรวจพบว่ามี หลอดอาหารอักเสบ (น้อยกว่าร้อยละ 10 ในคนไทย).

การพบการอักเสบบริเวณหลอดอาหารส่วนปลายนอกจากจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคแล้วการประเมินความรุนแรงของหลอดอาหารอักเสบยังช่วยบอกพยากรณ์โรคและช่วยกำหนดแนวทางในการรักษาผู้ป่วยในระยะยาว ดังนั้นเมื่อส่องกล้องพบหลอดอาหารอักเสบทุกครั้งผู้ส่องกล้องควรระบุความรุนแรงของการอักเสบที่ตรวจพบ โดยควรอาศัยหลักเกณฑ์ตาม Los Angeles Classification⁷⁹ โดยความรุนแรงของการอักเสบสามารถแยกออกเป็น 4 เกรด A, B, C และ D โดย เกรด A และ B ถือว่ามีการอักเสบไม่มาก ส่วนเกรด C และ D จะมีการอักเสบมากและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า.
 ส่วน Barrettžs esophagus จะเห็นเยื่อบุผิวหลอดอาหารส่วนปลายเปลี่ยนจากสีขาวซึ่งเป็นเยื่อบุผิวปกติเป็นสีชมพูอมแดง (reddish pink). 

โดยปกติผู้ป่วยที่มีอาการเหมือนโรคกรดไหลย้อนสามารถให้การรักษาโดยการรับประทานยาลดกรดได้เลยโดยที่ไม่จำเป็นต้องส่องกล้องตรวจดูภายในทางเดินอาหารส่วนต้น ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอาการเตือน ได้แก่ อาการกลืนลำบาก กลืนแล้วเจ็บ ถ่ายดำ ซีด อาเจียนเป็นเลือด น้ำหนักลด หรืออาการเป็นมานานมากกว่า 5 ปีจนมีความเสี่ยงต่อการเกิด Barrett 's esophagus⁸⁰  ซึ่งเป็นผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการพบภาวะแทรกซ้อนจากโรคกรดไหลย้อนและ Barrettžs esophagus มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป จึงควรทำการส่องกล้องตรวจดูภายในหลอดอาหารส่วนต้นตั้งแต่เริ่มต้น.

2. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง (24 hr esophageal pH moni-toring) หรือการตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring) 
การตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร (ambulatory esophageal pH monitoring)
การตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร ถือเป็นการตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัยกรดไหลย้อน มีประโยชน์คือบอกได้ว่า 1) ผู้ป่วยมีกรดไหลย้อนขึ้นมาในหลอดอาหารเป็นจำนวนครั้งและระยะเวลานานมากกว่าปกติหรือไม่ (เวลาที่ความเป็นกรดในหลอดอาหารน้อยกว่า 4 มากกว่าร้อยละ 4.5 ของเวลาที่ทำการตรวจทั้งหมดถือว่าผิดปกติ) 2) การเกิดกรดไหลย้อนสัมพันธ์กับการเกิดอาการของผู้ป่วยหรือไม่ และ 3) การให้ยารักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนสามารถควบคุมการเกิดกรดไหลย้อนได้เพียงพอหรือไม่.

 ข้อบ่งชี้ในการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร ได้แก่ 
1. เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยไม่แน่นอน เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการไม่เฉพาะ เจาะจง (atypical symptoms) ได้แก่ ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกซึ่งไม่ได้มีสาเหตุจากโรคหัวใจ ไอเรื้อรัง หรือเสียงแหบเรื้อรัง. 

2. เพื่อประเมินผลการรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับยาแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น.

3. ก่อนการผ่าตัด antireflux surgery.

การทำการวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา สามารถทำได้ 2 วิธี คือการใส่สายตรวจผ่านจมูก แล้วค้างไว้ 24 ชั่วโมง หรือการวัดโดยอาศัยแคปซูลวัดกรดติดไว้ในหลอดอาหารโดยไม่ต้องใช้สายแล้วบันทึกค่าความเป็นกรดเป็นเวลาประมาณ 48 ชั่วโมง (wireless pH monitoring or Bravo pH monitoring). 

การตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring, MII-pH monitoring) เป็นวิธีการตรวจแบบใหม่ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นการตรวจมาตรฐานในผู้ป่วยกรดไหลย้อนและมาทดแทนการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร (24 hr esophageal pH monitoring) เนื่องจากสามารถวัดได้ทั้งการไหลย้อนของกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยที่ไม่ใช่กรดที่เข้ามาในหลอดอาหาร ซึ่งในปัจจุบันมีใช้ในหลายสถาบันในประเทศไทยรวมทั้งที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์.

3. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (esophageal manometry) 
การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารไม่ได้มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนโดยตรง แต่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยกรดไหลย้อน คือ 1) ช่วยบอกตำแหน่งในการใส่สายตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง หรือการใส่สาย  ตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง  2) ช่วยในการประเมินความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ของหลอดอาหารและหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง ก่อนการผ่าตัดรักษาโรคกรดไหลย้อน (antireflux surgery) 3) ช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยโรคหนังแข็ง (scleroderma) ระยะเริ่มแรกที่ยังไม่มีอาการทางผิวหนังชัดเจนแต่มาด้วยอาการของกรดไหลย้อน หรือในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดงทางผิวหนัง (sine scleroderma) 4) ช่วยวินิจฉัยโรคหลอดอาหารเคลื่อนไหวผิดปกติ (esophageal dysmotility) ที่มีอาการคล้ายโรคกรดไหลย้อนได้ เช่น หลอดอาหารบีบเกร็งพร้อมกัน (diffuse esophageal spasm).

4. การตรวจหลอดอาหารโดยการกลืนแป้งแบเรียม (barium esophagogram) 
สามารถประเมินการเกิดหลอดอาหารตีบจากโรคกรดไหลย้อนหรือการมีภาวะรูเปิดกะบังลมหลวม (hiatal hernia) ได้แต่มีประโยชน์น้อยในการช่วยวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อนหรือตรวจหาหลอดอาหารอักเสบ และในกรณีที่พบความผิดปกติมักต้องการการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยการส่องกล้อง.

การวินิจฉัยแยกโรค
อาการแสบร้อนหน้าอก (heartburn) อาจต้องแยกจากอาการแสบหน้าอกด้านล่างหรือลิ้นปี่ที่เกิด     จากแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น  หรือในผู้ป่วยโรคกระเพาะอาหารทำงานผิดปกติ (functional dyspepsia) ในรายที่มีอาการกลืนแล้วเจ็บร่วมด้วยควรแยกจากภาวะหลอดอาหารอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ (infectious esophagitis) หรือจากยา (pill induced esophagitis).

ถ้ามีอาการเจ็บหน้าอกหรือปวดแน่นบริเวณ   ลิ้นปี่ร่วมด้วยควรคิดถึงโรคของหลอดเลือดหัวใจก่อน นอกจากนั้นอาการเจ็บหน้าอกยังสามารถเกิดจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่กรดไหลย้อนได้ ได้แก่ หลอดอาหารบีบตัวผิดปกติ (esophageal motility disorder) หรือโรคของทางเดินน้ำดี ในกรณีที่สงสัยโรคของหลอดเลือดหัวใจ ควรทำการตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มเติมก่อนการตรวจวินิจฉัยโรคของระบบทางเดินอาหาร.


ธรรมชาติของโรคกรดไหลย้อนและพยากรณ์โรค (natural history and prognosis)
ผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนมักมีพยากรณ์โรคที่ดี โดยมีอัตราการตายจากโรคกรดไหลย้อนต่ำมาก ซึ่งสาเหตุการตายในผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่สำคัญคือ การเกิดมะเร็งของหลอดอาหารส่วนปลาย ส่วนการเกิดมะเร็งกล่องเสียงแม้ว่าจะมีรายงานได้มากขึ้นในผู้ป่วยกรดไหลย้อน แต่ก็เป็นสัดส่วนที่น้อยมากและน่าจะเป็นปัจจัยเสริมกับสาเหตุอื่นๆ มากกว่าเป็นปัจจัยหลัก ดังนั้นปัญหาที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกรดไหลย้อนส่วนใหญ่จึงเป็นเพียงอาการที่รบกวนผู้ป่วย และภาวะแทรกซ้อน จากหลอดอาหารอักเสบ ส่วนการเกิด Barrettžs esophagus จะไม่ทำให้เกิดอาการรบกวนแต่จะทำให้เกิดความเสี่ยงต่อมะเร็งหลอดอาหารมากขึ้น.


การรักษาโรคกรดไหลย้อน
ในปัจจุบัน การรักษาสำหรับโรคกรดไหลย้อนจะมีประโยชน์ในแง่ของการควบคุมอาการเพื่อให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและการลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน ส่วนประโยชน์ในการลดอัตราตายจากโรคนี้ยังไม่มีหลักฐานยืนยัน.⁸¹


การแบ่งชนิดของผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน เพื่อการรักษา
 โรคกรดไหลย้อนสามารถแบ่งได้หลายแบบตามอาการของผู้ป่วยและพยาธิสภาพ แต่การแบ่งผู้ป่วยตามหลักดังต่อไปนี้จะมีประโยชน์อย่างมากในการวางแผนการรักษาผู้ป่วย

1. พิจารณาว่าเป็นผู้ป่วยที่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนของกรดไหลย้อนด้วยการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้นมาแล้วหรือไม่ ซึ่งทำให้สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ 1) กลุ่มที่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุโดยการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้นมาก่อน (investigated GERD) และ 2) กลุ่มที่ยังไม่เคยได้รับการส่องกล้องตรวจ (uninvestigated GERD). 

2. ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุด้วยการส่องกล้องมาก่อน ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่คือ 1) กลุ่มที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบหรืออักเสบเพียงเล็กน้อย (non-erosive reflux disease) 2) กลุ่มที่มีหลอดอาหารอักเสบ (erosive reflux disease) 3) กลุ่มที่มีหลอดอาหารตีบหรือภาวะแทรกซ้อนจากหลอดอาหารอักเสบ และ 4) กลุ่มที่มี Barrettžs esophagus.

การรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ยังไม่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุของอาการ
 ในผู้ป่วยที่มีอาการของโรคกรดไหลย้อนเป็นอาการเด่นและไม่มีลักษณะเตือน (alarm feature) จะเป็นผู้ป่วยที่มีโอกาสพบความผิดปกติที่สำคัญจากการส่องกล้องน้อย แนวทางการดูแลผู้ป่วยส่วนใหญ่82 จึงแนะนำให้ทำการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้แบบผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบหรือภาวะแทรกซ้อน ไปได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้องตรวจ ซึ่งได้แก่

1) การรักษาโดยไม่ใช้ยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
 ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับ   การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่จะช่วยลดโอกาสเกิดกรดไหลย้อนและอาการ ได้แก่ 
1. การนอนศีรษะสูงโดยการหนุนหัวเตียงด้านศีรษะให้สูงขึ้นประมาณ 6-8 นิ้ว และการนอนตะแคงซ้าย จะช่วยให้การเกิดกรดไหลย้อนน้อยลง.^83,84

2. หลีกเลี่ยงการนอนหลังอาหารทันที (นอนภายใน 3 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหารเสร็จ) เนื่องจากการนอนทันทีหลังอาหารจะทำให้เกิดกรดไหลย้อนขณะนอนได้มากกว่าการนอนหลังจากทานอาหารแล้วมากกว่า 2-3 ชั่วโมง.^85,87 

3. หลีกเลี่ยงอาหารมื้อใหญ่. 

4. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง มะเขือเทศ ชา กาแฟ ช็อกโกแลต เครื่องดื่มที่มีส่วนประกอบของแอลกอฮอล์ และกาเฟอีน อาหารที่มีส่วนประกอบของ mint และน้ำผลไม้หรือผลไม้ที่มี รสเปรี้ยว. 

5. การหลีกเลี่ยงยา ที่อาจมีผลทำให้เกิดกรดไหลย้อนมากขึ้น เช่น ยา meperidine, morphine, calcium channel blockers, diazepam, barbiturates, theophylline, prostaglandin E2, และ anticholinergic medications แม้ว่ายังไม่มีการศึกษาถึง ผลของการหยุดยาดังกล่าวต่อโรคกรดไหลย้อนก็ตาม.

6. การลดน้ำหนัก เนื่องจากการมีน้ำหนักมากกว่าปกติมีผลเสียต่อโรคกรดไหลย้อน พบว่าการลดน้ำหนักทำให้กรดไหลย้อนเข้ามาในหลอดอาหารน้อยลง.⁸⁸

7. การงดสูบบุหรี่ แม้ว่าจะเป็นสิ่งที่แนะนำกันทั่วไปเนื่องจากการสูบบุหรี่มีผลทำให้เกิดกรดไหลย้อนมากขึ้นดังกล่าวมาข้างต้น แต่การศึกษาถึงประโยชน์ของการงดสูบบุหรี่พบว่าการงดสูบบุหรี่มีผลไม่ชัดเจนว่าทำให้กรดไหลย้อนดีขึ้น.⁸⁹

จะเห็นว่ามีเพียงการปฏิบัติตัวตามข้อ 1 และ 2 เท่านั้นที่มีหลักฐานชัดเจนว่ามีประโยชน์ในการลดการเกิดกรดไหลย้อน ส่วนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามข้อ 3-7 แม้จะเป็นที่นิยมแนะนำกันทั่วไป แต่หลักฐานจากการศึกษาวิจัยที่สนับสนุนคำแนะนำดังกล่าวยังมีน้อย แต่อย่างไรก็ตามในทางคลินิกการปฏิบัติตนดังกล่าวมักทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นจึงควรแนะนำในผู้ป่วยกรดไหลย้อนทุกคน.


การรักษาโดยการใช้ยา
การให้ยารักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนโดยทั่วไปมีอยู่สองระยะ คือระยะเริ่มต้นการรักษา และการรักษาในระยะยาว. 
ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเตือนและมีอาการที่เข้าได้กับโรคกรดไหลย้อน สามารถให้การรักษาแบบโรคกรดไหลย้อนไปได้เลย โดยยาที่ควรใช้เป็นอันดับแรกคือยากลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊มโดยในระยะเริ่มต้นการรักษาควรให้ยาในขนาดมาตรฐานวันละ 1 ครั้งก่อนอาหาร ซึ่งยากลุ่มนี้ในปัจจุบันมีอยู่ 5 ชนิด ได้แก่ omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole และ esomeprazole โดยในระยะเริ่มต้นนี้ควรให้ยาประมาณ 4 สัปดาห์ หลังจากนั้นจึงพิจารณา ให้การรักษาในระยะยาว. 

การให้การรักษาในระยะยาว แม้ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการส่องกล้องตรวจ อาจมีพยาธิสภาพของหลอดอาหารเป็นชนิดหลอดอาหารอักเสบหรือไม่อักเสบก็ได้ แต่เนื่องจากมากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยกรดไหลย้อนไทยมักไม่มีหลอดอาหารอักเสบ การรักษาในระยะยาวในผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ยังไม่เคยส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้นและไม่มีอาการเตือนในคนไทยจึงแนะนำให้การรักษาแบบ step-down therapy โดยค่อยๆ ลดยาลงจากขนาดมาตรฐานเป็นครึ่งหนึ่งของขนาดมาตรฐาน หลังจากนั้นถ้ายังคุมอาการได้จึงค่อยเปลี่ยนเป็นรับประทานตามความต้องการของผู้ป่วย (on demand).  
การรักษาผู้ป่วยกลุ่มที่เคยได้รับการสืบค้นหาสาเหตุของอาการกรดไหลย้อนด้วยการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนต้นมาแล้ว (investigated GERD)

หลังการส่องกล้องแล้วผู้ป่วยกรดไหลย้อนสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่ข้างต้น แต่ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะ 2 กลุ่มที่สำคัญคือ กลุ่มที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบ และกลุ่มที่มีหลอดอาหารอักเสบ. 

การดูแลรักษาผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบ (non-erosive reflux disease, NERD)
ผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบ คือ ผู้ป่วยที่เกิดกรดไหลย้อนแล้วทำให้เกิดอาการแต่ไม่ทำให้เกิดการอักเสบของหลอดอาหาร โดยการส่องกล้องตรวจภายในหลอดอาหารจะไม่เห็นการอักเสบ16 หรือมีการอักเสบน้อย (LA classification grade A-B) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกรดไหลย้อนน้อย.

การเริ่มต้นการรักษา พบว่าการให้ยายับยั้งโปรตอนปั๊มจะให้ผลการรักษาดีที่สุดในการลดอาการของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับยาลดกรดกลุ่มอื่น.⁹⁰

ในระยะยาวผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษา โดยการให้ผู้ป่วยตัดสินใจรับประทานยาเองเฉพาะเมื่อผู้ป่วยรู้สึกว่าต้องการรับประทานยาเพื่อควบคุมอาการ (on demand) พบว่าการให้ผู้ป่วยตัดสินใจรับประทานยาเองสามารถทำให้ผู้ป่วยมีอาการ ลดลงดีกว่ายาหลอก91,92 และสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้โดยที่ประสิทธิภาพในการควบคุมอาการไม่ได้ลดลง มากเมื่อเทียบกับการรับประทานยาเป็นประจำทุกวัน. 

การรักษาแบบให้ผู้ป่วยตัดสินใจรับประทานยาเองไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของหลอดอาหารมาก (LA grade C-D esophagitis หรือ erosive esophagitis) โดยถือเป็นข้อห้ามเนื่องจากอัตราการเกิดหลอดอาหารอักเสบซ้ำมีได้ถึงร้อยละ 42 เมื่อติดตามผู้ป่วยไปเป็นระยะเวลา 6 เดือน⁹³ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้


การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มที่มีหลอดอาหาร อักเสบ (erosive reflux disease, ERD)
ผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่มีหลอดอาหารอักเสบ หมายถึง ผู้ป่วยที่มีการอักเสบของหลอดอาหารอย่างมีนัยสำคัญคือในระดับ C หรือ D (LA classification grade C-D) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หลอดอาหารตีบ. การรักษาในระยะแรกจะมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการของผู้ป่วยและทำให้การอักเสบของหลอดอาหารหาย พบว่าการให้ยาลดกรดกลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊มทำให้ทั้งอาการและการอักเสบของหลอดอาหารหายเร็วกว่าการใช้ยาในกลุ่มอื่น94 ควรเริ่มให้ยาขนาดปกติเป็นเวลา 4-8 สัปดาห์ หลังจากนั้นอาจพิจารณาส่องกล้องซ้ำเพื่อประเมินการหายของการอักเสบของหลอดอาหารและประเมินว่ามี Barrette ' s esophagus ร่วมด้วยหรือไม่เนื่องจากการมีหลอดอาหารอักเสบมากอาจทำให้ประเมินการเกิด Barrette 's esophagus ในการส่องกล้องครั้งแรกได้ไม่แม่นยำ หลังการรักษาถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการแล้วแนะนำว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาในระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำของหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน โดยให้ยายับยั้งโปรตอนปั๊มขนาดมาตราฐานต่อเนื่องในระยะยาว ข้อควรระวังในการให้ยาลดกรดระยะยาวโดยเฉพาะ omeprazole ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือด clopidogrel สามารถทำให้ประสิทธิภาพของยา clopidogrel ลดลงทำให้เสี่ยงต่อโอกาสเกิดหลอดเลือดหัวใจอุดตันได้. นอกจากนั้น ยังอาจมีผลข้างเคียงอื่นๆ เช่นการติดเชื้อ ในทางเดินอาหารได้ง่ายขึ้น และการดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหารได้น้อยลงมีความเสี่ยงต่อกระดูกบาง (osteoporosis) และกระดูกหักง่าย.
ส่วนการรักษาผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารตีบหรือมีภาวะ Barrett 's esophagus จะไม่กล่าวในที่นี้ควรส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญดูแลรักษาต่อไป

การรักษากรดไหลย้อนโดยการผ่าตัด (fundoplication)
ผู้ป่วยที่เหมาะสมที่สุดในการรักษาด้วยการผ่าตัดคือ ผู้ป่วยที่มีอาการแสบร้อนหน้าอกหรือเรอเปรี้ยวเป็นอาการเด่น และได้รับการตรวจยืนยันว่าเป็นโรคกรดไหลย้อนจริงจากการส่องกล้องหรือการตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร รวมทั้งทดลองรักษาด้วยยาลดกรดแล้วได้ผลดีและไม่มีความผิดปกติของการบีบตัวของหลอดอาหาร ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีอาการไม่เฉพาะเจาะจงต่อโรคกรดไหลย้อนและไม่ได้รับการตรวจยืนยันว่าเป็นโรคกรดไหลย้อนจริงหรือมีกระเพาะอาหารเคลื่อนไหวช้าและหลอดอาหารบีบตัวผิดปกติร่วมด้วยมีโอกาสที่จะตอบสนองไม่ดีต่อการผ่าตัดจะสูง การผ่าตัดที่นิยมกันมากที่สุดคือ Nissen fundoplication ผลของการผ่าตัดขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง ที่สำคัญคือความชำนาญของศัลยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด ผลข้างเคียงจากการผ่าตัดที่สำคัญ ได้แก่ การตัดถูกเส้นประสาท vagus ม้ามได้รับอันตรายจนต้องตัดม้าม หรือผ่าตัดรัดบริเวณ gastroesophageal junction แน่นไปจนกลืนลำบาก ไม่สามารถอาเจียนหรือเรอออกได้ทำให้มีอาการอืดแน่นท้องมาก การพิจารณาทำการผ่าตัดจึงควรพิจารณาอย่างรอบคอบ.


สรุป
โรคกรดไหลย้อนเป็นโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ซึ่งในอดีตเชื่อว่าพบไม่บ่อยในประเทศไทยเนื่องจากลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยไทยจะมีอาการแสบร้อนหน้าอกน้อยกว่าผู้ป่วยทางประเทศตะวันตก โดยมีอาการเรอเปรี้ยวเป็นอาการที่เชื่อถือได้ในผู้ป่วยไทย. ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการเฉพาะคือเรอเปรี้ยวและแสบร้อนที่หน้าอกหรืออาการที่ไม่เฉพาะ  เช่น เจ็บหน้าอกคล้ายโรคหัวใจหรืออาการทางหูคอจมูกที่ไม่ทราบสาเหตุและเป็นเรื้อรัง.

การวินิจฉัยเบื้องต้นอาศัยอาการทางคลินิกและการทดลองให้การรักษาด้วยยาลดกรดกลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊ม ส่วนการส่องกล้องตรวจภายในทางเดินอาหารส่วนบนจะมีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรงของหลอดอาหารอักเสบและภาวะแทรกซ้อน รวมถึงแยกโรคภายในทางเดินอาหารส่วนต้นที่สามารถทำให้ เกิดอาการคล้ายกรดไหลย้อนออกไปได้. การตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น การตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร หรือ ตรวจวัดทั้งกรดและน้ำย่อยที่ไม่ใช่กรดไหลย้อนเข้ามาในหลอดอาหาร (multichannel intraesophageal impedance-pH monitoring) มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ไม่ทราบการวินิจฉัยที่แน่นอน. ผู้ป่วยที่อาการเหมือน กรดไหลย้อนแต่ให้การรักษาแล้วไม่ดีขึ้น หรือผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่กำลังจะได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด.

การรักษา ได้แก่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่างๆ ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงในการทำให้เกิดกรดไหลย้อนมากขึ้นและการใช้ยาลดกรดกลุ่มยับยับยั้งโปรตอนปั๊ม ส่วนการรักษาโดยการผ่าตัดหุ้มหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างให้แน่นขึ้นหรือ fundoplication ควรพิจารณาเป็นทางเลือกสุดท้ายในสถาบันที่มีศัลยแพทย์ผู้ชำนาญ เท่านั้น.

เอกสารอ้างอิง
 1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a    global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 2. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux : a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112(5):1448-56.

 3. Chang CS, Poon SK, Lien HC, Chen GH. The incidence of reflux esophagitis among the     Chinese. Am J Gastroenterol 1997; 92(4):668-71.

 4. Fujimoto K. Review article: prevalence and epidemiology of gastro-oesophageal reflux  disease in Japan. Aliment Pharmacol Ther  JID-8707234 2004; 20 Suppl 8:5-8.

 5. Furukawa N, Iwakiri R, Koyama T, Okamoto K, Yoshida T, Kashiwagi Y, et al. Proportion of reflux esophagitis in 6010 Japanese adults : prospective evaluation by endoscopy. J Gastroenterol 1999; 34(4):441-44.

 6. Ho KY, Chan YH, Kang JY. Increasing Trend of Reflux Esophagitis and Decreasing Trend of Helicobacter pylori Infection in Patients from a Multiethnic Asian Country. Am J Gastroenterol 2005; 100(9):1923-28.

 7. Kang JY, Tay HH, Yap I, Guan R, Lim KP, Math MV. Low frequency of endoscopic eso-phagitis in Asian patients. J Clin Gastroenterol 1993; 16(1):70-3.

 8. Kang JY. Systematic review: geographical and ethnic differences in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(7):705-17.

 9.  Todd JA, Johnston DA, Dillon JF. The changing spectrum of gastroesophageal reflux  disease. Eur J Cancer Prev 2002; 11(3):215-9.

 10. Mantynen T, Farkkila M, Kunnamo I, Mecklin JP, Juhola M, Voutilainen M. The impact of upper GI endoscopy referral volume on the diagnosis of gastroesophageal reflux disease and its complications : a 1-year cross-sectional study in a referral area with 260,000 inhabi-tants. Am J Gastroenterol 2002; 97(10):2524-9.

 11. Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP, Juhola M, Farkkila M. Gastroesophageal reflux  disease : prevalence, clinical, endoscopic and histopathological findings in 1,128 consecutive patients referred for endoscopy due to dyspeptic and reflux symptoms. Digestion 2000; 61(1):6-13.

 12. Petersen H, Johannessen T, Sandvik AK, Kleveland PM, Brenna E, Waldum H, et al. Relationship between endoscopic hiatus hernia and gastroesophageal reflux symptoms. Scand J Gastroenterol 1991; 26(9):921-6.

 13. Berstad A, Weberg R, Froyshov L, I, Hoel B, Hauer-Jensen M. Relationship of hiatus hernia to reflux oesophagitis. A prospective study of coincidence, using endoscopy. Scand J Gastroenterol 1986; 21(1):55-8.

 14. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Sternevald E, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population : a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40(3):275-85.

 15. Ford AC, Forman D, Reynolds PD, Cooper BT, Moayyedi P. Ethnicity, gender, and socioeconomic status as risk factors for esophagitis and Barrettžs esophagus. Am J Epidemiol 2005; 162(5):454-60.

 16.  Wienbeck M, Barnert J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1989; 156:7-13.

 17. Sonnenberg A, El Serag HB. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Yale J Biol Med 1999; 72(2-3):81-92.

 18. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112(5):1448-56.

 19.  Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2004; 126(3):660-4.

 20. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA, Jr. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-8.

 21. Hampel H, Abraham NS, El Serag HB. Meta-analysis : obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications.  Ann Intern Med 2005; 143(3):199-211.

 22. Corley DA, Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease : a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101(11):2619-28.

 23. El-Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease. Gut 1998; 43(3):327-33.

 24. El-Serag HB, Satia JA, Rabeneck L. Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease : a cross sectional study in volunteers. Gut 2005; 54(1):11-7.

 25. Ruhl CE, Everhart JE. Overweight, but not high dietary fat intake, increases risk of gastroesophageal reflux disease hospitalization : the NHANES I Epidemiologic Followup Study.   First National Health and Nutrition Examination Survey. Ann Epidemiol 1999; 9(7):424-35.

 26. Feldman M, Barnett C. Relationships between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gastroenterology 1995; 108(1):125-31.

 27. Feldman M, Barnett C. Relationships between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gas-troenterology 1995; 108(1):125-31.

 28. Feldman M, Barnett C. Relationships between the acidity and osmolality of popular beverages and reported postprandial heartburn. Gastroenterology 1995; 108(1):125-31.

 29. Wang JH, Luo JY, Dong L, Gong J, Tong M. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease : a general population-based study in Xižan of Northwest China. World J Gastroenterol 2004; 10(11):1647-51.

 30. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population : results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231:29-37.

 31 Zheng Z, Nordenstedt H, Pedersen NL, Lagergren J, Ye W. Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroesophageal reflux in monozygotic twins. Gastroenterology 2007; 132(1):87-95.

 32. Price SF, Smithson KW, Castell DO. Food sensitivity in reflux esophagitis. Gastroenterology 1978; 75(2):240-3.

 33. Wright LE, Castell DO. The adverse effect of chocolate on lower esophageal sphincter    pressure. Am J Dig Dis 1975; 20(8):703-7.

 34. Murphy DW, Castell DO. Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion. Am J Gastroenterol 1988; 83(6):633-6.

 35.  Gonlachanvit S, Chen YH, Lien HC, Sun WM, Owyang C. Blockage of 5HT(3) pathways reduces gastroesophageal reflux (GER) induced by intraduodenal chocolate in gastroesophageal reflux disease patients. Gastroenterology 2001; 120(5):A629-A30.

 36. Nebel OT, Fornes MF, Castell DO. Symptomatic gastroesophageal reflux: incidence and       precipitating factors. Am J Dig Dis 1976; 21(11):953-6.

 37. Bhat YM, Bielefeldt K. Capsaicin receptor (TRPV1) and non-erosive reflux disease. Eur   J Gastroenterol Hepatol 2006; 18(3):263-70.

 38. Geratikornsupuk N, Chaiwatanarat T, Gonlachanvit S. Effects of capsaicin containing chili on gastroesophageal acid refluxes (GER) and gastric emptying (GE) in patients with   gastroesophageal reflux symptoms. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2008; 23:A5.

 39. Bulat R, Fachnie E, Chauhan U, Chen Y, Tougas G. Lack of effect of spearmint on lower oesophageal sphincter function and acid reflux in healthy volunteers. Aliment Pharmacol  Ther 1999; 13(6):805-12.

 40. Holloway RH, Hongo M, Berger K, McCallum RW. Gastric distention: a mechanism for postprandial gastroesophageal reflux. Gas-troenterology 1985; 89(4):779-84.

 41. Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl RJ. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia. Gastroenterology 2000; 118(4):688-95.

 42. Scheffer RC, Akkermans LM, Bais JE, Roelofs JM, Smout AJ, Gooszen HG. Elicitation of  transient lower oesophageal sphincter relaxations in response to gastric distension and meal       ingestion. Neurogastroenterol Motil 2002; 14(6):647-55.

 43. King AL, Baburajan B, Wong T, Anggiansah R, Anggiansah A. Determinants of Abnormal Supine Reflux in 24-Hour pH Recordings. Dig Dis Sci 2007; 52(10):2844-9.

 44. Piesman M, Hwang I, Maydonovitch C, Wong RK. Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. Does timing matter? Am J Gastroenterol 2007; 102(10):2128-34.

 45. King AL, Baburajan B, Wong T, Anggiansah R, Anggiansah A. Determinants of Abnormal Supine Reflux in 24-Hour pH Recordings. Dig Dis Sci 2007; 52(10):2844-9.

 46. Watanabe Y, Fujiwara Y, Shiba M, Watanabe T, Tominaga K, Oshitani N, et al. Cigarette smoking and alcohol consumption associated with gastro-oesophageal reflux disease in Japanese men. Scand J Gastroenterol 2003; 38(8):807-11.

 47. Chattopadhyay DK, Greaney MG, Irvin TT. Effect of cigarette smoking on the lower oesophageal sphincter. Gut 1977; 18(10):833-5.

 48. Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanisms of acid reflux associated with cigarette smoking. Gut 1990; 31(1):4-10.

 49. Kahrilas PJ, Gupta RR. The effect of cigarette smoking on salivation and esophageal acid   clearance. J Lab Clin Med 1989; 114(4):431-8.

 50. Kahrilas PJ. Cigarette smoking and gastroe-sophageal reflux disease. Dig Dis 1992; 10(2):61-71.
 51. Bujanda L. The effects of alcohol consumption upon the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 2000; 95(12):3374-82.

 52. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-  based approach. Arch Intern Med 2006; 166(9):965-71.

 53. Bor S, Bor-Caymaz C, Tobey NA, Abdulnour-Nakhoul S, Orlando RC. Esophageal exposure to ethanol increases risk of acid damage in   rabbit esophagus. Dig Dis Sci 1999; 44(2):290-300.

 54. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166(9):965-71.

 55. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a   global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 56. Carlsson R, Dent J, Bolling-Sternevald E, Johnsson F, Junghard O, Lauritsen K, et al. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1998; 33(10):1023-29.

 57.  Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a  global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 58. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335(8683):205-8.

 59.  Gonlachanvit S, Sumdin P. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and positive 24 hour esophageal pH tests in Thai patients with chronic upper gastrointestinal symptoms. Neurogastroenterology and Motility 2006; 18(8):708.

 60. Schofield PM, Bennett DH, Whorwell PJ, Brooks NH, Bray CL, Ward C, et al. Exertional gastro-oesophageal reflux : a mechanism for symptoms in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294(6585):1459-61.

 61. Ormseth EJ, Wong RK. Reflux laryngitis : pathophysiology, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 1999; 94(10):2812-17.

 62. Ormseth EJ, Wong RK. Reflux laryngitis : pathophysiology, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 1999; 94(10):2812-17.

 63. Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 1968; 78(11):1937-40.

 64. Harding SM, Richter JE. The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. Chest 1997; 111(5):1389-402.

 65. Ing AJ. Cough and gastroesophageal reflux. Am J Med 1997; 103(5A):91S-6S.

 66. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Chronic persistent cough and gastro-oesophageal reflux.      Thorax 1991; 46(7):479-83.

 67. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophageal reflux. Am Rev Respir Dis 1989; 140(5):1294-300.

 68. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest 1996; 109(2):316-22.

 69. Field SK. A critical review of the studies of the effects of simulated or real gastroesophageal reflux on pulmonary function in asthmatic   adults. Chest 1999; 115(3):848-56.

 70. Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthma-tics with gastroesophageal reflux?: a critical  review of the literature. Chest 1998; 114(1):275-83.

 71. Field SK, Gelfand GA, McFadden SD. The effects of antireflux surgery on asthmatics with gastroesophageal reflux. Chest 1999; 116(3):766-74.

 72.  Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a   global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 73. Vakil NB, Traxler B, Levine D. Dysphagia in patients with erosive esophagitis : prevalence, severity, and response to proton pump inhibitor treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(8):665-8.

 74. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a  global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 75. Weinstein WM, Ippoliti AF. The diagnosis of Barrettžs esophagus : goblets, goblets, goblets. Gastrointest Endosc 1996; 44(1):91-5.

 76. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a    global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 77. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335(8683):205-8.

 78. Richter JE. Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994; 4(4):     677-98.

 79. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP et al. Endoscopic assessment of oesophagitis : clinical and  functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45(2):172-80.

 80. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100(1):190-200.

 81. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a   global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20.

 82. Fock KM, Talley NJ, Fass R, Goh KL, Katelaris P, Hunt R, et al. Asia-Pacific consensus on  the management of gastroesophageal reflux  disease: update. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(1):8-22.

 83. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with   gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166(9):965-71.

 84. Khoury RM, Camacho-Lobato L, Katz PO, Mohiuddin MA, Castell DO. Influence of     spontaneous sleep positions on nighttime recumbent reflux in patients with gastroeso-phageal reflux disease. Am J Gastroenterol   1999; 94(8):2069-73.

 85. King AL, Baburajan B, Wong T, Anggiansah R, Anggiansah A. Determinants of Abnormal Supine Reflux in 24-Hour pH Recordings. Dig Dis Sci 2007; 52(10):2844-9.

 86. Piesman M, Hwang I, Maydonovitch C, Wong RK. Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. Does timing matter? Am J Gastroenterol 2007; 102(10):2128-34.

 87. Hila A, Castell DO. Nighttime reflux is primarily an early event. J Clin Gastroenterol 2005; 39(7):579-83.

 88. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with   gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166(9):965-71.

 89. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with   gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166(9):965-71.

 90.  Dean BB, Gano AD, Jr., Knight K, Ofman JJ, Fass R. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2(8):656-64.

 91. Talley NJ, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, Lind T, Moum B, Bang C, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endo- scopy-negative gastro-oesophageal reflux disease : a controlled trial of on-demandž therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(3):347-54.

 92. Talley NJ, Venables TL, Green JR, Armstrong D, OžKane KP, Giaffer M, et al. Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in the long-term management of patients with endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease :  a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(8):857-63.

 93. Sjostedt S, Befrits R, Sylvan A, Harthon C, Jorgensen L, Carling L, et al. Daily treatment with esomeprazole is superior to that taken on-demand for maintenance of healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(3):183-91.

 94. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease : a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112(6): 1798-810.

สุเทพ กลชาญวิทย์ พ.บ.,
รองศาสตราจารย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย