Update management in childhood diabetes : intensified insulin therapy

โรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น หมายถึง เบาหวานที่เกิดขึ้นหรือให้การวินิจฉัยโรคในคนที่มีอายุน้อยกว่า หรือ เท่ากับ 18 ปี ในประเทศไทยพบไม่บ่อย (ร้อยละ 2.66 ของ เบาหวานทั้งหมด) เมื่อเทียบกับเบาหวานที่พบในผู้ใหญ่. โรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นร้อยละ 78 เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และร้อยละ 18.4 เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เหลืออีกร้อยละ 3.6 เป็นเบาหวานชนิดอื่นๆ. ในประเทศไทยเมื่อกล่าวถึงเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น จึงมักหมายถึง เบาหวานชนิดที่ 1 เป็นส่วนใหญ่ ดังนั้น ในบทความต่อไปนี้จึงเป็นบทความ เกี่ยวกับการรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ทั้งหมด ไม่ได้กล่าวถึงเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่น.


เป้าหมายการรักษาเบาหวานในปัจจุบัน
การทำให้ระดับ HbA1C น้อยกว่า 7 %¹ ระดับน้ำตาลและไขมันเป็นปกติ ดังแสดงในตารางที่ 1 คือ เป้าหมายการรักษา.

อย่างไรก็ตาม ในด้านปฏิบัติ แพทย์และผู้ป่วยจะต้องพยายามสร้างความสมดุลให้ HbA1C มีค่าต่ำโดยที่มีจำนวนครั้งของภาวะน้ำตาลต่ำน้อยที่สุด ดังนั้น ระดับน้ำตาลก่อนอาหาร (FPG) และระดับน้ำตาลหลังอาหาร (PPG) จึงเป็นระดับน้ำตาลในแต่ละวันที่แพทย์และผู้ป่วยจำเป็นต้องควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดไว้ (แสดงในตารางที่ 1) เพื่อให้เป้าหมายระยะยาวคือ ค่า HbA1C ดี. ค่า FPG ที่สูงมีผลต่อค่า HbA1C ที่สูงขึ้นและนำไปสู่การควบคุมไม่ดีเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ส่วนค่า PPG มีความสัมพันธ์แปรผันตรงกับ HbA1C^2,3 และยังพบว่า ค่า PPG ที่สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นค่าระดับน้ำตาล FPG และ PPG จึงเป็นตัวชี้วัดที่ควร ประเมินอย่างสม่ำเสมอควบคู่กับค่า HbA1C เพื่อเป้าหมายการป้องกันหรือลดภาวะแทรกซ้อนในอนาคต.⁴

ในบทนี้ จะกล่าวถึงความก้าวหน้าของการ รักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ที่พยายามควบคุมให้ระดับ FPG, PPG, HbA1C ได้ตามหลักการที่เรียกว่า intensified insulin therapy.


แนวคิดหรือหลักการของ intensified insulin therapy
แนวคิดในการรักษาระดับน้ำตาลของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ให้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด คือ "การทำให้ระดับ plasma insulin ในผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงตามสรีรวิทยาเหมือนคนปกติ" การใช้ยาฉีดอินซูลินเข้าใต้ผิวหนังเป็นครั้งๆ ไม่สามารถทำให้หลักการนี้เป็นจริงได้ จึงมีการพัฒนาการรักษาโดย
1) การใช้ multiple daily insulin injection (MDI).^1,6

2) การพัฒนายาฉีดอินซูลินให้สอดคล้องกับ การใช้มากขึ้น.

3) การปรับอินซูลิน ให้เป็นไปตามวิถีชีวิตผู้ป่วยที่มีความต้องการอาหารที่หลากหลาย และปริมาณอาหารที่เปลี่ยนแปลงได้ในแต่ละมื้อ⁵ ด้วยหลักการรักษาชนิด intensified insulin therapy การฉีดยาจำเป็นต้องมากกว่า 3 ครั้ง/วัน ควบคู่กับการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 3 ครั้ง/วัน.^1,6


การบริหารอินซูลินในเบาหวานชนิดที่ 1 โดย intensified insulin therapy มีได้ 2 วิธี คือ
1. Multiple daily insulin injection (MDI) ได้แก่ การฉีดยาอินซูลินในปริมาณที่ต่างกันในแต่ละมื้อตามระดับน้ำตาลที่วัดได้ และปริมาณอาหาร ที่ต้องการรับประทานในมื้อนั้นนำไปสู่ผลระดับน้ำตาล ใกล้เคียงปกติ ดังนั้นจำนวนครั้งของการฉีดยาจะขึ้นอยู่กับจำนวนมื้ออาหารที่รับประทาน และก่อนนอน โดยใช้ยา rapid or short acting insulin ก่อนมื้ออาหาร และมีการฉีดยา long acting non-peak insulin หรือ intermediate acting insulin ควบคู่กัน⁶ ดังแสดงในภาพที่ 1 (A, B). 
 

ชนิดยาฉีดอินซูลินที่ใช้ประกอบด้วย 
1. อินซูลินก่อนมื้ออาหาร โดยคำนวณตามระดับน้ำตาลที่วัดได้ก่อนอาหารมื้อนั้นๆ และปริมาณอาหารคาร์โบไฮเดรตที่ต้องการกินในมื้อนั้นๆ อินซูลิน ที่ใช้ ได้แก่ rapid acting insulin (Humalog, Novorapid) หรือ short acting insulin humulin R, Actrapid, Gensulin R).

2. อินซูลินพื้นฐาน (basal insulin) เป็นอินซูลินในภาวะที่ร่างกายต้องการตลอดเวลาไม่เกี่ยวข้องกับการรับประทานอาหารโดยเฉพาะเวลากลางคืน ฉีดวันละ 1-2 ครั้ง ขึ้นกับ duration ของยาที่ใช้ดังนี้ 

2.1 Glargine insulin (Lantus) เป็นยาชนิด long acting nonpeak insulin ออกฤทธิ์นาน 22-24 ชม. ใช้ฉีด 1 ครั้ง/วัน เช้า หรือก่อนนอน เวลาเดิมทุกวัน ไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร.

2.2 Insulin Detemir (Levemir) เป็นยาชนิด long acting insulin ออกฤทธิ์นาน 18-20 ชม. ใช้ฉีด 1-2 ครั้ง/วัน กรณีฉีด 1 ครั้ง ฉีดก่อนนอน เวลาเดิมทุกวัน ไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร.

2.3 NPH insulin (Humulin N, Insulatard, Gensulin R) เป็นยาชนิด intermediate acting insulin ออกฤทธิ์นาน 8-12 ชม. ใช้ฉีด 1-2 ครั้ง/วัน กรณีฉีด 1 ครั้ง ฉีดก่อนนอน. 

เพื่อบรรลุหลักการนี้ผู้ป่วยต้อง
1) ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง วันละ 4-8 ครั้ง ได้แก่ ตื่นนอนตอนเช้า ก่อนมื้ออาหารทุกมื้อ และเมื่อสงสัยมีอาการผิดปกติ. 
2) มีความรู้เรื่องการนับส่วนคาร์โบไฮเดรต (carbohydrate counting) สามารถคำนวณปริมาณยาอินซูลินต่ออาหารแต่ละมื้อ และในกรณีที่มุ่งแก้ไขระดับน้ำตาลที่สูงหรือต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด.

2. Continuous subcutaneous insulin infusion or insulin pump (CSII) เป็นการใช้ยาอินซูลินชนิด rapid acting insulin (Humalog, Novorapid) ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่องเพียงชนิดเดียวโดยการใช้อุปกรณ์ที่มีการควบคุมปริมาณยาอินซูลินในลักษณะที่เป็น basal และ bolus dose insulin ผู้ป่วยจะต้องปรับ bolus insulin ในแต่ละครั้งที่รับประทานอาหาร รวมทั้งปรับแก้เมื่อระดับน้ำตาลสูงกว่าเกณฑ์ที่กำหนด และมีการตั้งปริมาณ basal dose ที่ต่างกันตามวิถีชีวิต กิจกรรม อายุในแต่ละช่วงเวลาได้⁶ ดังแสดงในภาพที่ 1C.

  
ปัญหาอุปสรรค ความเสี่ยงและข้อจำกัดของการใช้ CSII เมื่อเทียบกับ MDI
1. ปัญหาอุปกรณ์ เช่น สายหลุด สายงอ เครื่องไม่เดินยา ทำให้ขาดยาอินซูลินกะทันหัน เกิด ketosis พบได้บ่อย ในผู้ป่วยที่ใช้ CSII.

2. มีการอักเสบตำแหน่งที่สอดใส่ท่อเดินยาใต้ผิวหนัง และ/หรือรอยแผลที่เกิดขึ้นมีการเจ็บนานกว่ารอยแผลฉีดยาทั่วไป.

3. ราคาเครื่อง และอุปกรณ์ ค่าใช้จ่ายต่อเดือนค่อนข้างสูง และไม่สามารถเบิกจ่ายได้.

4. การให้ความรู้ผู้ป่วยและระบบการติดต่อการให้ความช่วยเหลือฉุกเฉินกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหายังเป็นเรื่องท้าทาย.

5. ผู้ป่วยปรับยาเพิ่มขึ้นตามปริมาณอาหารโดยไม่คำนึงถึงปริมาณพลังงานที่ควรได้ในแต่ละวันบ่อยๆ ทำให้ผู้ป่วยอ้วนได้ง่าย.


การรักษาโดย intensified insulin therapy ทั้ง 2 วิธี ผู้ป่วยและครอบครัวจะต้องมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้
1. มีความรู้และเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลตนเอง และมีความต้องการพัฒนาผลการรักษาที่ดีขึ้นเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในอนาคต.

2. การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างสม่ำเสมอด้วยตนเอง.

3. สามารถคำนวณปริมาณและชนิดอาหารที่รับประทาน รู้จักการคำนวณนับส่วนคาร์โบไฮเดรตได้.

4. สามารถคำนวณปริมาณยาอินซูลินในการแก้ไขระดับน้ำตาลที่สูงต่ำ และสอดคล้องกับปริมาณ คาร์โบไฮเดรตที่รับประทานได้ใกล้เคียงจริง.
 

เอกสารอ้างอิง 
 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2007. Diabetes Care 2007; 30:S4-S41. 

 2. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and post prandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients  : Variations with increasing levels of Hb A1c. Diabets care 2003; 26:881-5.

3. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: Analysis of glucose profiles and Hb A1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002; 25:275-8.

4. LeRoith D, Smith DO. Monitoring glycemic control : the cornerstone of diabetes care.  Clinical Therapeutics 2005; 27:1489-99.

 5. Tamborlane WV, Swan K, Sikes KA, Steffen AT, Weinzimer SA. The renaissance of     insulin pump treatment in childhood type 1 diabetes. Rev Endocr Metab Disord 2006; 7:  205-13.

 6. Brink SJ. DCCT translation, glucose monitoring and new insulin therapies. In : Brink SJ, Serban V, eds. Pediatric and adolescent diabetes. Massachusetts : Brumar, 2003:77-116. 

สุภาวดี ลิขิตมาศกุล พ.บ., รองศาสตราจารย์
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล