ขนาดตัวอักษร | | |

การตรวจร่างกาย ตอนที่ 43 การตรวจตามระบบ การตรวจท้อง(ต่อ)

โพสโดย Anonymous เมื่อ 1 พฤษภาคม 2526 00:00

"ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อย ๆ (ร้อยละ 70-80) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง "มาเป็นหมอกันเถิด" มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้"

การตรวจท้องด้วยการดู การคลำ การเคาะ และการฟังมักจะทำไปพร้อมๆ กัน หรือในระยะใกล้เคียงกัน ในฉบับก่อนเราได้กล่าวถึงการตรวจท้องด้วยการดูแล้ว ในฉบับนี้จะได้กล่าวถึงการตรวจท้องด้วยวิธีอื่นๆ ต่อไป

การตรวจท้องด้วยการคลำ การตรวจท้องก็เช่นเดียวกับการตรวจร่างกายส่วนอื่นๆ ที่จะต้องกระทำด้วยความละมุนละม่อมอ่อนโยน และไม่ทำให้เกิดความลำบากกายและลำบากใจแก่ผู้ถูกตรวจ

การตรวจท้องด้วยการคลำจะแสดงความละมุนละม่อมความเมตตา และความชำนาญในการตรวจร่างกายของผู้ตรวจได้เป็นอย่างดี เพราะท้องเป็นอวัยวะที่ค่อนข้างไวต่อความรู้สึกต่างๆ เช่น เจ็บ จั๊กกะจี้ ไม่สบาย เป็นต้น

โดยทั่วไป ในคนไข้ที่ไม่ชอบเปิดหน้าท้องให้ตรวจ หรือรู้สึกจั๊กกะจี้ง่าย การตรวจหน้าท้องด้วยการคลำ อาจจะตรวจนอกผ้านุ่ง ผ้าซิ่น กางเกงบางๆ หรือผ้าคลุมบางๆ นั่นคือใช้ผ้าบางๆ คลุมหน้าท้อง แล้วคลำนอกผ้าจะช่วยลดความรู้สึกจั๊กกะจี้และความลำบากใจของผู้ถูกตรวจลงได้มาก เมื่อคนไข้คุ้นเคยกับการถูกตรวจลงได้มาก เมื่อคนไข้คุ้นเคยกับการถูกผู้อื่นคลำหน้าท้องแล้วหรือถ้าการคลำนอกผ้าทำให้สงสัยว่าจะมีสิ่งผิดปกติ ก็อาจจะตรวจด้วยการเปิดผ้าออก และคลำหน้าท้องโดยตรง

การคลำหน้าท้องอาจทำได้โดย
1. การคลำมือเดียว (unimanual palpation) ซึ่งอาจจะกระทำได้โดยวิธีการต่างๆ เช่น
1.1 การใช้มือเดียว ในกรณีนี้ ผู้ตรวจควรจะนั่งอยู่ข้างๆ คนไข้ ถ้าถนัดขวาให้นั่งทางซ้ายของคนไข้ ข้อศอกของผู้ตรวจควรอยู่ต่ำกว่าระดับหน้าท้องของคนไข้ เพื่อให้วงฝ่ามือทั้งฝ่ามือลงบนหน้าท้องได้ ถ้าข้อศอกอยู่เหนือหน้าท้องของคนไข้มาก จะวางฝ่ามือทั้งสองฝ่ามือบนหน้าท้องไม่ได้ การคลำหน้าท้องจะเป็นการคลำด้วยปลายนิ้วมือที่ทิ่มแทงลงบนหน้าท้อง ซึ่งอาจทำให้จั๊กกะจี้ หรือเกิดการเกร็งตัวของหน้าท้องได้ง่าย ทำให้คลำหน้าท้องไม่ได้ดี เท่าที่ควร (ดูรูปที่ 1)



1.2 การใช้มือหนึ่งกดลงบนอีกมือหนึ่งที่ใช้คลำ วิธีนี้จะทำให้มือที่ใช้คลำไม่ต้องออกกำลังกด ทำให้รับความรู้สึกต่างๆ ได้ดีขึ้น ใช้มือที่ถนัดคลำ โดยใช้มืออีกข้างหนึ่งกดลงบนมือที่ถนัด (ดูรูปที่ 2)
คนที่หน้าท้องหนาๆ (คนอ้วน) หรือคนที่หน้าท้องแข็งมาก เช่นคนที่แข็งแรงและกล้ามเนื้อท้องแข็งเป็นมัดจะต้องใช้การคลำวิธีนี้จึงจะคลำท้องได้ดีและถี่ถ้วนมากขึ้น



1.3 การใช้มือหนึ่งคลำในขณะที่อีกมือหนึ่งเคาะ วิธีนี้มักใช้ในกรณีที่ต้องการดูว่าช่องท้องมีน้ำอยู่หรือไม่ โดยใช้มือที่ถนัดคลำหน้าท้องด้านหนึ่ง ในขณะที่ใช้มืออีกข้างเคาะที่ผนังหน้าท้องอีกด้านหนึ่ง มือข้างที่คลำอยู่จะได้รับความรู้สึกของคลื่นกระแสน้ำที่มากระทบโดยมากการคลำวิธีนี้จะให้คนไข้ช่วยวางสันมือหนึ่งไว้กลางหน้าท้องเพื่อให้คลื่นของกระแสน้ำไม่กระจายไปที่ส่วนหน้าท้องมากนัก ความแรงของกระแสคลื่นจะได้มากระทบมือที่คลำอยู่มากขึ้น (ดูรูปที่ 3)



1.4 การคลำโดยวิธีกดปล่อยๆ (ballotment) วิธีนี้มักจะใช้ในกรณีที่ช่องท้องมีน้ำอยู่มากๆ (ท้องมาน, ascites) เพื่อที่จะดูว่า มีก้อนอยู่ในช่องท้องหรือไม่ ซึ่งทำได้โดยใช้ผ่านปลายนิ้วมือกดลงบนหน้าท้องเร็วๆ เพื่อกดก้อนในท้อง (ถ้ามี) ให้จมลงไปแล้วลอยขึ้นมากระทบฝ่านิ้วมือที่วางรออยู่ การกปล่อยๆ เช่นนี้จะทำให้คลำก้อนในท้องที่ลอยอยู่ในน้ำในท้องนั้นได้ (ดูรูปที่ 4)

2. การคลำสองมือ (bimanual palpation) คือการคลำด้วยมือสองมือพร้อมกัน การคลำสองมือนี้อาจจะคลำโดย
2.1 มือทั้งสองอยู่ที่หน้าท้อง เช่น การใช้มือทั้งสองคลำก้อนโตๆ ในท้อง ที่พบบ่อยคือ การคลำท้องของหญิงที่ตั้งครรภ์ แต่การคลำก้อนโตๆ ในท้องอื่นๆ ก็ควรใช้วิธีคลำสองมือทั้งนั้น เพราะจะทำให้ได้รายละเอียดมากขึ้น (ดูรูปที่ 5)

2.2 มือหนึ่งอยู่ที่หน้าท้อง มือหนึ่งอยู่ที่หลังท้อง ส่วนมากจะให้มือข้างที่ถนัดอยู่ที่หน้าท้อง มือข้างที่ไม่ถนัดอยู่ที่ด้านหลัง แล้วใช้มือทั้งสองกดเข้าหากันเพื่อคลำก้อนที่อยู่ในผนังด้านหลังท้อง เช่น ไต ต่อมน้ำเหลือ ก้อนอื่นๆ ได้ชัดเจนขึ้น (ดูรูปที่ 6) บางครั้งก็ใช้คลำก้อนอื่นๆ ในช่องท้องที่คลำมือเดียวได้ยาก เช่น ตับ ม้าม มดลูก หรืออื่นๆ ที่โตขึ้น

2.3 มือหนึ่งอยู่ที่หน้าท้อง อีกมือหนึ่งใช้นิ้วตรวจอยู่ในช่องทวารหนักหรือช่องคลอด วิธีนี้มักจะใช้ตรวจความผิดปกติของอวัยวะในช่องเชิงกราน เช่น รังไข่ มดลูก ปีกมดลูก ทวารหนัก หรือ อวัยวะในช่องท้องส่วนล่าง เช่น ไส้ติ่ง ลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง เป็นต้น (ดูรูปที่ 7)



ไม่ว่าจะคลำด้วยมือเดียวหรือสองมือ ในระยะแรกจะต้องคลำเบาๆ ก่อนเพื่อไม่ให้คนไข้เกร็งหน้าท้องโดยไม่ตั้งใจ การคลำจะต้องอ่อนโยนและไม่พรวดพราด เมื่อคนไข้ค่อยๆ ชินกับการคลำแล้ว จึงค่อยออกแรงกดเพื่อตรวจท้องในส่วนลึกๆ มือของผู้ตรวจจะต้องอุ่นและแห้ง เพื่อไม่ให้คนไข้สะดุ้งหรือรู้สึกไม่สบาย ในฤดูหนาว ควรจะถูมือไปมาจนอุ่นขึ้นเสียก่อน จึงจะคลำท้องของคนไข้

ในกรณีที่หน้าท้องตึงมากจนคลำลำบาก อาจให้คนไข้นอนหงายและชันเข่าทั้งสองข้างขึ้น หรือในกรณีที่คนไข้จั๊กกะจี้หรือเกร็งหน้าท้องโดยไม่ตั้งใจ ให้ชวนคนไข้คุยเรื่องครอบครัว การงาน ฯลฯ เพื่อดึงความสนใจของคนไข้ไปที่อื่นๆ ในขณะที่คลำหน้าท้องคนข้า จะทำให้หน้าท้องหย่อนลงได้ (ดูรูปที่ 8)

ในการคลำส่วนลึกๆ ควรจะให้คนไข้หายใจเข้าเต็มที่ แล้วหายใจออกเต็มที่ ขณะที่คนไข้หายใจออก ให้กดมือที่คลำลงหน่อยหนึ่ง ถ้ายังคลำอะไรไม่ได้ ให้คนไข้หายใจเข้าแล้วหายใจออกอีก แล้วกดมือที่คลำลงอีก ทำเช่นนี้ไปเรื่อยๆ จนคลำได้ส่วนที่ต้องการ อย่ากดพรวดพราดลงทันทีจะทำให้คนไข้เกร็งหน้าท้อง

การคลำจะทำให้ได้ลักษณะผิดปกติ เช่น
1. ลักษณะของผนังหน้าท้อง เพื่อดูว่า หนังหน้าท้องหนาหรือบาง มีตุ่มมีก้อน หรือมีผิวหนังหน้าท้องส่วนใดผิดปกติหรือไม่ โดยทั่วไปหนังหน้าท้องของคนต่างๆ จะต่างกัน เช่น
คนอ้วน หนังหน้าท้องจะหนาและนุ่ม
คนซูบผอม หนังหน้าท้องจะบางและหย่อน คนอาจคลำกระดูกสันหลังหรือเส้นเลือดที่เต้นตุบๆ อยู่เป็นลำไส้กลางท้องได้
คนแข็งแรง หน้าหน้าท้องจะบางและตึงแข็ง คลำได้กล้ามเนื้อเป็นมัดๆ
สตรีที่คลอดมาแล้วหลายๆ ครั้ง อาจจะคลำหนังหน้าท้องได้เป็นตะปุ่มตะป่ำ จากไขมันและหนังหน้าท้องที่แยกออกและยุบเข้าจากการตั้งครรภ์หลายครั้ง

ถ้าหนังหน้าท้องมีลักษณะผิดไปจากลักษณะปกติที่พบได้ทั่วไปแล้วก็อาจถือว่าผิดปกติได้

2. จุดกดเจ็บ เมื่อเริ่มคลำท้องคนไข้ ไม่ควรคลำส่วนที่เจ็บก่อน เพราะอาจจะทำให้คนไข้เจ็บและเกร็งหน้าท้องทันที ทำให้คลำส่วนที่เจ็บและส่วนอื่นไม่ได้ดี ควรจะคลำส่วนที่ไกลจากส่วนที่เจ็บก่อน เมื่อคลำส่วนอื่นเรียบร้อยแล้ว จึงค่อยตรวจคลำส่วนที่เจ็บในตอนหลังสุด จะทำให้การตรวจหน้าท้องได้ผลดีขึ้น

การคลำหน้าท้องที่กำลังเจ็บอยู่ ต้องพยายามคลำให้เบาที่สุดเท่าที่จะคลำได้ โดยเฉาะเมื่อเริ่มคลำ ถ้าคนไข้ไม่เจ็บจึงค่อยๆ กดแรงขึ้นๆ จนคนไข้เริ่มรู้สึกเจ็บแล้วอย่ากดแรงกว่านั้น เพราะการกดแรงกว่านั้น จะทำให้คนไข้เจ็บมากขึ้น แต่ไม่ได้ทำให้ตรวจอะไรได้มากขึ้นหรือละเอียดขึ้น

ในคนไข้ที่มีหน้าท้องที่กดเจ็บเป็นบริเวณกว้าง ควรจะพยายามหาจุดที่กดเจ็บที่สุด โดยการลองคลำและกดดูไปทั่วๆ จุดที่กดเจ็บมากที่สดมักจะเป็นจุดเริ่มหรือจุดที่เป็นมากที่สุด เช่น คนที่เป็นไส้ติ่งอักเสบ (appendicitis) อาจจะเจ็บและกดเจ็บทั่วหน้าท้อง แต่ถ้าลองกดดูเบาๆ (ถ้ากดเบาๆ ไม่เจ็บจึงควรจะกดหนักๆ ด้วย ) และต้องใช้แรงกดเท่ากันในการคลำทุกจุดทั่วหน้าท้อง เพื่อที่จะรู้ว่าด้วยแรงกดเท่ากัน จุดไหนกดเจ็บที่สุด ในกรณีไส้ติ่งอักเสบ จุดกดเจ็บที่สุดจะอยู่ในส่วนที่ 7 (ดูรูปที่ 9)

ในกรณีที่กดหน้าท้องแล้วไม่ค่อยเจ็บ หรือเจ็บแต่ต้องการดูว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) หรือไม่ให้ค่อยๆ กดหน้าท้องลงในแต่ละครั้งที่คนไข้หายใจออก โดยไม่ให้คนไข้เจ็บเมื่อกดลงไปจนลึกพอสมควร (จนรู้สึกตึงมือ หรือจนคนไข้เริ่มรู้สึกเจ็บหรือไม่สบาย)แล้ว ให้ผ่อนการกดเล็กน้อยเพื่อให้คนไข้ไม่รู้สึกเจ็บแล้วสึกอึดใจหนึ่ง ให้ยกมือที่กดอยู่ขึ้นทันที ถ้าคนไข้สะดุ้งหรือแสดงความเจ็บปวด (ตีหน้าแหยหรืออื่นๆ ) แสดงว่าคนไข้มีอาการปล่อยเจ็บ (rebound tenderiess) ด้วย ซึ่งเป็นอาหารที่มักจะแสดงว่า เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) ซึ่งควรจะส่งโรงพยาบาลทันที

ในบางกรณีที่คนไข้บ่นเจ็บท้องที่จุดๆ หนึ่ง แต่เมื่อกดหน้าท้องที่อีกจุดหนึ่ง คนไข้จะบ่นเจ็บกว่าจุดเดิม มักจะแสดงว่าจุดที่เจ็บอยู่กับจุดที่กด มีส่วนติดต่อกัน ซึ่งในช่องท้อง มักจะเป็นเรื่องของกระเพาะอาหาร และลำไส้ เช่น คนที่เป็นไส้ติ่งอักเสบ มักจะเจ็บที่สุดและกดเจ็บที่สดในส่วนที่ 7 (ดูรูปที่ 9) เมื่อเรากดส่วนอื่นของหน้าท้อง เช่น ส่วนที่ 1-3 , 6 และ 9 (ดูรูปที่ 9) คนไข้อาจจะรู้สึกเจ็บที่ส่วนที่ 7 ไม่ได้รู้สึกเจ็บตรงส่วนที่ 1-3 ,6 และ 9 ที่กดอยู่ เป็นต้น ทั้งนี้เพราะ การกดลงตรงส่วนที่ 1-3 ,6 และ9 เป็นการกดลงบนลำไส้ใหญ่ซึ่งเป็นส่วนเดียว (ช่วงเดียว) ลงไปถึงไส้ติ่ง (ดูรูปที่ 10) ทำให้เกิดการกระทบกระเทือนไปเจ็บที่ส่วนของไส้ติ่ง (ส่วนที่ 7) นั่นเอง

3. การเกร็งแข็งของท้อง อาจเกิดจากคนไข้ขี้จั๊กจี้ หรือเกิดความรู้สึกตะขิดตะขวงใจ
หรือไม่ชอบใจ ที่มีคนมาคลำหน้าท้องของตน ในกรณีเช่นนี้ คนไข้จะไม่เจ็บท้องและกดหน้าท้องไม่เจ็บ

ในคนไข้ที่เจ็บท้องและกดเจ็บถ้าเป็นมาก หน้าท้องจะเกร็ง (guarding) โดยอัตโนมัติ (โดยไม่ได้ตั้งใจ) เพื่อป้องกันอวัยวะในช่องท้องที่กำลังอักเสบ (เจ็บ ) ไม่ให้ถูกกระทบกระเทือนจากภายนอกมากนัก

ถ้าเป็นมากขึ้น หน้าท้องจะแข็ง เป็นดาน (rigidity) จนคลำอะไรภายในช่องท้องไม่ได้ ซึ่งจะแสดงว่าการอักเสบภายในช่องท้องรุนแรงมาก

การเกร็ง (guarding) และการแข็ง (rigidity) อาจจะเป็นทั่วทั้งท้อง (generalized) หรือเป็นเพียงส่วนใดส่วนหนึ่ง (localized) ก็ได้

ถ้าเป็นทั่วทั้งท้อง มักแสดงว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบโดยทั่วไป เช่น ในกรณีไส้ติ่งแตก กระเพาะลำไส้ทะลุเป็นต้น

ถ้าเป็นเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งก็มักแสดงการอักเสบของอวัยวะตรงส่วนนั้น เช่น ถ้าเป็นส่วนที่ 1 มักแสดงว่าตับหรือถุงน้ำดีอักเสบ หรือ เป็นฝีในตับ ถ้าเป็นส่วนที่ 7 มักแสดง่าไส้ติ่งอักเสบ เป็นต้น

4. ก้อน ในคนปกติทั่วไป ยกเว้นแต่ในคนที่อ้วนมากหรือกล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งเป็นมัดๆ อวัยวะในช่องท้องที่อาจจะคลำได้สภาพปกติ คือ
4.1 หลอดเลือดแดงใหญ่กลางท้อง (abdominal aorta) ส่วนใหญ่จะคลำได้เฉพาะการเต้นตุบๆ เป็นจังหวะตรงกลางท้อง ประมาณหรือใต้ระดับสะดือเมื่อคลำลึกๆ (ดูรูปที่ 11) แต่ในคนที่ผอมและหน้าท้องหย่อนมากๆ อาจจะคลำหลอดเลือดได้เป็นท่อ (เป็นลำ) ระหว่างนิ้วหัวแม่มือกับนิ้วอื่นได้ จนบางครั้งอาจจะเข้าใจผิดคิดว่า หลอดเลือดนี้โป่งพอง (aneurismal dilatation) จะป้องกันการเข้าใจผิดนี้ได้โดยหัดคลำหน้าท้องคนที่ผอมๆ บ่อยๆ แล้วจะรู้สึกว่า ขนาดหลอดเลือดแดงกลางท้อง (abdominal aorta) ควรจะมีขนาดเท่าใด โดยทั่วไปมีขนาดไม่เกินถ่านไฟฉาย (ก้อนใหญ่)

4.2 กระดูกสันหลัง (spine หรือ vertebrae) จะคลำได้เฉพาะคนที่ผอมและหน้าท้องหย่อนมากเท่านั้น โดยคลำได้ตรงกลางท้องประมาณหรือใต้ระดับสะดือ ส่วนของกระดูกสันหลังที่คลำได้มักเป็นส่วนตัว (body) ของกระดูกหลังส่วนเอว (lumbar bertebrae) ข้อที่ 4 และ 5

4.3 ขอบล่างตับ (lower border of liver) จะคลำได้ขอบล่างตับที่ใต้ชายโครงขวา (ท้องส่วนที่ 1) เพียงเล็กน้อยเฉพาะในคนที่ชายโครงบานออกมากๆ เมื่อหายใจเข้าเต็มที่ (รูปที่ 12)





ส่วนในคนที่ชายโครงหุบ (ยอดอกแหลม คนที่มีรูปร่างสูงโปร่ง) อาจจะคลำขอบล่างตับได้ที่ยอดอก (ท้องส่วนที่ 2)

ในคนที่ตับหย่อนผิดปกติ ก็จะคลำขอบล่างของตับได้ทั้งใต้ชายโครงขวา (ท้องส่วนที่ 1) และที่ยอดอก (ท้องส่วนที่ 2)

ในคนที่คลำขอบล่างตับได้ จึงต้องเคาะดูขอบบนของตับ (ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป ) ด้วย เพื่อที่จะดูว่าตับโตขึ้นหรือไม่ ถ้าขอบบนที่เคาะได้อยู่ในช่องซี่โครงซี่ที่ 6 ลงมา และคลำตับใต้ชายโครงได้เพียง 2-3 เซนติเมตร มักจะแสดงว่าตับหย่อน แต่ถ้าขอบบนที่เคาะได้อยู่ในช่องซี่โครงซี่ที่ 4 หรือ 5 แล้วคลำตับใต้ชายโครงได้ 2-3 เซนติเมตร มักจะแสดงว่าตับโต เป็นต้น

ในคนปกติบางคน ตับกลีบขวาอาจจะมีลิ้นยื่นออกมาทางด้านข้าง ทำให้คลำได้เป็นก้อนแบนๆ ยาวๆ ซึ่งอาจจะเรียกว่า ลิ้นตับ ซึ่งเป็นลักษณะพิเศษที่ปกติและเป็นแต่กำเนิดในบางคน (ดูรูปที่ 13) ลิ้นตับนี้อาจจะทำให้คิดว่าเป็นไตที่อยู่ผิดที่ เป็นถุงน้ำดีหรือเนื้องอก (tumor) ที่ผิวปกติได้ ดังนั้นจะต้องนึกถึงลิ้นตับซึ่งเป็นสิ่งปกติไว้ด้วย เมื่อคลำได้ก้อนในท้องส่วนที่ 1 และ 4 ซึ่งมักจะคลำได้ทั้งด้วยมือเดียวและสองมือ และต่อลงมาจากตับกลีบขวา ถ้าคลำตับกลีบขวาได้