ขนาดตัวอักษร | | |

การตรวจร่างกายตอนที่ 45 การตรวจตามระบบ การตรวจท้อง (ต่อ)

โพสโดย Anonymous เมื่อ 1 กรกฎาคม 2526 00:00

"ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อยๆ (ร้อยละ 70-80) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง "มาเป็นหมอกันเถิด" มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้"

นอกจากการตรวจท้องด้วยการดู และการคลำ ดังได้กล่าวมาแล้ว การเคาะและการฟังก็อาจจะช่วยให้ตรวจพบสิ่งผิดปกติบางอย่างได้

วิธีเคาะท้อง
โดยทั่วไป มักจะใช้กัน 2 แบบ คือ
ก. แบบเคาะโดยตรง ซึ่งมักจะใช้กัน 2 วิธี คือ
1. วิธีเคาะด้วยฝ่านิ้วมือ
คือ ใช้ฝ่านิ้วมือทั้ง 4 นิ้วเคาะหรือตบที่หน้าท้องเบาๆ 2-3 ครั้ง แล้วฟังเสียงที่เกิดขึ้นว่าโปร่งหรือทึบมากน้อยเพียงใด แต่โดยทั่วไป จะใช้วิธีเคาะแบบนี้ร่วมกับการคลำ นั่นคือ ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดเคาะที่หน้าท้องข้างหนึ่ง แล้วใช้มือข้างที่ถนัดคลำที่หน้าท้องอีกข้างหนึ่ง เพื่อดูว่ามีคลื่นของน้ำที่เกิดจากการเคาะมากระทบถูกมือหรือไม่ (ดูรูปที่ 1) ถ้ามี แสดงว่าในช่องท้องมีน้ำอยู่มาก



2. วิธีเคาะด้วยกำปั้น
คือ ใช้กำปั้นเคาะหรือทุบเบาๆ บริเวณชายโครงหรือกระเบนเหน็บ เพื่อดูว่า มีการอักเสบในอวัยวะที่อยู่ลึกๆ หรือไม่ เช่น
ถ้าทุบ - บริเวณชายโครงขวาแล้วเจ็บผิดปกติ มักแสดงว่าตับอักเสบ ตับเป็นฝี ถุงน้ำดีอักเสบ หรือปอดและช่องปอดขวาล่างมีการอักเสบเป็นต้น(ดูรูปที่ 2)
ถ้าทุบ - บริเวณชายโครงซ้าย แล้วเจ็บผิดปกติ มักจะแสดงว่าม้ามอักเสบหรือปอดและช่องปอดซ้ายมีการอักเสบเป็นต้น (ดูรูปที่ 2)
ถ้าทุบ - บริเวณกระเบนเหน็บซ้าย หรือขวา แล้วเจ็บผิดปกติ (ในขณะที่คลำหรือเคาะด้วยนิ้วแล้วไม่เจ็บ) มักแสดงว่าไตหรือบริเวณใกล้เคียงกับไตข้างซ้ายหรือขวามีการอักเสบ เป็นต้น (ดูรูปที่ 3)





ข. การเคาะแบบสองมือ ซึ่งมักจะใช้กัน 2 วิธี คือ
1. วิธีเคาะด้วยสองนิ้ว
คือใช้ปลายนิ้วชี้หรือนิ้วกลางของมือข้างที่ถนัดเคาะลงบนข้อของนิ้วชี้หรือนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่งที่วางแนบไว้กับบริเวณที่จะเคาะ (ดูรูปที่ 4)



การเคาะแบบนี้ เป็นการเคาะที่นิยมใช้กันมากที่สุด และให้รายละเยอดในการตรวจได้มากที่สุด ซึ่งจะได้กล่าวถึงรายละเอียดของการตรวจพบโดยวิธีนี้ต่อไป

2. วิธีทุบด้วยสองมือ
คือ ใช้กำปั้นของมือข้างที่ถนัดทุบเบาๆ ลงบนมืออีกข้างหนึ่งที่วางแนบไว้กับบริเวณที่ต้องการตรวจ มักจะใช้กับบริเวณกระเบนเหน็บ และชายโครงเท่านั้น เพื่อดูว่ามีการอักเสบในอวัยวะส่วนลึกๆ หรือไม่ ให้ประโยชน์เช่นเดียวกับวิธีเคาะด้วยกำปั้น หรือวิธีทุบด้วยมือเดียว ดังได้กล่าวไว้ข้างต้นแล้ว แต่ดูละมุนละม่อมกว่า และให้แรงกระเทือนเข้าไปสู่ส่วนลึกๆ ได้มากกว่า

การเคาะด้วยสองนิ้ว อาจจะใช้ตรวจสิ่งต่างๆ ของท้อง เช่น.....
ความโปร่ง ลองเคาะบริเวณทรวงอก เทียบกับบริเวณท้อง จะเห็นว่าบริเวณท้องโปร่งกว่าบริเวณอกมากเพราะผนังท้องหย่อนกว่าผนังทรวงอกทำให้เสียงลมในกระเพาะอาหารลำไส้สะท้อนออกมาได้ง่ายกว่า

ควรจะหัดเคาะหน้าท้อง ข้างท้องและหลังท้องของตนเองและของญาติมิตรให้ชำนาญ จะได้ชินกับเสียงโปร่งของท้อง (tympanitic sound หรือ tympany) ของคนที่ผนังท้องบ้างและหนาต่างๆ กัน

เมื่อเคาะได้เสียงโปร่งมากผิดปกติ สำหรับคนหน้าท้องหนาหรือบางขนาดนั้นจะได้รู้ว่าคนไข้กำลังท้องอืด ท้องเฟ้อ เพราะมีลมในกระเพาะลำไส้มาก

เมื่อเคาะได้เสียงทึบ(dullness)ผิดปกติ สำหรับคนหน้าท้องหนาขนาดนั้น จะได้รู้ว่าคนไข้มีน้ำ หรือมีก้อนในบริเวณนั้น เช่น

1. ถ้าเคาะได้ทึบในส่วนล่างของท้อง ในขณะที่ส่วนบนโปร่ง ก็แสดงว่ามีน้ำในช่องท้อง (ท้องมาน, ascites) ซึ่งตรวจได้โดยตรวจตอนแรก ให้คนไข้นอนหงาย แล้วเคาะส่วนบนของท้อง คือบริเวณสะดือ แล้วเคาะเรื่อยมาตามด้านข้างสู่ส่วนล่าง (ส่วนที่ติดเตียง) คือส่วนข้างท้องด้านหลัง (ดูรูปที่ 5) จะพบว่าส่วนบน (บริเวณสะดือ) จะโปร่ง แต่ส่วนล่าง (ด้านข้างท้อง) จะทึบ เพราะลมในกระเพาะลำไส้จะลอยตัวขึ้นข้างบนในขณะที่น้ำจะไหลลงไปนอนก้นอยู่ส่วนล่าง



ต่อมา ให้คนไข้นอนตะแคง แล้วเคาะจากส่วนบนคือ ด้านข้างของท้องที่ตะแคงขึ้น เรื่อยลงมาสู่ส่วนล่าง คือส่วนบริเวณสะดือ (ดูรูปที่ 5) จะพบว่าด้านข้างของท้องที่เคยเคาะทึบกลับกลายเป็นเสียงโปร่ง เพราะเมื่อคนไข้นอนตะแคง ด้านข้างที่เคยเป็นส่วนล่างก็กลับเป็นส่วนบน และบริเวณสะดือที่เคยเป็นส่วนบนกลับเป็นส่วนล่าง จึงทำให้เกิดความทึบเปลี่ยนที่ (shifting dullness) ซึ่งแสดงว่ามีน้ำอยู่ในช่องท้อง (ท้องมาน, ascites)

2. ถ้าเคาะบริเวณผนังอกส่วนล่างขวา และชายโครงขวาจะได้เสียงทึบ เพราะเป็นบริเวณของตับ (ดูรูปที่ 5)

โดยทั่วไป ขอบบนของตับจะรู้ได้โดยใช้เคาะตั้งแต่ช่องซี่โครงซี่ที่ 2 เรื่อยลงมาในแนวกลางกระดูกไหปลาร้า (แนวหัวนม) พอถึงช่องซี่โครงที่ 4-5 (ใต้ราวนม) จะเริ่มเคาะทึบแสดงขอบบนของตับ พอเคาะถึงช่องซี่โครงที่ 6-7 จะเคาะได้ทึบสนิท (flatness) เพราะไม่มีปอดลงมาบังไว้ในช่องซี่โครงที่ 6-7 ลงไป พอพ้นชายโครงลงมาที่หน้าท้องจะเคาะได้เสียงโปร่งทันที ถ้ายังเคาะได้เสียงทึบ จะแสดงว่าตับโต

แต่ถ้าเริ่มเคาะได้เสียงทึบในช่องซี่โครงที่ 6-7 และเสียงทึบสนิทในช่องซี่โครงที่ 7-8 การเคาะได้เสียงทึบพ้นชายโครงขวาลงมาเพียง 1-2 นิ้วมือมักจะแสดงว่าตับหย่อน (ตับเคลื่อนต่ำลง) ไม่ใช่ตับโต ทั้งนี้อาจจะเป็นเพราะคนไข้เป็นโรคปอดโป่งพอง ทำให้กะบังลมถูกดันต่ำลงมาทางช่องท้องตับจึงถูกดันให้หย่อนลงมาด้วย

ในบางกรณี น้ำในช่องปอดขวาหรือปอดขวาส่วนล่างอักเสบ จำทำให้เคาะได้เสียงทึบในช่องซี่โครงที่ 4-5 ในแนวกลางกระดูกไหปลาร้าขวา ทำให้แยกจากเสียงทึบที่เกิดจากขอบบนของตับไม่ได้
ในบางกรณี แม้ว่าตับจะพ้นชายโครงขวาลงมาจนคลำได้ แต่อาจจะเคาะไม่ได้เสียงทึบในบริเวณใต้ชายโครงขวาเพราะลมในลำไส้ไปบังไว้ ทำให้เคาะได้เสียงโปร่ง แต่จะคลำตับที่โตพ้นชายโครงขวาลงมาได้

ในกรณีที่เคาะผนังอกส่วนล่างขวา (ชายโครงขวา) แล้วไม่มีเสียงทึบเลย (คือเป็นเสียงโปร่งตลอด) จะต้องสงสัยว่ามีลมรั่วอยู่ในช่องท้อง จากกระเพาะลำไส้เป็นรูทะลุ หรือมีแผลทะลุที่หน้าท้อง ทำให้ลมเข้าสู่ช่องท้องได้ แต่ในบางครั้ง คนไข้ที่ปอดโป่งพองมากๆ หรือท้องอืดท้องเฟ้อมากๆ ก็อาจจะทำให้เคาะความทึบของตับไม่ได้เช่นเดียวกัน

3. ถ้าเคาะบริเวณผนังอกส่วนล่างซ้าย (ชายโครงซ้าย) ซึ่งจะเป็นบริเวณที่เสียงโปร่ง (Traube's semilunar tympanitic space) (ดูรูปที่ 6)



ถ้าเคาะได้เสียงทึบในบริเวณนี้อาจเกิดจากตับกลีบซ้ายโต มีน้ำหรือหนองในช่องเยื่อหุ้มหัวใจหรือช่องปอด กระเพาะอาหารเต็มไปด้วยน้ำหรือของแข็งหรือม้ามโตมากๆ

4. ถ้าเคาะบริเวณเหนือหัวหน่าว (ท้องส่วนที่ 8 ดูรูปที่ 6) แล้วทึบ มักจะแสดงว่ากระเพาะปัสสาวะโป่งตึงด้วยน้ำปัสสาวะ หรือมดลูกโตพ้นช่องเชิงกราน (pelvic cavity) ขึ้นมา

วิธีเคาะ ให้เริ่มเคาะในบริเวณสะดือก่อน แล้วเคาะไล่ลงมาถึงกระดูกหัวหน่าว ในคนปกติ จะได้เสียงโปร่งตลอด ถ้าเริ่มทึบที่ตรงไหนและทึบลงไปตลอดมักแสดงว่ากระเพาะปัสสาวะ หรือมดลูกโตหรือในบางครั้งอาจเกิดจากถุงน้ำหรือเนื้องอกของรังไข่ (ovarian cyst or tumor) ได้

5. ก้อนอื่นๆ ในท้อง ก็จะเคาะทึบได้เช่นเดียวกัน ถ้ามันอยู่ใกล้หรือติดกับผนังท้อง ไม่ว่าจะในบริเวณด้านหน้า ด้านข้าง หรือด้านหลัง แต่ถ้ามันมีกระเพาะหรือลำไส้ที่มีลมมาขวางอยู่ก็จะทำให้เคาะโปร่งได้

วิธีฟังท้อง
โดยทั่วไป มักจะใช้กัน 2 วิธี คือ
1. วิธีฟังด้วยหู
คือเอาหูลงไปฟังใกล้ๆ กับผนังหน้าท้อง หรือแนบลงไปกับผนังหน้าท้อง มักใช้ในกรณีที่ไม่มีเครื่องฟัง (stethoscope) หรือในกรณีที่ต้องการเสียงกระฉอก (succussion sound)

ในกรณีที่ต้องการฟังเสียงกระฉอกให้เอาหูข้างที่ถนัดเข้าไปใกล้ๆ กับผนังหน้าท้อง แล้วใช้มือทั้ง 2 ข้างจับบริเวณตะโพกของคนไข้เขย่าไปมาเพื่อให้ท้องเขย่าไปด้วย

ถ้ามีน้ำและลมจำนวนมากๆ อยู่ด้วยกันในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ ที่โป่งพองออกมา จะได้ยินเสียงเหมือนน้ำกระฉอกไปมา มักเกิดขึ้นในกรณีที่ส่วนปลายของกระเพาะอาหารอุดตัน (pyloric obstruction) จากการเป็นแผลในกระเพาะอาหารเรื้อรัง หรือในกรณีที่ลำไส้อุดตันจากสาเหตุต่างๆ

2. วิธีฟังด้วยเครื่องฟัง (Stethoscope)
เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วไป ดูสุภาพเรียบร้อย และให้รายละเอียดดีกว่าฟังด้วยหูในส่วนใหญ่
ในคนปกติ เมื่อฟังท้อง จะได้ยินเสียง กร๊อกๆๆๆ (gurgling sound หรือ bowel sounds) เป็นครั้งคราว จากการเคลื่อนไหวของกระเพาะลำไส้ (peristalsis) เสียงนี้จะสูงบ้าง ต่ำบ้าง แหลมบ้าง ห้าวบ้าง ต่างๆกันไปตามช่วงของเวลาที่ท้องหิว ท้องอิ่ม ท้องพัก หรืออื่นๆ จึงต้องหัดฟังบ่อยๆ ให้เคยชินเมื่อได้ยินเสียงท้องที่ผิดปกติ จะได้รู้ได้ทันที



เสียงท้องที่ผิดปกติ เช่น
1. เสียงท้องที่ดังอยู่ตลอดเวลาหรือเกือบตลอดเวลา
จะแสดงว่ากระเพาะลำไส้ทำงานมาก เช่น กระเพาะลำไส้อักเสบ ท้องเดิน(ท้องร่วง) กระเพาะลำไส้เริ่มอุดตัน เป็นต้น
2. เสียงท้องที่เงียบหายหรือนานๆ จึงจะได้ยินเสียงสักครั้ง
จะแสดงว่า กระเพาะลำไส้ทำงานน้อย เช่น หลังผ่าตัดช่องท้อง, ช่องท้องอักเสบ, กระเพาะลำไส้อุดตันระยะหลัง, การขาดเกลือแร่บางชนิด, ภาวะติดเชื้อรุนแรง หรือเชื้อโรคเข้ากระแสเลือด เป็นต้น
3. เสียงท้องที่แหลมชัด
ซึ่งมักเกิดร่วมกับเสียงท้องที่ดังอยู่เกือบตลอดเวลา แต่เสียงที่แหลมชัดมักเกิดแทรกเป็นครั้งคราว และมักร่วมด้วยอาการปวดท้องรุนแรงจนคนไข้บิดตัวไปมา มักแสดงว่าคนไข้มีลำไส้อุดตันในระยะแรก ต่อมาเมื่อเป็นมากขึ้น(ทิ้งไว้นาน) เสียงนี้จะห่างออกและเบาลง จนในที่สุดเงียบหายไปเหมือนกับเสียงที่เงียบหายไปในระยะหลังของภาวะลำไส้อุดตัน

ในการฟังท้อง นอกจากเสียงของกระเพาะลำไส้ดังกล่าวแล้ว ยังอาจได้ยินเสียงอื่น เช่น
1. เสียงฟู่ (bruit หรือ murmur) และเสียงหัวใจเต้นที่ผ่านลงมาตามหลอดเลือดแดงใหญ่กลางท้อง โดยเฉพาะในคนที่ผนังท้องบางและผอม หรือไม่คนสูงอายุโดยเฉพาะเมื่อกดเครื่องฟังแรงเกินไป
เสียงหัวใจเต้น ที่ดังตุบๆๆ ที่ผ่านลงมาตามหลอดเลือดแดงใหญ่ มักไม่ค่อยจะมีความหมายอะไร จะได้ยินในคนสูงอายุ หรือในคนที่หัวใจทำงานแรงมาก เช่น หลังออกกำลังกายใหม่ๆ ภาวะคอพอกเป็นพิษ ลิ้นหัวในเอออร์ติครั่ว เป็นต้น

เสียงฟู่ ที่ได้ยินมักแสดงว่า หลอดเลือดแดงตีบหรือคอด หรือมีรูต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ หรือในบริเวณที่เลือดไหลผ่านมากๆ เช่น เสียงรก(placental souffle), ในผู้หญิงบางคนที่ครรภ์แก่

2. เสียงเด็กดิ้น และเสียงหัวใจเด็กในครรภ์ ซึ่งฟังได้จากหน้าท้องของหญิงที่มีครรภ์ตั้งแต่ 5-6 เดือนขึ้นไป

การตรวจท้องด้วยการดู คลำ เคาะ ฟัง จึงช่วยอย่างมากในการวินิจฉัยภาวะผิดปกติในท้อง ในทรวงอกและในช่องเชิงกราน การฝึกหัดตรวจไว้เป็นประจำ จะทำให้มีความชำนาญเพิ่มขึ้นๆ จนสามารถนำไปใช้เป็นประโยชน์ได้