ข้อเท็จจริงทางการแพทย์(ตอนที่ 1)The Fact in Medicine

พื้นฐานทั่วไปในทางการแพทย์ 
ในปัจจุบันถ้าติดตามและศึกษาถึงกฎหมายต่างๆ ที่ประกาศใช้แล้วจะเห็นได้ชัดว่าเป็นกฎหมายที่ล้วนแล้วแต่ เพื่อคุ้มครองผู้บริโภคทั้งสิ้น ซึ่งการที่มีกฎหมายออกมาเพื่อการคุ้มครองผู้บริโภคนับว่าเป็นสิ่งที่ดีเพราะจะทำให้ผู้บริโภคซึ่งหมายถึงประชาชนได้รับการคุ้มครองจาก การให้บริการนั่นเอง. แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นก็คือ การที่สังคมมองเรื่อง " การแพทย์" หรือ "การดำเนินการทางการแพทย์เป็นเฉกเช่นเดียวกับการให้บริการอย่างอื่นๆ เช่น การ ขนส่ง การไปรษณีย์ การประปา ฯลฯ นั้น อาจถือได้ว่าไม่ถูกต้องนัก เพราะการแพทย์นั้นเป็น " วิชาชีพ" โดยเฉพาะมิใช่ "อาชีพ" และที่ลึกซึ้งไปกว่านั้นก็คือ วิชาชีพทางการแพทย์หรือวิชาชีพทางด้านสาธารณสุขนั้น ต้องมีการกระทำต่อเนื้อตัวร่างกายของบุคคลซึ่งย่อมจะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายที่แตกต่างกัน. อีกทั้งในเรื่องทางการแพทย์ยังมีข้อจำกัดอีกหลายหลากประการ การที่จะมอง "การดำเนินการทางการแพทย์ให้เป็นการบริการ" จึงไม่เป็นการถูกต้อง. อย่างไรก็ตาม ในขณะนี้กฎหมายหลายฉบับก็เข้ามาเกี่ยวข้องระหว่างแพทย์และผู้ป่วยแล้ว ไม่ทางตรงก็ทางอ้อม เช่น พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 25221, พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525,  คำประกาศสิทธิผู้ป่วยที่ได้มีการประกาศเมื่อวันที่ 16 เมษายน 25412 ทั้งนี้ยังไม่รวมถึงกฎหมายต่างที่มีอยู่ที่เป็นกรอบให้ความคุ้มครองทั่วไปในลักษณะพื้นฐาน เช่น กฎหมายแพ่งและพาณิชย์ กฎหมายอาญา เป็นต้น. 

เมื่อพิจารณาแล้วอาจเห็นได้ว่าในส่วนของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมคือ แพทย์เองก็น่าจะมีการประกาศในลักษณะที่ให้ความคุ้มครองในระดับหนึ่งด้วยเช่นกัน ในลักษณะคล้ายกับ " สิทธิของแพทย์ " แม้ว่าในความเป็นจริงแล้วไม่อาจจะมีได้ เพราะอาจดูเหมือนว่าเป็นการช่วยเหลือคน ในวิชาชีพซึ่งกันและกันนั่นเอง. แต่อย่างไรก็ตาม ยังได้มีความพยายามที่จะร่างกฎเกณฑ์ที่เกี่ยวกับหน้าที่ของผู้ป่วยขึ้นมาบ้าง ซึ่งจะก่อให้เกิดประโยชน์กับทั้งด้านผู้ป่วยและด้านแพทย์ไปด้วย แม้ว่าจะไม่มีผลบังคับเช่นคำประกาศสิทธิผู้ป่วย² ก็ตาม. ตัวอย่างข้อปฏิบัติที่ร่างขึ้น เช่น โดยองค์กรแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้มีแนวคิดและได้จัดทำข้อปฏิบัติคล้ายทำในลักษณะกึ่งสิทธิของแพทย์(หรือหน้าที่ของผู้ป่วย) ขึ้นเพื่อให้เป็นประโยชน์ต่อทั้งแพทย์และผู้ป่วยในการดำเนินการทางการแพทย์ได้อย่างดีที่สุด โดยได้ร่างเป็นหลักเกณฑ์ดังนี้

ข้อปฏิบัติของผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยในโรงพยาบาลศิริราช
เพื่อให้ผู้ป่วยทุกท่านได้รับการดูแลรักษาอย่างดีที่สุด โรงพยาบาลศิริราชขอความร่วมมือผู้ป่วยและญาติให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้ 
1. ให้ข้อมูลที่เป็นจริงเกี่ยวกับ 
 - ชื่อ นามสกุล วันเดือนปีเกิด ที่อยู่ อาชีพ. 
 - สิทธิในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล. 
 - ประวัติการเจ็บป่วย และประวัติอื่นๆที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยรวมทั้งประวัติการรักษา การใช้ยา หรือสารออกฤทธิ์ต่างๆและการแพ้ยา. 

2. ศึกษาและซักถามข้อมูลจากทีมผู้รักษา เมื่อมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวการตรวจวินิจฉัยและแนวทางการรักษา. 
3. ปฏิบัติตามคำแนะนำของทีมผู้รักษา ตระหนักถึงและรับผิดชอบต่อผลเสียที่อาจเกิด ขึ้นในกรณีที่ปฏิเสธการรักษาหรือไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ. 

4. ดูแลรักษาทรัพย์สินของตนเองและของ โรงพยาบาลขณะอยู่ในโรงพยาบาล ตลอดจนไม่กระทำการใดที่อาจเป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่น. 

5. เคารพสิทธิของผู้ป่วยและญาติรายอื่นและให้เกียรติแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล. 

6. มาพบแพทย์ตรงตามนัดหรือแจ้งล่วงหน้าให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบหากไม่สามารถมาตามนัดได้. 

7. ปฏิบัติตามกฎระเบียบของโรงพยาบาลที่ได้ประกาศไว้เพื่อประโยชน์ของตัวท่านเอง. 

จะเห็นได้ชัดว่า " ข้อปฏิบัติ"  ที่กำหนดและประกาศให้ผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วยได้ทราบนี้เป็นสิ่งดีทั้งต่อด้านผู้ป่วยและต่อด้านแพทย์ด้วยโดยเฉพาะในด้านประวัติการเจ็บป่วย การให้เกียรติระหว่างทั้ง 2 ฝ่ายและในด้านค่ารักษาพยาบาลแต่เมื่อพิจารณาให้ดีแล้วจะเห็นได้ว่ามิได้ก่อให้เกิดประโยชน์อย่างเป็นรูปธรรมต่อวัตถุประสงค์ที่ต้องการให้เกิดขึ้นแต่อย่างใด. การที่จะมีหรือไม่มีในข้อปฏิบัติดังกล่าวย่อมไม่เกิดความแตกต่างกันในการปฏิบัติของผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วย ทั้งนี้เพราะเมื่อไม่ปฏิบัติตามก็ไม่เกิดผลแต่อย่างใดทั้งสิ้น กล่าวคือ

1. ไม่สามารถบังคับหรือเป็นข้อปฏิบัติ (ข้อกำหนด) ให้ต้องปฏิบัติตามอย่างแท้จริง. 

2. การไม่ปฏิบัติตามไม่มีโทษใดๆ ซึ่งต่างจากกรณีของ " คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย " ที่มีองค์กรวิชาชีพทางด้านสาธารณสุขต่างๆ ดูแลให้เป็นไปตามคำประกาศดังกล่าว และมีกรอบอันเป็นโทษแก่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอย่างชัดเจน เช่น พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 25253 สำหรับแพทย์, พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 และ พ.ศ. 25404,5 สำหรับพยาบาล เป็นต้น. 

สิ่งที่คาดหวังในการออกข้อกำหนดหรือข้อปฏิบัติจึงอยู่ที่ " ต้องมีผลต่อผู้รับทราบ " ไม่มาก ก็น้อยหรือไม่ก็มีผลในทางใดทางหนึ่ง ซึ่งอาจเกิดผลกระทบกับผู้ที่รับทราบหรืออย่างน้อยที่สุดจะต้องสามารถนำมากล่าวอ้างในทางใดทางหนึ่งอย่าง มีผลได้ เช่น การที่อยู่คู่ขนานกับ " สิทธิผู้ป่วย" เป็นต้น. จากแนวคิดนี้จึงเห็นว่าน่าจะต้องกระทำให้อยู่ในรูปของ "ข้อเท็จจริงทางการแพทย์" ซึ่งประกาศโดยองค์กรวิชาชีพเสมือนกับคำประกาศสิทธิผู้ป่วยนั่นเอง.

แนวคิดเกี่ยวกับ " ข้อเท็จจริงทางการแพทย์"
เมื่อสังคมเกิดความสับสนและอาจมีความไม่เข้าใจเกี่ยวกับการแพทย์และ "การดำเนินการทางการแพทย์" โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องการรักษาพยาบาล โดยมีความคาดหวังไว้อย่างสูงว่าเมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลแล้ว "จะต้องหายป่วยจากโรค" หรือ" เมื่อมารับการดำเนินการทางการแพทย์แล้ว จะต้องไม่ตาย" หรือ "จะต้องไม่เกิดสภาวะแทรกซ้อนอื่นใดอันไม่พึงประสงค์" อย่าง เด็ดขาด. ทั้งนี้ผู้เข้ารับการดำเนินการทางการแพทย์หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง เช่น ญาติของผู้ป่วย มิได้คำนึงถึงข้อเท็จจริงในทางวิทยาศาสตร์หรือทางการแพทย์เลยว่าในปัจจุบันนี้สิ่งดังกล่าวที่  คิดไว้นั้น "มิได้เป็นเช่นที่คิดไว้" เพราะในทางการแพทย์เองมิใช่ว่าจะสามารถดำเนินการให้ประสบความสำเร็จได้ตามที่ต้องการเสมอไป เนื่อง   จากการแพทย์เป็น "วิทยาศาสตร์สาขาหนึ่ง"  จึง ย่อมเกิด " สิ่งที่ไม่พึงประสงค์"  "Error" "โรคแทรกซ้อน, Complication " หรือสิ่งอื่นอันไม่คาดคิดขึ้นมากได้อย่างแน่แท้ เช่น การที่ผู้ป่วยมารับ การรักษาโรคหนึ่งแล้วเกิดภาวะการติดเชื้อในขณะ อยู่ในสถานพยาบาล (nosocomial infection).  การเกิดแพ้ยา (allergic reaction to drug or medicine) ไปจนถึงการเกิดแพ้ยาอย่างรุนแรง (Stevens Johnson' s syndrome) หรือการเกิดสสารแขวนลอยเป็นสภาวะแทรกซ้อน (embolism) เป็นต้น. 
 

นอกจากนี้ในขณะนี้ปรากฏข่าวเกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพของบุคลากรทางด้านสาธารณสุขในทางลบจำนวนมาก ^6,7 ขึ้นตามลำดับ และมี  จำนวนไม่น้อยที่ข่าวดังกล่าวเกิดขึ้นจากความไม่เข้าใจถึงแก่นแท้ในกระบวนการหรือขั้นตอนในการดำเนินการทางการแพทย์ (รวมถึงกรณี "ดอกรัก") การไม่หวังดีต่อวงการแพทย์หรือสาธารณสุขของประเทศไทย ไปตลอดจนถือโอกาสเป็นการแสวงหาประโยชน์จากผู้ประกอบวิชาชีพทางด้านสาธารณสุขโดยอาศัยช่องว่างหรือจุดอ่อน ทางด้านการแพทย์และสาธารณสุข จนถึง"การ ใช้ความรู้ในวิชาชีพอื่นๆ" ที่มีผลต่อความเสียหายที่เกิดขึ้นต่อวงการสาธารณสุขและผู้ประกอบวิชาชีพทางด้านสาธารณสุข. เพราะเมื่อเป็นข่าวหรือเผยแพร่ออกไปทางสื่อต่างๆหรือถูกดำเนินการทางอื่นๆ เช่นการฟ้องร้องแล้ว ย่อมทำให้ผู้ประกอบวิชาชีพทางด้านสาธารณสุขเกิดความเสียหายไม่มากก็น้อย อันกระทบถึงสภาพทางจิตใจ และกำลังใจในการปฏิบัติงานด้านสาธารณสุข.อีกทั้งยังอาจมีผลกระทบต่อทั้งสถาบันทางด้านการแพทย์และสถาบันครอบครัวของผู้ที่เกี่ยวข้องด้วยดังตัวอย่าง

ตัวอย่าง
นายแพทย์ ก. ตรวจผู้ป่วยรายหนึ่งที่มาด้วยสภาวะเจ็บคอมีตาแดงเล็กน้อยให้การวินิจฉัยว่า URI with conjunctivitis ได้ให้ยา penicillin V, paracetamolและ cholorphenilamine maleate กับผู้ป่วย. วันรุ่งขึ้นผู้ป่วยมาด้วยเจ็บคอมากขึ้น จากการตรวจพบว่ามีคราบเหลืองที่ต่อมทอนซิล   เล็กน้อยจึงได้เปลี่ยนจาก penicillin V เป็น amoxycillin แทน อีก 2 วันต่อมาผู้ป่วยมาด้วยเรื่อง ผื่นขึ้นทั่วตัวลักษณะการแพ้ยา และสภาพเป็น Stevens-Johnson' s syndrome ตามมาด้วยการกล่าวหาว่าแพทย์ให้การรักษาที่ไม่ถูกต้องเกิดการแพ้ยา และในที่สุดแจ้งความต่อพนักงานสอบสวนให้ดำเนินคดีกับแพทย์ท่านนั้น อีกทั้ง ให้สำนักงานทนายความยื่น notice เรียกร้องเงินค่าเสียหาย.

ดังนั้นเพื่อให้เกิดความเข้าใจอันดีกับทุกฝ่ายที่อาจเกี่ยวข้องกับการดำเนินการทางการแพทย์ การประกาศให้ทราบถึงให้ข้อเท็จจริงทางการแพทย์ โดยองค์กรวิชาชีพจึงน่าจะมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องอย่างแน่นอน. เนื้อหาที่มีอยู่ในลำดับต่อแต่นี้ไปเป็นแนวคิดในเรื่อง " ข้อเท็จจริงทางการแพทย์" ที่ผู้เขียนได้เสนอไว้ในการประประชุมแพทยสภานับตั้งแต่เดือนมิถุนายน พ.ศ.2546 ซึ่งต่อมาแพทยสภาได้มีการตั้งคณะกรรมการเพื่อพิจารณาในเรื่องดังกล่าว และมีการปรับปรุงในเนื้อหาต่างๆ ที่ได้เสนอไว้ในแต่เริ่มต้นซึ่งคาดว่าจะนำประกาศใช้ในอีกไม่กี่เดือนข้างหน้านี้ก็ตาม แต่เนื้อหาในฉบับร่างก็จะมีความสำคัญและทำให้ผู้อ่านได้เข้าใจแนวคิดในเรื่องข้อเท็จจริงทางการแพทย์ได้เป็นอย่างดี

.
สิ่งที่สมควรมีอยู่ในคำประกาศโดยองค์กรวิชาชีพ
คำประกาศ "ข้อเท็จจริงทางการแพทย์" 
 เพื่อให้เกิดความเข้าใจอันดีระหว่างผู้ให้และผู้รับการดำเนินการทางการแพทย์ อันจะเป็นผลให้ลดความไม่เข้าใจซึ่งกันและกัน ซึ่งอาจตามมาด้วยกรณีพิพาทระหว่างกัน องค์กรวิชาชีพฯ จึงเห็นสมควรออก คำประกาศ " ข้อเท็จจริงทางการแพทย์" เพื่อให้เป็นที่เข้าใจกันโดยทั่วไป ดังนี้ 

ข้อ 1. การแพทย์แผนปัจจุบันเป็นการแพทย์ ที่ดีที่สุดในทางวิทยาศาสตร์และอาศัยหลักทางวิทยาศาสตร์ดำเนินการ. 

ข้อ 2. การแพทย์แผนปัจจุบันยังไม่สามารถรักษาโรคได้ทุกโรคหรือทุกสภาวะ การป่วยเจ็บในบางโรคหรือบางสภาวะจึงรักษาได้เพียงการบรรเทาตามอาการหรือประคับประคองเท่านั้น. 

ข้อ 3. ในกระบวนการดำเนินการทางการแพทย์อาจเกิดสภาวะอันไม่พึงประสงค์ได้เสมอแม้ผู้ดำเนินการทางการแพทย์จะใช้ความระมัดระวังอย่างเต็มที่แล้วก็ตาม. 

ข้อ 4. สภาวะอันไม่พึงประสงค์ในทางการแพทย์มีมากมายหลายประการที่สำคัญ เช่น 
 ก. การติดเชื้อ 
 ข. การแพ้ยา สารเคมีหรือวัสดุทางการแพทย์ 
 ค. การหลุดลอยของเนื้อเยื่อ กลุ่มเซลล์ สสาร หรือวัตถุบางสิ่งในทางการแพทย์ไปตามกระแสเลือด
 ง. สภาวะหมดสติ (ช็อก) 
 จ. เลือดออกเนื่องจากสภาวะโรคที่มี อยู่แล้ว 
 ฉ. ความผิดปกติทางจิตอันเนื่องจากการรักษา 
 ช. สภาวะอื่นๆ ในทางการแพทย์ 

ข้อ 5. สภาวะอันไม่พึงประสงค์อาจนำมาซึ่งความเจ็บปวด ทุกข์ทรมาน การสูญเสียสมรรถภาพของร่างกาย และ/หรือจิตใจบางส่วนหรือทั้งหมด และอาจเกิดความพิการจนถึงอาจเสียชีวิตได้. 

ข้อ 6. การดำเนินการทางการแพทย์แผนปัจจุบันอย่างมีมาตรฐานในด้านต่างๆ เช่น การตรวจวินิจฉัย การรักษา บำบัด การส่งตรวจ หัตถการ การจ่ายยาฯลฯ ถือเป็นดุลพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม โดยคำนึงถึง" คำประกาศสิทธิผู้ป่วย" ด้วย.

ข้อ 7. บางสภาวะหรือบางโรคอาจดำเนินการโดยมาตรฐานทางการแพทย์ได้หลายแนวทาง. 

ข้อ 8. การดำเนินการทางการแพทย์บางประการนั้นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเพียงคนเดียวอาจไม่สามารถดำเนินการให้ลุล่วงไปได้ จึงจำเป็นต้องปรึกษาผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมอื่นทั้งนี้เพื่อประโยชน์ต่อผู้ป่วย.

ข้อ 9. ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมอาจปฏิเสธการรักษาหรือดำเนินการทางการแพทย์ให้กับผู้ป่วย ซึ่งมิใช่อยู่ในสภาวะฉุกเฉินอันจำเป็นเร่งด่วนและเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ต่อตัวผู้ป่วยเอง. 

ข้อ 10. ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมย่อมได้รับการคุ้มครองจากการกระทำใดๆ อันเป็นความผิดกฎหมายบ้านเมืองเช่นเดียวกับปัจเจกชนทั่วไปตามรัฐธรรมนูญและกฎหมายอื่นๆ.

(ตอนที่ 2 อ่านต่อฉบับหน้า)

เอกสารอ้างอิง
 1. พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522. กรุงเทพมหานคร : สำนักพิมพ์สูตรไพศาล, 2537. 

 2. พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 และคำประกาศสิทธิผู้ป่วย. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพมหานคร :โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์, 2542. 

 3. พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525. แพทยสภาสาร 2526;12:1-24. 

 4. พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528. ราชกิจจานุเบกษา (ฉบับพิเศษ) 2528;102: 1-26. 

 5. พระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2540. ราชกิจจานุเบกษา (ฉบับกฤษฎีกา) เล่ม 114;75(ก) วันที่ 23 ธันวาคม 2540.

 6. " เครือข่ายผู้ป่วยโวยแพทยสภาปกป้องหมอ" หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ. วันที่ 29 ตุลาคม 2545:9. 

 7. จี้จรรยา "แพทยสภา" คนนอกขอสอบหมอ. หนังสือพิมพ์ไทยโพสต์ วันเสาร์ที่ 14 ธันวาคม 2545:2.

ผู้นิพนธ์
วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์ พ.บ., วท.ม., ว.ว. (นิติเวชศาสตร์) รองศาสตราจารย์, ภาควิชานิติเวชศาสตร์  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล และกรรมการแพทยสภา
สมบูรณ์ ธรรมเถกิงกิจ พ.บ., น.บ., อ.ว. (นิติเวชศาสตร์) รองศาสตราจารย์, ภาควิชานิติเวชศาสตร์  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล