การรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ปรากฏอาการ (Symptomatic Tachycardia Treatment)

ภาวะหัวใจเต้นเร็วคือ ภาวะที่มีอัตราการเต้นของหัวใจ >100 ครั้ง/นาที ถ้าเกิดร่วมกับสัญญาณชีพไม่คงที่แล้วก็ควรให้การรักษาด้วย cardioversion (การช็อกหัวใจแบบเจาะจง) ส่วนภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีสัญญาณชีพคงที่ ควรแยกว่าเป็น QRS ขนาดแคบหรือกว้างแล้วพิจารณาให้การรักษาตามนั้น
 I. สัญญาณชีพไม่คงที่
 II. สัญญาณชีพคงที่
 a. QRSขนาดแคบ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.12 sec)
 b. QRSขนาดกว้าง (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.12 sec)

I. สัญญาณชีพไม่คงที่
ถ้าผู้ป่วยมีภาวะหัวใจเต้นเร็วชนิด Ventricular tachycardia (VT), Supraventricular tachycardia (SVT), atrial flutter หรือ atrial fibrillationที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ บุคลากรควรเลือกให้การรักษาด้วยการช็อกหัวใจแบบเจาะจง (synchronized cardioversion) โดยใช้ขนาดไฟฟ้าของเครื่องช็อกหัวใจแบบ monophasic (ยังไม่มีรายงานขนาดไฟฟ้าที่ใช้ด้วยเครื่องช็อกหัวใจแบบ biphasic) ดังนี้

Atrial fibrillation ควรใช้ cardioversionขนาด 100-200 จูลส์.

SVT, atrial flutter ควรใช้ cardioversion  ขนาด 50-100 จูลส์แล้วค่อยเพิ่มขนาดไปในครั้งต่อไป.

VT ที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ก็ใช้ cardioversion ขนาด 100 จูลส์ แล้วค่อยๆ เพิ่มเป็น 200, 300, 360 จูลส์จนกว่าจะคุมอาการได้.

ส่วน polymorphic VT ซึ่งมีสัญญาณชีพไม่คงที่ก็ควรช็อกหัวใจแบบไม่เจาะจง (defibrillator).

ถ้าไม่แน่ใจว่าเป็น polymorphic VT หรือ monomorphic VT ร่วมกับผู้ป่วยมีสัญญาณชีพไม่คงที่ก็ควรเลือกช็อกหัวใจแบบไม่เจาะจง (defibril-lation) ไปก่อนในขนาด 200 จูลส์ แต่ถ้าเป็นภาวะ polymorphic VT ร่วมกับ prolong QT interval (ที่เรียกกันว่า Torsades de pointes) ก็ควรรักษาด้วยการฉีดแมกนีเซียมซัลเฟตเข้าหลอดเลือด.

II. สัญญาณชีพคงที่
a. QRS ขนาดแคบ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.12 sec)
ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีจังหวะสม่ำเสมอ ได้แก่ sinus tachycardia, narrow complex SVT เป็นต้น โดยปกติมักให้การรักษาในกรณีอัตราหัวใจเต้นเร็ว >150 ครั้ง/นาที และมักมีอาการแสดงร่วมด้วย ได้แก่ สับสน เจ็บหน้าอก หรือความดันเลือดตก เป็นต้น. 

1. Sinus tachycardia เป็นภาวะที่พบบ่อยและมักมีสาเหตุจากความผิดปกติบางอย่างในร่างกาย เช่น ไข้ ซีด หรือความดันเลือดตก โดยมักมีอัตราการเต้นของหัวใจ >100 ครั้ง/นาที แพทย์ควรให้การรักษาตามสาเหตุ.

2. SVT มักพบอัตราการเต้นของหัวใจ >120 ครั้ง/นาที พบเป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีจังหวะสม่ำเสมอและ QRS ขนาดแคบ ดังภาพที่ 1 แสดง คลื่นไฟฟ้าหัวใจของ SVT แต่บางครั้งอาจเป็นQRS ขนาดกว้างได้ก็เรียกว่า SVT with aberrancy. 

 
การรักษา SVT ทำได้โดย 

a. Vagal Maneuver (Valsalava Maneuver, carotid sinus massage) ซึ่งได้ผลประมาณร้อยละ 20-25.

b. Adenosine 
ขนาดยา 6 มก.บริหารเข้าหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว (โดยการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำใหญ่ เช่น หลอดเลือดดำบริเวณหน้าศอก อย่างเร็ว1-3 วินาทีพร้อมกับฉีดน้ำเกลือตามอีก 20 มล.แล้วยกแขนข้างนั้นสูง) ถ้ารอ 1-2 นาทีแล้วไม่ได้ผลก็สามารถให้ครั้งที่ 2 และ 3 ในปริมาณ 12 มก.ได้ ยานี้มีความปลอดภัยและสามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ ควรเพิ่มขนาดยาเมื่อใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยกำลังได้รับยา theophylline อยู่ แต่ถ้าผู้ป่วยกำลังใช้ยา carbama-zepine หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจอยู่ก็ควรลดขนาดยาลงเหลือ 3 มก. ผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง ได้แก่ หน้าและลำตัวมีสีแดงอันเกิดจากเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น มีอาการหายใจอึดอัดและเจ็บหน้าอกได้ เป็นต้น.

c. Calcium channel blocker (verapamil, diltiazem)
ยานี้สามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจได้ แต่ข้อเสียคือ ยาจะลดการบีบตัวของหัวใจด้วย จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจไม่ดีอยู่ก่อน ขนาดยา verapamil ที่ใช้คือ 2.5-5 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดนาน 2-3 นาที ถ้ายังไม่หายก็สามารถให้ซ้ำได้ทุก 15-30 นาทีจนได้ขนาดยารวม 20 มก. หรืออาจเลือกใช้ diltiazem แทนก็ได้ โดยให้ขนาดยา 15-20 มก. (0.25 มก./กก.) ฉีดเข้าหลอดเลือดนาน 2 นาที ถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 15 นาทีก็ให้ยาซ้ำได้อีก 20-25 มก. (0.35 มก./กก.).

d. b- blocker
ยากลุ่มนี้ที่ควรนำมาใช้ ได้แก่propanolol ควรระมัดระวังที่จะใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีโรคปอดหรือภาวะหัวใจวายอยู่แล้ว ผลเสียของยานี้อาจทำให้หัวใจเต้นช้ามากหรือความดันเลือดตกก็ได้.

e. Amiodarone 
เป็นยาที่มีผลกระทบทั้งต่อการ  แลกเปลี่ยนโซเดียม โพแทสเซียมและแคลเซียมเข้าสู่เซลล์ทำให้กดการทำงานของทั้ง b และ a adrenergic receptor ใช้ยานี้รักษาผู้ป่วยที่มี SVT ได้ โดยให้ขนาดยา 150 มก. เข้าทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วใน 10 นาที ถ้าไม่ได้ผลภายใน 10 นาทีก็อาจให้ซ้ำได้อีก 150 มก.

3. Atrial fibrillation และ atrial flutter ดังภาพที่ 2 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ atrial fibrillation และภาพที่ 3 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจatrial flutter.

สำหรับกรณี atrial fibrillation และ flutter พบว่าในผู้ป่วยที่มี AF นาน >48 ชั่วโมง ควรให้การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนทำการปรับสู่จังหวะหัวใจเต้นปกติ (rhythm control) เพื่อป้องกันลิ่มเลือดที่มีอยู่เดิมในหัวใจไหลไปอุดตันที่หลอดเลือดในสมอง ซึ่งจะทำให้เกิดอัมพาตครึ่งซีกหรือความผิดปกติอื่นๆ ของระบบประสาทตามมาได้ ดังนั้นแพทย์จึงควรสอดเครื่อง echocardiogram เข้าทางหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography) เพื่อไปตรวจดูลิ่มเลือดในหัวใจว่าไม่พบก้อนเลือดในหัวใจห้องซ้ายบน (left atrium) ก่อนที่จะพิจารณาปรับสู่จังหวะหัวใจเต้นปกติ ด้วยการช็อกไฟฟ้า ที่หัวใจ หรือใช้ยาฉีด (electrical หรือ pharmacy cardioversion) ต่อไป ส่วนชะลออัตราการเต้นของ หัวใจ (rate control) ก็อาจใช้ diltiazem, b-blocker หรือ amiodarone บริหารเข้าทางหลอดเลือดดำ เป็นต้น.

b. QRS ขนาดกว้าง (มากกว่าหรือเท่ากับ 0.12 sec)
ได้แก่ -Ventricular tachycardia (VT)  ดังภาพที่ 4.

- SVT with aberrancy.
- Pre-excited tachycardia (Wolff Parkinson White syndrome, WPW) ดังภาพที่ 5 ซึ่งแสดงลักษณะ short PR interval และ delta wave ในคลื่นหัวใจ.

- Atrial fibrillation with aberrancy.

- Atrial fibrillation with WPW syndrome.

- Torsades de pointes ดังภาพที่ 6.

ถ้าอัตราหัวใจเต้นเร็วที่มีจังหวะสม่ำเสมอและ QRS กว้างก็อาจเป็น VT หรือ SVT with aberrancy ถ้าจังหวะไม่สม่ำเสมอก็น่าจะเป็น atrial fibrillation with aberrancy หรือ atrial fibrilla-tion with WPW syndrome หรือ Torsades de pointes.

ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีจังหวะสม่ำเสมอและ QRS ขนาดกว้าง ซึ่งเข้าได้กับ SVT with aberrancy ก็ควรพิจารณาให้ adenosine แต่ถ้าเข้าได้กับ VTที่มีสัญญาณชีพคงที่ก็ควรเลือกให้ยา amiodarone ขนาด 150 มก. เข้าหลอดเลือดนาน 10 นาที สามารถ ให้ซ้ำจนถึง 2.2 กรัมใน 24 ชั่วโมงซึ่งได้ผลดีกว่าการใช้ lidocaine รักษา เพราะมีรายงานว่า amiodarone ใช้ได้ดีโดยเฉพาะในกรณี VT ที่ดื้อต่อการช็อกหัวใจ (shock resistant VT) และช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยจนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ (แต่ไม่พบว่าเพิ่มอัตราการรอดชีวิตจนผู้ป่วยกลับบ้านได้แต่อย่างใด).

ส่วนภาวะ polymorphic VT ถ้าไม่ได้รับการรักษาก็อาจทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ ถ้าเป็น polymorphic VT ร่วมกับ long QT interval (Torsades de pointes) ก็พิจารณาให้แมกนีเซียม 1-2 กรัมบริหารเข้าทางหลอดเลือดดำพร้อมกับแก้ไขสาเหตุเช่น แก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติในร่างกาย หรือหยุดยาบางอย่างที่อาจก่อให้เกิด long QT interval แต่ถ้า ผู้ป่วยเป็น polymorphic VT ร่วมกับ normal QT  interval ก็ควรใช้ amiodarone เข้าหลอดเลือดดำ แต่ถ้าผู้ป่วยเป็น polymorphic VT ที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ (สับสน, ความดันเลือดตก, ภาวะหัวใจวาย) ก็ควรทำการช็อกหัวใจแบบไม่เจาะจง (defibrillation).

 

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็ว
1. Adenosine
 เป็นสาร purine nucleoside ที่กดการทำงานของ AV node และ SA node ควรใช้ในกรณีดังนี้
 a. SVT ที่มีสัญญาณชีพคงที่.
 b. SVT ที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ โดยอาจให้ระหว่างเตรียมเครื่องมือเพื่อทำการช็อกหัวใจแบบเจาะจง (cardioversion) อยู่.

2. Amiodarone 
ยานี้มีผลกดการทำงานของหัวใจทั้ง a และ b- adrenergic receptor ควรใช้ในกรณี

a. SVT ที่ไม่เปลี่ยนแปลงหลังให้การรักษาด้วย valsalva maneuver หรือ adenosine แล้ว.

b. wide QRS complex Tachycardia.

c. polymorphic VT with normal QT. 

d. VT ที่มีสัญญาณชีพคงที่.

e. WPW ที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว.
ขนาดยาที่ใช้คือ 150 มก. เข้ากระแสเลือด โดยฉีดยาใช้เวลานาน 10 นาที (ถ้าไม่ได้ผลภายใน 10 นาทีก็อาจให้ซ้ำได้อีก 150 มก.) แล้วตามด้วย 1 มก./นาทีหยดเข้าหลอดเลือดดำภายใน 6 ชั่วโมงแล้วตามด้วย 0.5 มก./นาทีหยดภายใน 18 ชั่วโมงต่อมา (รวมไม่เกิน 2.2 กรัม) ผลข้างเคียงของยาคืออาจทำให้ความดันเลือดตกหรือหัวใจเต้นช้ามากได้.

3. Calcium channel blockers ได้แก่ verapamil, diltiazem
 Verapamil และ diltiazem เป็น nondihydropyridine calcium channel blockers ควรใช้ในกรณีผู้ป่วยมี SVT ร่วมกับสัญญาณชีพคงที่หรือ atrial fibrillation ที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วมาก.
 ขนาดของยา verapamil ที่ใช้ คือ 2.5-5 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดนาน 2 นาทีสามารถให้ขนาดยา5-10 มก. ซ้ำได้ทุก 15-30 นาที (รวมขนาดยาไม่เกิน 20 มก.) ยานี้ไม่ควรใช้ในขณะที่ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจวายอยู่.

Diltiazem ใช้ในขนาด 0.25 มก./กก. ถ้าไม่ได้ผลก็อาจให้ซ้ำได้ในขนาด 0.35 มก./กก.

4. b- Adrenergic blocker
ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ atenolol, metoprolol, propanolol มีผลช่วยลดอัตราการเต้นของหัวใจสามารถใช้ได้ใน SVT หรือ atrial fibrillation ที่มีอัตราหัวใจเต้นเร็ว. ยาที่มีใช้ในประเทศไทยคือ propanolol ซึ่งอาจให้ในขนาด 0.1 มก./กก.โดยแบ่งฉีดเป็น 3 ครั้งทุก 2-3 นาที ข้อเสียของยานี้คือทำให้หัวใจเต้นช้ามากและความดันเลือดตกได้.

5. Lidocaine
ยานี้สามารถใช้ใน VT ที่มีสัญญาณชีพคงที่, polymorphic VT ที่มี normal QT interval หรือ prolong QT interval (Torsades de pointes) ได้.
 ขนาดยาที่เหมาะสมคือ 0.5-0.75 มก./กก. (หรือ 1-1.5 มก./กก.) โดยให้ซ้ำในขนาด 0.5-0.75 มก./กก. ได้ทุก 5-10 นาที โดยขนาดยารวมกันไม่เกิน 3 มก./กก. จากนั้นจึงหยดเข้ากระแสเลือดในอัตรา1-4 มก./นาที (30-50 มคก./กก./นาที) ผลข้างเคียง ของยาอาจทำให้ผู้ป่วยสับสน ลิ้นแข็งพูดไม่ชัด ชักและหัวใจเต้นช้ามากได้.

6. แมกนีเซียม
ยานี้ใช้รักษาภาวะ polymorphic VT ที่มี prolong QT interval (Torsades de pointes) ได้ขนาดยาที่ใช้คือ 1-2 กรัมผสมใน D5W แล้วหยดเข้ากระแสเลือดนาน 5-60 นาที.

สรุป
ภาวะหัวใจเต้นเร็วควรถูกแยกประเภทว่ามีสัญญาณชีพคงที่หรือไม่ ถ้ามีสัญญาณชีพไม่คงที่ก็ควรรักษาด้วยการช็อกหัวใจแบบเจาะจง (cardioversion) ส่วนประเภทที่มีสัญญาณชีพคงที่ ควรแยกว่าเป็น QRS ขนาดแคบหรือกว้างแล้วพิจารณารักษาตามชนิดของหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเลือกใช้ยารักษาที่เฉพาะกับความผิดปกตินั้นๆ.

เอกสารอ้างอิง
 1. American Heart Association. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation 2005; 112[suppl I]:IV -67-IV-77.

 2. American Heart Association. Monitoring and Medications. Circulation 2005; 112(suppl I) :  IV -78-IV-83.

 3. สันต์ หัตถีรัตน์. การกู้ชีพขั้นสูงสำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดปกติที่มีอาการ.ใน :ปรีชา ศิริทองถาวร, รพีพร โรจน์แสงเรือง และยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา. การกู้ชีพขั้นสูงของไทย (Thai Advanced Life Support). สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร : กรุงเทพมหานคร; 2551. p. 30-4.

รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล