Clinical Practice Guidelines CPG

Clinical Practice Guidelines คือ แนวทางเวชปฏิบัติของโรคใดโรคหนึ่ง หรืออาการใดอาการหนึ่ง เช่น ปวดท้อง ถ่ายเป็นเลือด ฯลฯ หลายๆ ประเทศมีการทำ CPG เป็นระยะๆ สำหรับประเทศไทย สมาคมแพทย์ต่างๆ ราชวิทยาลัยต่างๆ กระทรวงสาธารณสุข ต่างก็ได้ทำ CPG ออกมาหลายเรื่อง. ผมในฐานะส่วนตัวและประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯ ในตอนนั้นได้มีส่วนร่วมในการทำ CPG ระดับนานาชาติ และประเทศไทยตามลำดับ ทำให้เห็นปัญหาของการทำ และการใช้ CPG ในระดับประเทศ.

จากการที่ผมได้ไปเยี่ยมน้องๆ แพทย์ช่วงที่เป็นเลขาธิการแพทยสภา ได้รับการขอร้องให้มีการทำ CPG 1 ฉบับเท่านั้นต่อ 1 โรค (หรืออาการ) ในระดับประเทศ โดยให้แพทยสภาเป็นตัวกลางในการทำ ซึ่งหลังจากที่ได้คิดอยู่นาน จึงเห็นด้วยว่าแพทยสภานั้นเหมาะสมที่สุดที่จะเป็นแกนกลางในการทำ CPG เนื่องจากแพทยสภาเป็นองค์กรแพทย์สูงสุดของประเทศที่กฎหมายรองรับ กฎหมายยังไปไม่ถึงราชวิทยาลัย หรือสมาคมแพทย์ต่างๆ ด้วยเหตุนี้เองผมจึงคิดที่จะทำ CPG โดยแพทยสภาเป็นตัวกลาง ทั้งนี้มิได้หมายความว่าแพทย-สภาทำเอง แพทยสภาทำเองไม่ได้ เราไม่มีนักวิชาการ กำลังพอที่จะทำเอง แต่หลักการมีอยู่ว่าเราต้องหาผู้เชี่ยวชาญที่เกี่ยวกับแต่ละโรค ไม่ว่าจะเป็นอายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ รังสีแพทย์ พยาธิแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ฯลฯ มาร่วมกันทำ เมื่อทำเสร็จแล้วก็ต้องส่งให้สมาคม ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องอ่าน เพื่อให้ความเห็นชอบ จะได้เป็นแนวทางเวชปฏิบัติของประเทศจริงๆ. ผมได้ใช้เวลา 2 ปีกว่าๆ จะทำให้กรรมการแพทยสภาเห็นชอบด้วย หลายท่านเกรงว่าถ้ามี CPG อาจจะทำให้แพทย์ถูกฟ้องร้องมากขึ้น หลายท่านมีความเห็นว่าการมี CPG ต้องมี 1 ชุดสำหรับโรงเรียนแพทย์, 1 ชุดสำหรับโรงพยาบาลศูนย์, 1 ชุดสำหรับโรงพยาบาลทั่วไป และ 1 ชุดสำหรับโรงพยาบาลชุมชน ฯลฯ !!

นี่คือประชาธิปไตยสำหรับความคิด! มีหลายคนก็มีหลายความคิด! ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี ช่วยกันคิด ช่วยกันติ ฯลฯ. สำหรับปัญหาแรกที่ว่ามี CPG แล้ว จะทำให้แพทย์ถูกฟ้องมากขึ้นนั้นเพราะแพทย์อาจไม่ทำตาม CPG ผมคิดว่าไม่น่าจะเป็นเช่นนั้น แต่เราต้องทำ CPG ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับประเทศเรา เมื่อเสร็จแล้วเรา  ต้องไปประชาสัมพันธ์หลักการของ CPG กับแพทย์ ศาล ผู้พิพากษา กระทรวงยุติธรรม ตำรวจ ทนายความและประชาชน ฯลฯ. ข้อดีของ CPG มีมากมายมากกว่าข้อเสีย เช่นในประเทศไทย มีแพทย์จำนวนมากที่ทำหน้าที่เป็นแพทย์ทั่วๆ ไป ถึงแม้จะมีวุฒิบัตรทางสาขาสูตินรีเวชศาสตร์หรือเป็นอายุรแพทย์ หรือแพทย์ทางหู คอ จมูก ฯลฯ ก็อาจทำตัวเป็น GP. ฉะนั้นถ้าแพทย์ได้มีโอกาสอ่าน CPG ที่สั้น กะทัดรัด ที่ถูกต้อง ก็จะสามารถทำเวชปฏิบัติได้อย่างเหมาะสม. แต่ถ้าไม่มี CPG แพทย์นั้นๆ คงไม่ไปอ่านเรื่องต่างๆจากหนังสือแพทย์เป็นแน่ เพราะมีเนื้อหาที่ยาว และต้องใช้เวลานาน เช่นถ้าเป็นแพทย์ทางหู คอ จมูก หรือสูตินรีแพทย์ และดูผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องที่  คลินิกส่วนตัว ถ้าได้อ่าน CPG ของสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหาร จะรู้แนวทางปฏิบัติอย่างง่ายๆ และรวดเร็ว เช่นถ้าปวดท้องหรือไม่สบายบริเวณส่วนบนของท้อง ไม่มีอาการที่น่าเป็นห่วง และมีอายุน้อยกว่า 40 ปี อาจให้การรักษาเบื้องต้นไปได้เลยด้วยการให้ยา histamine2 receptor antagonist  หรือ prokinetic หรือ proton pump inhibitor แต่ถ้ามีอาการที่น่าเป็นห่วง เช่น น้ำหนักลด ไข้ เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร โลหิตจาง ดีซ่าน ฯลฯ ต้อง  ตรวจหาสาเหตุก่อนให้การรักษา ฯลฯ.

ส่วนการที่จะมี CPG 1 ชุดสำหรับโรงพยาบาลต่างขนาด ผมคิดว่าไม่จำเป็น เพราะถ้าเป็นเช่นนั้นอาจจะต้องมีมากกว่า 4 ชุด เพราะแม้แต่โรงพยาบาลชุมชนยังมีขนาดไม่เท่ากัน เช่น 10, 30, 60, 90, 120 เตียงขึ้นไป ในความคิดของผมควรมี CPG 1 ชุดเท่านั้นสำหรับประเทศที่ดี (เหมาะสม) ที่สุด. แต่ผู้สอนจะต้องสอนให้แพทย์ที่อยู่ทั้งโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป ฯลฯ รู้ข้อมูลทั้งหมดทางด้านวิชาการ แต่ต้องเข้าใจในหลักการด้วย. ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มี upper gastrointestinal bleeding (upper GI bleeding) แพทย์ทุกๆ คนไม่ว่าจะอยู่ที่โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ โรงเรียนแพทย์ ต้องรู้ว่าถ้าทำได้จะทำอะไรบ้าง เช่น ถ้าเลือดออกจาก varices ในโรคตับแข็ง ถ้าอยู่ในโรงเรียนแพทย์อาจให้ยา ห้ามเลือด ส่องกล้อง ฉีดหรือผูกหลอดเลือดเพื่อห้ามเลือด แต่ถ้าอยู่โรงพยาบาลชุมชนไม่มียา หรือกล้อง หรือผู้ชำนาญการในการส่องกล้อง (แต่ต้องมีความรู้ที่จะรู้ว่าที่อื่นเขาทำอะไรได้ ไม่ใช่รู้แต่ว่าเราทำอะไรได้บ้าง) ก็อาจให้น้ำเกลือ เลือด และถ้าเลือดหยุดออก (ต้องรู้ด้วยว่าเลือดจะหยุดเองในร้อยละ 40 ของผู้ป่วย และต้องใช้เวลานี้ให้เป็นประโยชน์ เนื่องจากร้อยละ 40 ของผู้ป่วยเลือดจะออกอีกภายใน 6 สัปดาห์ ถ้าไม่ทำอะไร) ก็ต้องรีบส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีเครื่องมือ บุคลากรพร้อม หรือถ้าเลือดไม่หยุดก็อาจใส่ Sengsta-ken Blakemore tube เพื่อห้ามเลือด แล้วรีบส่งต่อ.แต่ถ้าโรงพยาบาลชุมชนมี guideline ของตนเอง 1 ชุด คือ ให้น้ำเกลือเท่านั้น ให้เลือดเท่านั้น ก็จะเป็นการรักษาที่ไม่สมบูรณ์. สรุปแล้วคือ ต้องมี CPG 1 อันที่ทุกๆ คนต้องรู้ แต่ต้องรู้ด้วยว่าถ้าโรงพยาบาลของตนมีอุปกรณ์ บุคลากรแค่ไหน จะเลือกปฏิบัติอย่างไรให้เหมาะสมที่สุด และรีบส่งต่อ นี่คือเหตุผลของผมว่า  ทำไมจึงควรมี CPG 1 ชุดต่อ 1 โรคสำหรับประเทศ. แต่ผู้ใช้ต้องรู้จักประยุกต์ใช้ให้เป็น ต้องรู้ข้อจำกัดของโรงพยาบาลที่ตนอยู่ จะได้ส่งต่ออย่างทันท่วงที. การที่มี CPG แบบนี้ในที่สุดจะเป็นการเพิ่มมาตรฐานของการวินิจฉัย รักษาโรคแต่ละโรค เช่น รัฐบาลจะต้องพยายามเพิ่มเครื่องมือ บุคลากร งบประมาณที่เหมาะสมที่สุดสำหรับประเทศ.

การทำ CPG ผู้ทำทุกคน ทุกคณะ ตั้งแต่สมาคม ราชวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์ต่างๆ ต้องเข้าใจในหลักการ ปรัชญา ของการทำ CPG. ข้อดี ข้อเสีย ข้อจำกัดของ CPG ต้องมาร่วมกันวางแนวทางของการทำ CPG (guidelines ของการทำ CPG!) เพื่อพูด คุย ปรึกษา กันจนพอใจทุกฝ่ายแล้ว จึงลงมือทำ. การทำ CPG ต้องอาศัยข้อมูลทางการแพทย์ทั้งหมดที่มีอยู่   ต้องเอา evidence based medicine มาพิจารณา ถ้าจะทำ CPG เกี่ยวกับโรคใดโรคหนึ่ง ต้องเอาผู้เชี่ยวชาญหลายๆ สาขาที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้มาเป็นกรรมการ รวมทั้ง GP พยาบาล นักเศรษฐศาสตร์ ฯลฯ มาอ่านเอกสารทุกอันที่เกี่ยวกับโรคนี้ แล้วจึงค่อยมาประชุมเกี่ยวกับการเขียน CPG.

เขียนเสร็จแล้วต้องส่งต่อให้ทุกองค์กรแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ติ เพิ่มเติมได้อย่างมีเหตุผล เมื่อเสร็จเรียบร้อยต้องหาทางคุยกับศาล ประชาชน (ถ้าเหมาะสม) ต้องมีการประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับ CPG นี้ ซึ่งแพทยสภาน่าจะเป็นองค์กรที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากเรามีระบบการติดต่อกับแพทย์ทุกๆ คนอยู่แล้ว เช่น จดหมายข่าวแพทยสภา เว็บไซต์ของแพทยสภา ฯลฯ.

ผมทราบดีว่าการทำ CPG ที่ " เหมาะสม "นั้นยากมาก แต่ข้อดีน่าจะมีมากกว่าข้อเสีย เมื่อทำเสร็จแล้ว ต้องให้แพทย์พยายามใช้ ต้องติดตามข้อดี ข้อเสีย และ CPG ควรจะมีการปรับปรุงเป็นระยะๆ ตามแต่ว่าจะมีความก้าวหน้าทางการแพทย์เร็ว มากน้อยแค่ไหน.

ทุกท่านที่มีความคิดเห็นเรื่องนี้โปรดแสดงได้ครับที่ [email protected]<
 

พินิจ กุลละวณิชย์ พ.บ. ,ศาสตราภิชาน, เลขาธิการแพทยสภา