การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญหน้ากับความตาย (Working with the family of the terminal illness and the dying)

การทราบว่าตนเองกำลังจะเสียชีวิตเป็นสถานการณ์ที่ปรับตัวได้ยากที่สุดของมนุษย์  ในช่วงเวลาดังกล่าวผู้ป่วยมักจะมีความวิตกกังวล ซึมเศร้า และอาจใช้กลไกการเผชิญปัญหา (coping mechanism) ที่ไม่เหมาะสม ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโรงพยาบาลมีปัญหาทางจิตใจก่อนเสียชีวิต.

ความเจ็บป่วยและความสามารถเผชิญหน้ากับความตายได้อย่างดีนั้นขึ้นอยู่กับประสบการณ์ที่ผ่านมาของแต่ละบุคคล การปรับตัวเพื่อเผชิญหน้ากับสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้น จึงเป็นไปอย่างยากลำบากแตกต่างกันในแต่ละบุคคล. แพทย์ผู้รักษาและพยาบาลผู้เกี่ยวข้องมีบทบาทสำคัญที่จะช่วยผ่อนคลายปฏิกิริยาทางจิตใจเหล่านี้. แพทย์ควรดูแลผู้ป่วยด้วยความเห็นอกเห็นใจ ดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตดีที่สุดในเวลาช่วงสุดท้ายของชีวิต. รูปแบบของการดูแลที่เหมาะสมคือ การตรวจเยี่ยมผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ รับฟังในสิ่งที่ผู้ป่วยคิดและเป็นห่วง รวมทั้งยินดีตอบคำถามและให้ความช่วยเหลืออย่างให้เกียรติในความเป็นคนของเขา.

แพทย์หลายรายแม้ว่าจะอยากทำตามหลักการที่กล่าวมาข้างต้น แต่ไม่เคยเห็นตัวอย่างและไม่รู้จะทำอย่างไร โดยเฉพาะเมื่อใกล้ถึงฉากสุดท้ายของชีวิต แพทย์หลายคนรู้สึกเก้อเขินเหมือนเป็นส่วนเกิน เหมือนตนเองไม่มีประโยชน์ ไม่รู้จะช่วยเขาได้อย่างไร โดยเฉพาะเมื่อโรคหมดหวังในการรักษา หากแพทย์คิดนอกกรอบของการรักษาโรค แพทย์จะเห็นช่องทางในการดูแลรักษาคนที่ยังมีลมหายใจอยู่.

หลักสำคัญในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญหน้ากับความตาย
1. การบอกวินิจฉัยสุดท้ายแก่ผู้ป่วยและครอบครัว (telling the truth)
 การไม่บอกความจริงทำให้ผู้ป่วยขาดความเข้าใจปัญหาของตนเอง และไม่สามารถร่วมตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาหรือจัดการปัญหาของตนได้ตามความเหมาะสมในเวลาชีวิตที่เหลืออยู่น้อย ผู้ป่วยจึงควรมีสิทธิได้รับรู้ความจริงเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนเองและแผนการรักษาเท่าที่มี. ผู้ป่วยแต่ละ คนอาจต้องการรับรู้ความจริงไม่เท่ากัน การให้ข้อมูลกับผู้ป่วยจึงควรประเมินสิ่งที่ผู้ป่วยคิดและต้องการรู้จากแพทย์เสียก่อน หลังจากนั้นจึงพิจารณาให้ข้อมูลตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีจุดมุ่งหมายว่าจะพยายามบอกความจริงแก่ผู้ป่วยมากที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยต้องการหรือสามารถรับได้ โดยทั่วไปมีแนวทางดังนี้

1.1 ประเมินว่าผู้ป่วยมีความต้องการทราบเกี่ยวกับโรคของตนเองมากน้อยเพียงใด ควรคำนึงถึงความพร้อมของผู้ป่วยในการรับฟัง และระยะเวลาที่เหมาะสมในการบอก ควรบอกผู้ป่วยด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย ใช้คำพูดที่สั้น ชัดเจน. 

1.2 อนุญาตให้ผู้ป่วยแสดงความรู้สึกเสียใจ เศร้าโศก หรือโกรธ อย่าพยายามโน้มน้าวให้ผู้ป่วยหายจากอาการเศร้าโศก แต่ให้ผู้ป่วยได้แสดงออกในสิ่งที่ตนกำลังรู้สึก ผู้ป่วยบางคนอาจปฏิเสธความจริงมีอาการกังวล หรือแสดงความก้าวร้าวต่อแพทย์ ซึ่งเป็นการตอบสนองต่อการปรับตัวในระยะต่างๆ ของ  การฟังข่าวร้าย แพทย์จึงควรยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วย ผู้ป่วยส่วนมากอาจไม่ระบายความไม่สบายใจให้แพทย์ฟัง แพทย์จึงต้องหมั่นถามถึงความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วยด้วย. 

1.3 บอกผู้ป่วยเรื่องแนวทางการรักษาและทางเลือกที่เป็นไปได้ ให้เวลาในการถามในสิ่งที่สงสัยและตอบคำถามต่างๆ ด้วยความเต็มใจ ควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษาให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ถามความเห็นและเหตุผลในการตัดสินใจเลือกการรักษาวิธีนั้นๆ หากแพทย์ให้เวลารับฟังด้วยความจริงใจ ให้ความสำคัญกับสิ่งที่ผู้ป่วยพูด จะทำให้ผู้ป่วยคลายความอึดอัดกังวลใจลงได้ รวมทั้งให้เกียรติผู้ป่วยในการเลือกหนทางการใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายของตนเอง.

1.4  พูดความจริงที่เกิดประโยชน์เท่านั้นอย่าให้ความจริงในตำราแพทย์ทั้งหมดหรือข้อมูลทาง การแพทย์ที่ขัดแย้งกัน หลีกเลี่ยงการให้ความหวังที่เกินจริง หรือพูดจนรู้สึกหมดหวังความจริงไม่ได้เป็นศัตรูของความหวังเสมอไป แพทย์ควรซื่อสัตย์และพูดความจริงกับผู้ป่วยเกี่ยวกับข้อมูลที่ทราบ เมื่อไม่ทราบก็ยอมรับว่าไม่ทราบ ผู้ป่วยยอมรับได้ที่แพทย์ไม่ต้องทราบทุกเรื่อง และจะรู้สึกดีมากกว่าหากแพทย์ซื่อสัตย์กับตน.

1.5 ขณะพูด ควรสบตากับผู้ป่วย พูดด้วยอาการสงบ เห็นอกเห็นใจ และอาจต้องพูดทวนหลายครั้งหากผู้ป่วยยังดูสับสน ตัดสินใจวนไปวนมาหรือ ซักถามคำถามเดิมๆ เนื่องจากยังปรับตัวกับความจริงที่เพิ่งรับทราบมา.

1.6 หมั่นเยี่ยมผู้ป่วยเป็นระยะ เพื่อจะได้ประเมินความทุกข์ทั้งทางกาย จิตใจ และด้านอื่นๆ ของผู้ป่วย ประเมินผลการดูแลรักษาและพยากรณ์โรค รวมทั้งให้การดูแลสุขภาพองค์รวมให้แก่ผู้ป่วย สิ่งสำคัญคือ ต้องสื่อให้ผู้ป่วยทราบว่าผู้รักษาจะไม่ทอดทิ้งผู้ป่วย.

1.7 ถามการตัดสินใจของผู้ป่วยก่อนว่าอยากจะบอกผลกับญาติคนไหนบ้าง ทำไมจึงตัดสินใจเช่นนั้น แพทย์ไม่ควรเลือกเองว่าญาติคนไหนควรเป็นคนมารับฟังข่าวร้ายและตัดสินใจการรักษาแทนผู้ป่วย เพราะแพทย์ไม่รู้จักความสัมพันธ์ในครอบครัวผู้ป่วยมาก่อน ไม่รู้ว่าใครเป็นใคร ไม่รู้ว่าญาติแต่ละคนมีโรคประจำตัวอะไรอยู่หรือไม่ พร้อมรับฟังข่าวร้ายได้มากกว่าผู้ป่วยจริงหรือไม่.

2. การประชุมผู้ป่วยร่วมกับครอบครัว(family meeting)

2.1 หลังจากพูดคุยกับผู้ป่วยแล้ว หากผู้ป่วยต้องการให้ญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ ควรเชิญสมาชิกในครอบครัวมาร่วมรับฟังแผนการดูแลร่วมกัน รวมถึงถามความต้องการของบุคคลอื่นๆ ในครอบครัว หากเป็นไปได้ให้ผู้ป่วยและครอบครัวอยู่พร้อมหน้ากัน เพื่อจะได้รับฟัง ซักถามในสิ่งที่ได้ยินเหมือนๆ กัน หากพบผู้ป่วยและครอบครัวแยกกัน อาจทำให้ผู้ป่วยไม่มั่นใจว่าพูดอะไรลับหลังบ้าง หรือญาติไม่มั่นใจที่พูดเรื่องความเจ็บป่วยใกล้ตายต่อหน้าผู้ป่วยในเวลาต่อมา เพราะคิดว่าขนาดแพทย์ยังต้องหลบมาพูดโดยไม่ให้  ผู้ป่วยสะเทือนใจ.

2.2 ให้สมาชิกในครอบครัวเป็นผู้ตัดสินใจว่าต้องการทราบข้อมูลทางการแพทย์ด้านใดบ้างและมากน้อยเพียงใด.

2.3 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเป็นไปได้ที่โรคจะดีขึ้นหรือแย่ลงอย่างไรบ้าง อาการที่อาจต้องเผชิญมีอะไรได้บ้าง และจะมีแนวทางจัดการอย่างไรได้บ้าง.

2.4 ให้ทุกคนในครอบครัวมีส่วนร่วมในการอภิปรายถกเถียงกันจนได้ข้อสรุป โดยเริ่มจากหัวข้อที่ไม่ซับซ้อนมาก หลังจากนั้นจึงค่อยพูดคุยกันในหัวข้อที่ละเอียดอ่อน เช่น เรื่องความต้องการให้ช่วย ชีวิตเมื่อนาทีสุดท้ายมาถึง เป็นต้น.

2.5 ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัว มุ่งความสนใจไปที่เป้าหมายในชีวิตของผู้ป่วยเป็นอันดับแรก ไม่ใช่ความพยายามในการกำจัดโรคออกไปหรือการยืดชีวิตออกไปเรื่อยๆ โดยไม่มีจุดหมาย.

2.6 สร้างความมั่นใจแก่ผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์จะทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยไปตลอดไม่ว่าผู้ป่วยจะตัดสินใจการรักษาอย่างไร. 

2.7 อาจต้องมีการประชุมผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวเป็นระยะๆ ตามวิกฤติอาการที่เปลี่ยนแปลงไป แพทย์ไม่ควรให้ครอบครัวคุยกันเองโดยไม่มีข้อมูลสนับสนุนทางการแพทย์และไม่มีโอกาสซักถามข้อสงสัยต่างๆ กับแพทย์ผู้ดูแล รวมทั้งไม่ควรมอบหมายให้ญาติคนใดคนหนึ่งเป็นคนรับผิดชอบในการตัดสินใจตามลำพัง เพราะมักทำให้ญาติคนดังกล่าวถูกกล่าวโทษภายหลังจากญาติคนอื่นๆ รวมทั้งก่อให้เกิดความสับสน กังวล และรู้สึกผิดบาปติดค้างต่อไปหลังการตายของผู้ป่วย ว่าเขาทำเต็มที่หรือไม่เพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่.

3. การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต (caring for last hours of life)
การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องสนใจปัญหา  ต่างๆ ของผู้ป่วยทั้งทางกาย จิตใจ ปัญหาทางสังคม และเศรษฐกิจ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวกับการเจ็บป่วย และใช้ชีวิตที่เหลืออยู่ได้อย่างมีคุณภาพที่สุด.

3.1 ปัญหาทางกาย
 - ให้การรักษาเพื่อบรรเทาอาการต่างๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยทรมานให้ได้มากที่สุด เช่น อาการปวด หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย โดยเฉพาะเรื่องความปวด จำเป็นต้องให้ยาควบคุมอาการปวดอย่างเต็มที่.

 - ไม่ให้การรักษาที่ไม่จำเป็น ไม่มีประโยชน์ หรืออาจเป็นพิษกับผู้ป่วย ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมากขึ้นกว่าตัวโรคที่กำลังดำเนินไปตามธรรมชาติ.

 - ให้การดูแลกิจวัตรพื้นฐานต่างๆ อย่างเพียงพอ เช่น การนอนหลับ การขับถ่าย การดูแลเนื้อตัวให้สะอาด ดูแลเรื่องอาหารการกิน เมื่อผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรต่างๆ ได้ด้วยตนเองมากที่สุด จะรู้สึกว่าตนเองอยู่อย่างมีคุณค่า มีความหมาย ผู้ป่วยส่วนใหญ่กลัวภาวะการพึ่งพิงคนอื่นแม้ญาติจะยินดีช่วยเหลือ แต่ผู้ป่วยกลับรู้สึกหมดศักดิ์ศรีความเป็นคนหากช่วยเหลือตนเองไม่ได้เลย.

 - บอกผู้ป่วยถึงอาการต่างๆ ที่อาจต้องเผชิญเมื่อโรคดำเนินไปเรื่อยๆ การทราบการณ์ล่วงหน้าจะทำให้ไม่เกิดความกังวลมากเมื่อต้องเผชิญกับสถานการณ์นั้นจริงๆ.

3.2 ปัญหาทางจิตใจ
 - ให้เวลาในการเยี่ยมผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าตนถูกทอดทิ้งให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่าแม้จะไม่สามารถรักษาโรคให้หายขาดได้ ผู้ป่วยก็จะได้รับการดูแลอย่างดีที่สุด และผู้รักษาจะพยายามควบคุมอาการต่างๆ อย่างเต็มที่.

 - สนับสนุนให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสซักถามถึงสิ่งต่างๆ ที่สงสัยเกี่ยวกับการเจ็บป่วย ให้ผู้ป่วยได้พูดถึงความคิดความรู้สึกต่างๆ ผู้ป่วยบางคนอาจต้องการพูดเรื่องเกี่ยวกับความตายของตน แต่บางรายก็ไม่ อยากพูด ควรประเมินและพิจารณาตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย.

 - ถามความปรารถนาของผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการพูดคุยกับสมาชิกในครอบครัวเกี่ยวกับสิ่งที่ตนปรารถนาในระยะสุดท้ายของชีวิต. 

 - จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในบรรยากาศที่สงบ อบอุ่น มีคนที่ผูกพันใกล้ชิด เช่น ญาติสนิทคอยดูแล ถ้าไม่มีญาติหรือคนใกล้ชิด ควรจัดให้มีผู้ดูแลประจำที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอได้.

 - ถ้าจำเป็นต้องให้การรักษาอาการทางจิตเวช เช่น มีอาการซึมเศร้าในขั้นรุนแรง มีความคิดอยากฆ่าตัวตายอย่างจริงจัง มีพฤติกรรมก้าวร้าววุ่นวายหรือสับสนซึ่งมักเกิดจาก acute delirium ควรให้ยาลดความกังวลและยาลดอาการเศร้า ยานอนหลับยารักษาอาการทางจิตโดยพิจารณาเป็นรายๆ ไป.

3.3 ปัญหาด้านเศรษฐกิจสังคม
 - ช่วยให้ผู้ป่วยทำภารกิจที่จำเป็นต่างๆ ในชีวิตให้เรียบร้อยก่อนจะจากไป (finish unfinished business) ทั้งด้านการเงิน การงาน มรดกและเรื่องส่วนตัวอื่นๆ ตามความต้องการของผู้ป่วย.

 - คำนึงถึงปัญหาทางด้านการเงิน ภาระการใช้จ่าย ที่ผู้ป่วยและครอบครัวจะต้องแบกรับจากการรักษาในชีวิตช่วงสุดท้าย และประเมินว่าครอบครัวจะสามารถอยู่ต่อไปได้หรือไม่หลังจากผู้ป่วยจากไป.


บทสรุป
การวางแผนดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวทำให้ทุกคนกล้าเผชิญความจริงร่วมกันว่าผู้ป่วยกำลังจะเสียชีวิต แพทย์ควรเริ่มจากการประเมินพื้นฐาน ความรู้สึกนึกคิด การปรับตัวของผู้ป่วยและครอบครัว หลังจากนั้นจึงร่วมมือกับทุกคนวางแผนการรักษา แม้ ว่าอาจจะเป็นเรื่องยาก แต่การติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจะช่วยให้ทุกคนสามารถผ่านพ้นเหตุการณ์ช่วงนี้ไปได้ด้วยดี และช่วยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ " Dying with dignity ไ และพึงระลึกไว้ว่า สิ่งหนึ่งที่เราสามารถทำได้เสมอและเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการจากทีมผู้รักษามากที่สุดก็คือ  การดูแลเอาใจใส่อย่างห่วงใย รองลงมาคือการทำให้เขาสุขสบาย และท้ายที่สุดคือการรักษาโรคให้หายขาดซึ่งทำได้ในบางกรณีเท่านั้น (Cure sometimes, Comfort often, Care always) ผู้ป่วยและญาติส่วนใหญ่จึงยอมรับได้ที่โรครักษาไม่หาย แต่ยอมรับไม่ได้หากขาดการดูแลเอาใจใส่อย่างห่วงใยจากทีมผู้รักษา.

จุดสำคัญอีกประการหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอยู่ที่แพทย์ต้องเอาชนะความรู้สึกอึดอัดใจของตนเองในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่ดูเหมือนไม่มีทางช่วยในการรักษาโรค แต่ต้องมองให้เห็นถึงสิ่งที่จะสามารถช่วยผู้ป่วยให้พ้น  ทุกข์ให้มากที่สุดในช่วงสุดท้ายของชีวิต เมื่อใดที่แพทย์เอาชนะความรู้สึกดังกล่าวของตนเองได้ การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญหน้ากับความตายจะไม่ใช่สิ่งที่ยากอีกต่อไป แต่กลับจะเป็นสิ่งที่ทำให้แพทย์ภูมิใจในความเป็นแพทย์มากขึ้น.

เอกสารอ้างอิง
 1. Mount BM. Communication in advanced illness. In : MacDonald N, Oneschuk D, Hagen N, and Doyle D eds. Palliative Medicine : A case-based manual (2nd ed.). New York : Oxford University Press, 2005:6-11. 

 2. McDaniel SH, Cambell TL, Hepworth J, and Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. 2nd ed. New York : Springer, 2005:261-84.

 3. Lynn J, Harrold J. Handbook for Mortals : Guideline for people facing serious illness. New York : Oxford University Press, 1999. 

 4. Janet Christie-Seely, MD. Working with the Family in Primary Care. Terminal Illness and Death. Praeger Publisher, 1984:361-62.

มนฑรัตม์ จินดา พ.บ.(แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3)
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว),ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล