กู้ชีพเด็กขั้นสูง (ตอนที่ 3)

อุปกรณ์ช่วยการไหลเวียนเลือด

ในการกู้ชีพ นอกจากอุปกรณ์ช่วยการหายใจดังที่กล่าวไว้ในการกู้ชีพขั้นสูงตอนที่ 2 แล้ว อุปกรณ์ช่วยการไหลเวียนเลือดก็มีความสำคัญ อาทิ

1." กระดานหลัง" (spine board, spinal board) และ " กระดานเตียง" (bedboard)

"กระดานหลัง" ใช้สำหรับหามผู้ป่วยจากจุดเกิดเหตุไปยังโรงพยาบาลหรือที่อื่น และสามารถถ่ายเอกซเรย์ผ่าน "  กระดานหลัง" ที่เป็นพลาสติกได้ เหมาะสำหรับผู้บาดเจ็บในอุบัติเหตุต่างๆ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บบริเวณกระดูกคอและหลัง ทำให้ไม่ต้องยกผู้ป่วยขึ้นจาก " เปลตัก " (scoop) ที่เป็นโลหะเพื่อไปวางบนเตียงเอกซเรย์ และจากเตียงเอกซเรย์มาสู่ " เปลตัก " ใหม่หลังเอกซเรย์เสร็จ.

ส่วน " กระดานเตียง " มีไว้สำหรับสอดใต้แผ่นหลังผู้ป่วยที่นอนอยู่บนที่นอนนุ่มๆ เพื่อทำให้การ "  ขย่มอก " (chest compression) ในการกู้ชีพมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นเช่นเดียวกับ " กระดานหลัง " ที่ช่วยให้การ  "ขย่มอก " มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นในขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทั้งในรถพยาบาลและบนเตียงเข็นผู้ป่วย.

ในเด็กเล็ก ท้ายทอยของเด็กจะโป่งมากกว่าผู้ใหญ่ " กระดานหลัง"  ที่มี " แอ่งรับศีรษะ" (head well) จะช่วยให้คอเด็กอยู่ในแนวตรงและมั่นคงในการกู้ชีพและการเคลื่อนย้ายมากขึ้น.

2. กางเกงต้านช็อก (medical antishock trousers, MAST) ไม่แนะนำให้ใช้ ในเด็กเพราะอาจทำให้ขาขาดเลือดและรบกวนการหายใจด้วย.
 

3. เครื่องมือขย่มอก (mechanical devices for chest compression) ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็ก เพราะทำให้เกิดโทษมากกว่าประโยชน์.
 

4. การนวดหัวใจโดยตรง (open-chest cardiac compression) ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็ก เพราะการ" ขย่มอก"  ให้ผลดีกว่า.
 

5. เครื่องหัวใจ-ปอด (heart-lung machine, extracorporeal membrane   oxygenaton, ECMO) ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็ก ยกเว้นในกรณีที่กำลังผ่าตัดหัวใจเด็กอยู่ เพราะแพงมาก ทำยาก และไม่ทันการณ์ (เสียเวลาในการเตรียมมาก).
 

6. การ " คาเส้น"  (vascular access, IV) การหาและคาหลอดเลือดดำ (" คาเส้น") เป็นสิ่งสำคัญในการกู้ชีพ ควรจะ " คาเส้น" ที่ใหญ่ที่สุดที่คาได้ง่ายในภาวะหัวใจหยุด ซึ่งมักจะได้แก่หลอดเลือดดำที่ขาหนีบ (femoral vein) รองลงไปคือ "หลอดเลือดดำคอใน" (internal jugular vein) หลอดเลือดดำคอนอก (external jugular vein) และในเด็กโต อาจใช้หลอดเลือดดำไหปลาร้า (subclavian vein).
 การ " คาเส้น" ควรจะทำแต่เนิ่นๆ เพราะเด็กที่หัวใจจะหยุดเกือบทั้งหมดจะแสดงอาการเหล่านี้ก่อน เช่น ความรู้สึกตัวลดลง เวลาเล็บ (capillary refill time) ช้าคลำชีพจรไม่ได้หรือได้ยาก หัวใจเต้นเร็วขึ้น และ/หรือ แรงดันชีพจร (pulse pressure) แคบ จึงควร "คาเส้น" ไว้ก่อน.
 

7. การให้ " ในกระดูก" (intraosseous access, IO) โดยใช้เข็มเจาะไขกระดูก (bone marrow needle) หรือเข็มแข็งๆ เจาะเข้าสู่ไขกระดูกบริเวณที่เจาะกระดูกได้ง่าย เช่น ด้านหน้าของกระดูกขา (tibia) ส่วนบน หรือกระดูกต้นขา (femur) ส่วนล่าง.

การให้สารน้ำและยาวิธีนี้จะทำได้รวดเร็ว ปลอดภัย และให้ผลใกล้เคียงกับการให้ทางหลอดเลือดดำกลาง (central vein) โดยเฉพาะในกรณีที่หา " เส้น " ยากเพราะวิธีนี้มักจะทำได้ภายใน 30-60 วินาที โดยมีภาวะแทรกซ้อน <1 %.

ภาวะแทรกซ้อนคือ กระดูกขาแตก ขาส่วนล่าง " บวมอัด" (compartment  syndrome) ยารั่วออกนอกกระดูก และการติดเชื้อในกระดูก (osteomyelitis).
 

8.การให้ในหลอดลมคอ (endotracheal access, ET) จะใช้ได้สำหรับยาที่ละลายในไขมันเท่านั้น เช่น lidocaine, epinephrine, atropine, naloxone (หรือ lean เพื่อให้จำง่าย). 

ควรใช้วิธีนี้เมื่อยัง " คาเส้น " ไม่ได้เท่านั้น เพราะการให้วิธีนี้จะมียาเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดประมาณ 10% ของที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลางเท่านั้น จึงต้องใช้ยาเป็น 5-10 เท่าของที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลาง และต้อง " เป่าลม"  หลายๆ ครั้งเพื่อดันยาลงไปในปอดได้ดีขึ้น.

9. การคาดคะเนน้ำหนักเด็ก เนื่องจากการให้ยาและสารน้ำในเด็กจำเป็นต้องรู้น้ำหนักเด็ก แต่การชั่งน้ำหนักเด็กในภาวะหัวใจหยุดจะทำได้ยากและล่าช้า จึงควรใช้การวัดความยาว (ความสูง) ของเด็กแทน และในสายวัดนั้นจะแปลความยาวออกเป็นน้ำหนักเด็กหรือขนาดของยาที่จะให้ได้เลย ซึ่งจะสะดวกในการ
ใช้มาก.

10. การให้สารน้ำ ในภาวะช็อกจากการบาดเจ็บหรือขาดน้ำ น้ำเกลือ(NSS)หรือน้ำริงเกอร์แล็กเตต(LRS) จะดีที่สุด. เด็กที่เสียเลือดควรจะได้รับเลือดถ้าให้ NSS หรือ LRS 40-60 มล./กก. แล้วภาวะช็อกยังไม่ดีขึ้น. ไม่ควรใช้ 5 % กลูโคส (D5W) ในระยะแรก เพราะไม่ทำให้ปริมาตรในหลอดเลือดเพิ่มขึ้นได้เร็วและอาจทำให้น้ำตาลในเลือดสูงซึ่งทำให้ปัสสาวะมากขึ้น และสมองบอบช้ำมากขึ้น.

11. ยา ที่ใช้ในการกู้ชีพเด็กขั้นสูง คือ
(1) Adrenaline หรือ epinephrine สำคัญมากในภาวะหัวใจหยุดโดยเฉพาะในเด็ก ซึ่งมักจะเป็นแบบหัวใจหยุดสนิท (asystole) และหัวใจเต้นช้า และ ในภาวะหัวใจเต้นช้าที่มีอาการอื่นๆ.ในการกู้ชีพระยะแรก ควรใช้ 0.01 มก./กก. (0.01 มล./กก. ถ้าใช้ยา 1:1,000 หรือ 0.1 มล./กก. ถ้าใช้ยา 1:10,000) IV/IO/ET ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที ถ้าไม่ได้ผล อาจเพิ่มถึง 0.02 มก./กก./ครั้งได้.เมื่อได้ผลแล้ว อาจให้หยด  " เข้าเส้น " ในขนาดต่ำ (<3 มคก./กก./นาที) จะได้ฤทธิ์เบต้าเด่น ส่วนในขนาดสูง (>3 มคก./กก./นาที) จะให้ทั้งฤทธิ์เบต้าและแอลฟ่า ให้ปรับขนาดยาจนได้ฤทธิ์ที่ต้องการ. สารน้ำที่เป็นด่าง เช่น NaHCO3 จะทำให้ยาหมดฤทธิ์ เช่นเดียวกับโดปามีน และ catecholamines อื่นๆ จึงห้ามผสมด่างกับยาเหล่านี้.

(2) Amiodarone ใช้ในภาวะหัวใจหยุดจาก VF และ pulseless VT ที่ไม่ตอบสนองต่อการช็อกหัวใจ (defibrillation) หรือไม่มีเครื่องช็อกหัวใจ และใช้ได้ใน ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีอาการร้ายแรงได้ทั้งจากหัวใจส่วนบน (supraventricular หรือ  atrial และ junctional tachycardias) และหัวใจห้องล่าง (ventricular tachycardias). โดยให้ 5 มก./กก. IV/IO ทันทีในภาวะหัวใจหยุด หรือ 10-60 นาทีในภาวะอื่น ให้ซ้ำได้ แต่ไม่เกิน 15 มก./กก./วัน.

การฉีดเร็วๆ ทำให้ความดันเลือดตก และถ้าใช้ยานี้เป็นเวลานานๆ จะมีผลต่อต่อมไทรอยด์ ต่อปอด (interstitial pneumonitis, pulmonary fibrosis, ARDS หรือปอดช็อก เป็นต้น) ต่อกระจกตา (corneal microdeposits) ผิวหนังเปลี่ยนสี (เป็นสีฟ้าเทา) เป็นต้น.

(3) Atropine ในเด็กใช้ในภาวะหัวใจเต้นช้าที่เกิดจากเวกัส (vagus nerve) เป็นสำคัญ นอกนั้นควรใช้ epinephrine เป็นยาตัวแรก และโดปามีนเป็นตัวต่อไป แต่ก่อนจะรักษาด้วยยา ให้แน่ใจว่าเด็กได้รับการช่วยหายใจและออกซิเจนอย่างเพียงพอก่อน. 

ในเด็ก ควรใช้ 0.1 มก./ครั้ง เป็นอย่างต่ำและ 0.02 มก./กก./ครั้ง ต่อจากนั้น โดย IV/IO/ET แต่ไม่เกิน 0.5 มก./ครั้ง ยกเว้นในเด็กโตซึ่งอาจใช้เท่ากับผู้ใหญ่ได้ ไม่ควรใช้ยานี้ในขนาดต่ำ เพราะอาจทำให้หัวใจเต้นช้ามากขึ้น (paradoxical brady-cardia).

(4) Calcium chloride 10 % (100 มก./มล.) ใช้ในกรณีแคลเซียมต่ำ เช่น ในภาวะวิกฤติจากโลหิตเป็นพิษ (sepsis) ภาวะแมกนีเซียมสูง และภาวะพิษจากยากั้นแคลเซียม (calcium channel blocker)โดยให้ 10%  CaCl2 0.2 มล./กก. IV/IO 10-20 วินาทีในภาวะหัวใจหยุด หรือ IV/IO 5-10 นาทีในภาวะอื่น อาจให้ซ้ำได้ใน 10 นาทีอีก 1 ครั้ง ถ้าจะให้มากกว่านี้ ควรตรวจหา ionized calcium ในเลือด.

(5) Glucose 10 % หรือ 25 % ใช้ในกรณีสงสัยกลูโคสต่ำเพราะเด็กใช้กลูโคสมาก แต่มีแป้งสำรองไว้น้อย จึงเกิดภาวะกลูโคสต่ำง่ายในภาวะวิกฤติ ซึ่งควรตรวจน้ำตาลในเลือดบ่อยๆ และให้กลูโคสทันทีถ้าน้ำตาลต่ำโดย IV/IO 25 % กลูโคส 2-4 มล./กก. หรือ 10 % กลูโคส 5-10 มล./กก. ซึ่งจะให้กลูโคส 0.5-1.0 ก/กก.ควรหยดเข้าเส้นมากกว่าฉีดเข้าเส้นทันที นอกจากในกรณีเร่งด่วนมากเท่านั้น เพราะการฉีดเข้าเส้นทันทีจะทำให้น้ำตาลในเลือดสูงทันที มีผลเสียได้.

(6) Lidocaine ใช้ในภาวะหัวใจหยุดจาก VF หรือ pulseless VT ที่ไม่ตอบสนองต่อการช็อกหัวใจ โดยให้ยา IV/IO/ET 1 มก./กก.ทันที ถ้าได้ผลให้หยดเข้า  เส้น 20-50 มคก./กก./นาทีต่อ. ถ้าให้มากไป อาจทำให้ความดันเลือดตก ซึม สับสน เนื้อเต้น (muscle twitching) จนถึงชักได้.

(7) Magnesium sulfate 50 % (500 มก./มล.) ใช้ในภาวะแมกนีเซียมต่ำ, ใน torsades de pointes VT, ในภาวะหอบหืดที่ไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้นเบต้าสองและแอดรีนาลิน โดยให้ 25-50 มก./กก. แต่ไม่เกิน
2 ก./ครั้ง IV/IO เร็วๆ ใน torsades หรือแมกนีเซียมต่ำ หรือ IV/IO ใน 10-20 นาทีในภาวะหอบหืด.ถ้าให้มากไปหรือเร็วไป อาจทำให้ความดันเลือดตกและหัวใจเต้นผิดปกติ.

(8) Naloxone ใช้ในภาวะเป็นพิษจากยาประเภทฝิ่น เพื่อช่วยให้หายใจดีขึ้นโดยให้ IV 0.1 มก./กก. แต่ไม่เกิน 2 มก.ในครั้งแรก ในครั้งต่อๆ ไปให้ 0.01-0.03 มก./กก. จนได้ผลตามต้องการ ถ้าให้ ET ต้องให้ยาเพิ่มเป็น 2-10 เท่าและเจือจางด้วย NSS 3-5 มล.ก่อน.

(9) Sodium bicarbonate 7.5 % (ประมาณ 0.9 mEq/มล.) ใช้ในภาวะกรด โปแตสเซียมสูง แมกนีเซียมสูง พิษจากยาแก้เศร้าไตรไซขลิก (tricyclic antidepressant) และยาต้านโซเดียม (sodium channel blocker). โดยให้ 1 มล./กก. IV/IO ให้ซ้ำได้ทุก 10 นาทีถ้าหัวใจยังหยุดอยู่ แต่ขึ้นกับค่าก๊าซในเลือด และข้อบ่งชี้อื่นๆ ข้างต้น.

ถ้าให้มากไป เป็นผลเสียต่อการถ่ายออกซิเจนให้เนื้อเยื่อ ทำให้โปแตสเซียมเข้าเซลล์มาก ionized calcium ในเลือดต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติง่าย เป็นต้น.

สันต์  หัตถีรัตน์ พ.บ. ศาสตราจารย์เกียรติคุณ มหาวิทยาลัยมหิดล