การตรวจร่างกายตอนที่ 54 การตรวจระบบ การตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (ต่อ)

“ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อยๆ (ร้อยละ 70-80) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง “มาเป็นหมอกันเถิด” มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้”

การตรวจประสาทและกล้ามเนื้อ ดังที่ได้กล่าวถึงไปแล้วบ้างในฉบับก่อนๆ ยังต้องรวมถึงการตรวจที่สำคัญอื่นๆ อีกดังนี้

4. การทำงานของกล้ามเนื้อ
การตรวจกล้ามเนื้อ การตรวจสิ่งที่สำคัญๆ เช่น
4.1 รูปร่างและลักษณะของกล้ามเนื้อ ให้สังเกตลักษณะและรูปร่างของกล้ามเนื้อส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยดูรูป เช่น “รูปชายงาม” ที่กำลังอวด (เบ่ง) กล้ามเนื้อของคนที่ฝึกไว้จนใหญ่โตเป็นมัดๆ (ดูรูปที่ 1) จะเห็นได้ว่ากล้ามเนื้อในส่วนต่างๆ ของร่างกาย มีรูปร่างต่างๆ กัน เช่น

                                              

กล้ามเนื้อที่หัวไหล่ (Deltoid muscle) จะมีรูปร่างคล้ายกลีบบัว
กล้ามเนื้อหน้าต้นแขน (Biceps muscle) จะมีรูปร่างคล้ายลูกรักบี้ หรือ ลูกสมอ
กล้ามเนื้อหน้าท้อง (Abdominal rectus muscle) จะมีรูปร่างคล้ายข้าวต้มมัดที่มัดไว้เป็นปล้องๆ สี่เหลี่ยม เป็นต้น

เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้มีรูปร่างหรือลักษณะที่เปลี่ยนไป มักจะแสดงว่ามีอาการผิดปกติเกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อนั้น ซึ่งอาจเป็นความผิดปกติที่กล้ามเนื้อเอง เช่น กล้ามเนื้อฉีกขาด กล้ามเนื้ออักเสบ หรือกล้ามเนื้อพิการ เป็นต้น หรืออาจเป็นความผิดปกติของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้อนั้นอ่อนปวกเปียก เช่นกรณีที่เส้นประสาทส่วนล่าง เป็นอัมพาต หรือทำให้กล้ามเนื้อนั้นค่อนข้างตึง แต่ไม่ทำงาน (ยกแขน ยกขา หรือทำให้ร่างกายส่วนนั้นเคลื่อนไหวไม่ได้) เช่นกรณีที่เส้นประสาทส่วนบนเป็นอัมพาต หรือทำให้กล้ามเนื้อนั้นตึงแข็งและปวด เช่น ในกรณีที่เป็นตะคริว ซึ่งเป็นความผิดปกติที่กล้ามเนื้อโดยตรง หรือในกรณีที่รากประสาทที่ออกจากไขสันหลังถูกกระดูกหรือหมอนรองกระดูกสันหลังกดทับ เช่น ในกรณีปวดต้นคอและเสียวร้าวมาที่ไหล่และแขน จนคอเอียงหรือคอแข็ง หรือในกรณีที่ปวดหลังและเสียวร้าวมาที่ตะโพกและขา เป็นต้น

4.2 การทำงานของกล้ามเนื้อ ในขณะพัก กล้ามเนื้อปกติจะอยู่นิ่งๆ ไม่เห็นการเคลื่อนไหวอะไร ถ้าในขณะพักเห็นกล้ามเนื้อเต้น หรือกระตุก (ที่ชาวบ้านเรียกกันว่า เขม่น เช่น เขม่นตาซ้าย ซึ่งมักหมายความว่า หนังตาซ้ายกระตุก) ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อนั้นเครียด หรือเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อนั้นถูกกระทบกระเทือน บางครั้งกล้ามเนื้ออาจจะทำงานไม่ประสานกันเนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแอหรือผิดปกติหรือระบบประสาทที่คุมกล้ามเนื้อเหล่านั้นผิดปกติ ทำให้เกิดการสั่นเช่น มือสั่น แขนขาสั่น ศีรษะสั่น เป็นต้น

ในขณะทำงาน กล้ามเนื้อจะหดตัว ทำให้เห็นเป็นมัด (ในคนอ้วนหรือในหญิง อาจจะเห็นได้ยาก ในคนออกกำลังกายมากๆ จะเห็นได้ชัด) เมื่อกล้ามเนื้อหดตัว กระดูกที่กล้ามเนื้อและเอ็นยึดอยู่จะถูกดึงเข้าหากันทำให้เกิดการเคลื่อนไหวของอวัยวะที่มีกระดูกนั้นเป็นแกนอยู่

ถ้ากล้ามเนื้อใดไม่สามารถทำให้เกิดการเคลื่อนไหวขออวัยวะที่มีกระดูกที่กล้ามเนื้อนั้นยึดอยู่ กล้ามเนื้อนั้นก็เป็นอัมพาต

ถ้ากล้ามเนื้อใดทำให้เกิดการเคลื่อนไหวได้บ้าง แต่ยังยกอวัยวะนั้นขึ้นไม่ได้ ได้แต่เพียงแกว่งไปมา กล้ามเนื้อนั้นก็เป็นอัมพาตปานกลาง

ถ้ากล้ามเนื้อใดยกอวัยวะได้ แต่พอคนอื่นเอามือเหนี่ยวรั้งไว้ ก็หมดแรง ไม่มีกำลังที่จะต้านทานได้ กล้ามเนื้อนั้นก็เป็นอัมพาตอ่อนๆ หรือเพียงแต่อ่อนแรงไปมาก

ถ้ากล้ามเนื้อใดพอจะสู้แรงดึงหรือแรงดันอ่อนๆ ของผู้อื่นได้ แต่สู้แรงดึงหรือแรงดันแรงๆ ไม่ได้ ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อนั้นอ่อนแรง ซึ่งอาจเป็นภาวะปกติของคนที่ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย หรือมีกำลังกายน้อยกว่า เช่น เด็ก สตรี คนชรา เป็นต้น

การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ จึงอาจตรวจเป็นมัดหรือกลุ่ม เช่น ถ้าต้องการตรวจกำลังของกล้ามเนื้อหน้าต้นแขน ซึ่งใช้ในการงอข้อศอกก็ให้คนไข้งอข้อศอกแล้วเกร็งไว้ อย่าให้ผู้ตรวจดึงแขนจนเหยียดออกได้ แล้วผู้ตรวจก็จับข้อมือของคนไข้ พยายามดึงแขนให้เหยียดออก ตอนแรก ให้ออกแรงดึงเพียงเบาๆ แล้วจึงออกแรงเพิ่มขึ้นๆ ถ้าคนไข้ต้านได้ตามสมควรแก่อายุ เพศ และลักษณะทั่วไป ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อนั้นทำงานได้ตามปกติ

นอกจากนั้น ในขณะที่กล้ามเนื้อทำงาน มักจะทำงานอย่างสม่ำเสมอทำให้อวัยวะนั้นมีการเคลื่อนไหวอย่างราบเรียบ ไม่กระตุก หรือไม่กระท่อนกระแท่น ถ้ามีการกระตุกหรือกระท่อนกระแท่น ก็แสดงว่ากล้ามเนื้อหรือประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อนั้นผิดปกติ

5. ปฏิกิริยาสะท้อน (Reflexes)
คือ ปฏิกิริยาตอบสนองทันทีที่ประสาทบางส่วนถูกกระตุ้น ที่นำมาใช้ในการตรวจที่สำคัญ คือการหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างเฉียบพลัน เมื่อถูกเคาะหรือถูกกระตุ้น จะเคาะที่ตัวกล้ามเนื้อหรือที่เอ็นของกล้ามเนื้อก็ได้ หรืออาจจะเขี่ยเบาๆ ที่ผิวหนัง แล้วทำให้กล้ามเนื้อหดตัวได้

ที่เด็กๆ ชอบเล่นกัน คือการใช้สันมือฟาดแรงๆ ลงไปที่กล้ามเนื้อหน้าต้นแขน ทำให้กล้ามเนื้อหดตัวเป็น “ลูกหนู” ขึ้นมาให้เห็นได้ชัด นั่นก็อาจจะถือว่าเป็นปฏิกิริยาสะท้อนอย่างหนึ่งแต่เราไม่ได้นำมาใช้ เพราะทำให้เจ็บ

ในการตรวจ เราใช้สันของยางแข็งซึ่งเป็นรูปสามเหลี่ยม หรือรูปกลมหรือจะใช้สันไม้ เช่น สันไม้บรรทัดแทนก็ได้ โดยเคาะแบบสะบัด (คือให้แตะส่วนที่ถูกเคาะในระยะเวลาที่สิ้นที่สุด) ลงที่บริเวณเอ็นส่วนปลายของกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดการกระตุก (การหดตัว) ของกล้ามเนื้อทันที ทำให้แขนขา มือหรือเท้ากระตุกจนเห็นได้ชัด ปฏิกิริยาสะท้อนของเอ็นกล้ามเนื้อที่ใช้กันทั่วไปคือ

ปฏิกิริยาสะท้อนหน้าแขนหรือปฏิกิริยาสะท้อนของกล้ามเนื้อหน้าต้นแขน ซึ่งใช้สันยางหรือมุมทู่ๆ ของสันไม้ เคาะลงที่เอ็นของกล้ามเนื้อหน้าต้นแขน ที่บริเวณข้อพับของข้อศอก (ดูรูปที่ 2) ปลายแขนจะกระตุกยกขึ้น

                                                  

ปฏิกิริยาสะท้อนหลังแขนหรือปฏิกิริยาสะท้อนของกล้ามเนื้อหลังต้นแขน ซึ่งเคาะลงที่เอ็นของกล้ามเนื้อหลังต้นแขน ตรงบริเวณเหนือข้อศอกด้านหลัง (ดูรูปที่ 3) ปลายแขนจะกระตุกเหยียดตรงออก

                                                      

ปฏิกิริยาสะท้อนข้อมือ ซึ่งเคาะลงตรงเอ็นที่อยู่ระหว่างปุ่มกระดูกข้อมือกับโคนนิ้วหัวแม่มือ จะทำให้มือกระดกขึ้นทางด้านที่ถูกเคาะ

ปฏิกิริยาสะท้อนเข่า ซึ่งเคาะลงตรงเอ็นใต้สะบ้าเข่า (ดูรูปที่ 4) ขา (ส่วนใต้เข่า) จะเตะออก

                                            

ปฏิกิริยาสะท้อนข้อเท้า ซึ่งเคาะลงตรงเอ็นร้อยหวาย (ดูรูปที่ 5) จะทำให้เท้ากระดกเข้าหาที่เคาะ 

                                               

นอกจากปฏิกิริยาสะท้อนของเอ็นกล้ามเนื้อ ดังตัวอย่างสำคัญที่กล่าวไว้ข้างต้นแล้ว ยังมีปฏิกิริยาสะท้อนอื่นๆ อีก ที่สำคัญคือ

ปฏิกิริยาสะท้อนบาบินสกี้ ซึ่งใช้ปลายลูกกุญแจปลายดินสอทู่ๆ หรือปลายปากกาลูกลื่นที่หมึกหมดแล้ว เขี่ยที่ฝ่าเท้าเป็นรูปโค้งจากส้นเท้าถึงหัวแม่เท้า (ดูรูปที่ 6) ในคนปกติ นิ้วเท้าและฝ่าเท้าจะงุ้มเข้าหาบริเวณที่ถูกเขี่ย ในคนที่ประสาทส่วนบนถูกกระทบกระเทือนเท้าจะกระดกขึ้น และนิ้วเท้าจะกระดกขึ้นและแบะออก (บางครั้งจะเห็นเพียงหัวแม่เท้ากระดกขึ้นเท่านั้น)

            

ปฏิกิริยาบินสกี้ในเด็กอ่อน (ต่ำกว่า 2 ขวบ) จะตรงข้ามกับเด็กโตและในผู้ใหญ่ นั้นคือถ้าเท้ากระดกขึ้นและนิ้วเท้าแบะออก จะปกติ แต่ถ้าเท้าและนิ้วเท้างุ้มเข้าจะผิดปกติ

ปฏิกิริยาสะท้อนกระจกตา โดยใช้ชายผ้าเล็กๆ และสะอาดหรือปลายสำลีที่ม้วนให้เล็กๆ เท่ากับปลายเข็มหมุดเขี่ยที่กระจกตาในขณะที่คนไข้ลืมตาอยู่และมองไปทางอื่น (ดูรูปที่ 7) ตาจะกะพริบทันที
ปฏิกิริยาสะท้อนสำรอก โดยใช้ไม้กดลิ้นหรือด้ามช้อนส้อม กดที่โคนลิ้นด้านในลึกๆ จนสัมผัสผนังคอหอย คนปกติจะมีอาการสำรอก (อาเจียน) ให้เห็น ถ้าคนไข้กำลังท้องอิ่ม (หลังอาหาร) ใหม่ๆ อาจจะอาเจียนเป็นอาหารหรือนมหรือสิ่งที่เพิ่งกินเข้าไปออกมาได้ จึงต้องตรวจด้วยความละมุนละม่อม อย่าให้คนไข้ถึงกับต้องอาเจียนออกมาจริงๆ เพียงแต่แสดงอาการขย้อนก็นับว่าปกติแล้ว

                       

การตรวจปฏิกิริยาสะท้อน ให้ดูผลว่าปฏิกิริยาสะท้อนนั้น อยู่ในลักษณะปกติหรือไม่ ถ้าลักษณะปกติ ปริมาณการตอบสนองนั้นมากกว่าปกติหรือน้อยกว่าปกติหรือไม่

ปฏิกิริยาสะท้อนของเอ็นกล้ามเนื้อ ในลักษณะปกติคือ กล้ามเนื้อจะหดตัวเกือบจะทันที หลังเคาะ แล้วจะคลายตัวออกเกือบจะทันทีเช่นเดียวกัน

ดังนั้น ถ้าตรวจปฏิกิริยาสะท้อนของกล้ามเนื้อหน้าแขน แขนจะงอเข้าเกือบจะทันที แล้วก็จะเหยียดออกเกือบจะทันที ถ้าแขนงงอเข้าทันที และเหยียดออกทันที คือไวกว่าปกติมาก ให้นึกถึง ภาวะคอพอกเป็นพิษ ถ้าแขนงอเข้าเกือบจะทันที แต่เหยียดออกช้าๆ และมักเหยียดออกแบบกระท่อนกระแท่น ให้นึกถึงภาวะธัยรอยด์พร่อง

ถ้าแขนงอเข้าเกือบจะทันที แต่เหยียดออกเกือบจะทันที (ลักษณะปกติ) แต่ปริมาณการตอบสนองมากกว่าปกติ เช่น แขนจะงอและเหยียดมาก บางครั้งหรือหลาย ครั้งแยกจากภาวะปฏิกิริยาสะท้อนไวกว่าปกติไม่ได้ ดังนั้นในกรณีที่ปฏิกิริยาสะท้อนมกกว่าปกติ ให้นึกถึงภาวะประสาทส่วนบนถูกกระทบกระเทือน และภาวะคอพอกเป็นพิษด้วย

ถ้าแขนงอเข้าน้อยมากหรือแทบไม่งอเข้าเลย และเหยียดออกน้อยมากนั่นคือ มีการเคลื่อนไหวน้อยมาก นั่นคือ ปริมาณการตอบสนองน้อยกว่าปกติ ให้นึกถึงภาวะประสาทส่วนล่างถูกกระทบกระเทือน การตรวจปฏิกิริยาสะท้อนของกล้ามเนื้ออื่นๆ ก็จะแปลผลแบบเดียวกัน จึงจำเป็นต้องฝึกฝนให้ชำนาญ ให้รู้ว่าการตอบสอนงเป็นปกติเป็นอย่างไร โดยการตรวจปกติ เช่น ตนเอง ญาติพี่น้อง จนชำนาญ เมื่อพบสิ่งที่ผิดปกติจะทำให้รู้ได้ทันทีว่าผิดปกติ เป็นต้น

การตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้ออย่างละเอียดกว่านี้ มีความจำเป็นน้อยในการตรวจร่างกายทั่วไปและแม้แต่การตรวจร่างกายทั่วไปเราก็ไม่ตรวจจนครบทุกอย่างดังที่ได้กล่าวมาแล้ว เราจะตรวจแต่เฉพาะส่วนที่คนไข้บ่นว่ามีอาการและส่วนที่เกี่ยวข้องเท่านั้น เช่น

ถ้าคนไข้บ่นว่า แขนซ้ายอ่อนแรงแต่ไม่ชาและยังรูสึกได้เป็นปกติ โดยที่ไม่เคยเป็นมาก่อนเราก็จะตรวจแขนซ้ายว่าอ่อนแรงจริงหรือไม่ และเทียบกับแขนขวา (นั่นคือต้องตรวจแขนขวาด้วยและต้องดูว่าคนไข้ถนัดขวาหรือซ้ายเพราะคนที่ถนัดข้าใด ข้างนั้นมักจะแข็งแรงกว่า) หลังจากนั้น ก็ตรวจปฏิกิริยาสะท้อนหน้าแขน หลังแขน และข้อมือ ถ้าพบว่า

- แขนซ้ายอ่อนแรง และปฏิกิริยาสะท้อนอ่อน ด้วยก็แสดงว่าเส้นประสาทส่วนล่างที่มาคุมกล้ามเนื้อผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากอุบัติเหตุต่อแขนหรือคอหรือกระดูกคอกดทับเส้นประสาท ทำให้เส้นประสาทนั้นผิดปกติ หรือพิการกล้ามเนื้อนั้นจึงอ่อนแรง ในกรณีนี้จึงต้องตรวจคอด้วย

- แขนซ้ายอ่อนแรง และปฏิกิริยาสะท้อนแรงด้วย ก็แสดงว่า เส้นประสาทส่วนบน ที่มาคุมเส้นประสาทส่วนล่างนั้นผิดปกติ ซึ่งมักเกิดจากเส้นเลือดในสมองตีบตันหรือแตก และมักจะร่วมดัวยอาการขาซ้ายอ่อนแรงด้วย ที่เรียกว่า อัมพาต ครึ่งซีก หรืออัมพฤกษ์ครึ่งซีก ในกรณีนี้จึงต้องตรวจขอด้วย

- แขนซ้ายอ่อนแรง แต่ปฏิกิริยาสะท้อนปกติ ก็แสดงว่าเส้นประสาทปกติ แต่ตัวกล้ามเนื้อเองผิดปกติ เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ ซึ่งจะกดเจ็บด้วย หรือ กล้ามเนื้อพิการซึ่งจะกดไม่เจ็บ เป็นต้น ในกรณีนี้ จึงต้องตรวจกล้ามเนื้อด้วย

การตรวจว่าร่างกายเท่าที่ได้กล่าวมาแล้วตั้งแต่หมอชาวบ้ายฉบับที่ 1 ประจำเดือนพฤษภาคม 2522 จึงเป็นการแนะนำวิธีการตรวจร่างกายอย่างหยาบๆ ซึ่งถ้านำไปฝึกฝนปฏิบัติ ก็จะมีความชำนาญเพียงพอที่จะตรวจรักษาคนไข้โดยทั่วไปได้ สำหรับคนไข้ที่ป่วยด้วยโรคเฉพาะระบบหรือเฉพาะที่ต้องการตรวจรักษาเฉพาะทาง ก็ควรจะส่งคนไข้ให้หมอเฉพาะทาง หรือหมอเฉพาะอวัยวะนั้นตรวจรักษาต่อไป

อนึ่ง ในการตรวจคนไข้ ไม่จำเป็นต้องตรวจร่างกายทั้งหมดดังที่ได้กล่าวมาแล้ว แต่ตรวจร่างกายตรงส่วนที่มีอาการและตรวจส่วนที่อาจเกี่ยวข้อง ดังตัวอย่างเรื่องแขนซ้ายอ่อนแรงข้างต้น ยกเว้นในกรณีที่การตรวจดังกล่าวไม่ทำให้วินิจฉัยโรคหรือรักษาโรคได้ ก็จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม จนสามารถให้การวินิจฉัยและรักษาโรคได้